DENGUE

1. Sheila Alicia Perez Ortiz FJ0478

2. Virus y Huésped
El dengue es una infección viral sistémica trasmitida por mosquitos.
El virus del dengue (DEN) es un virus pequeño ARN monocatenario,
que comprende 4 tipos diferentes de serotipos, (DEN-1 a DEN-4).
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los
humanos mediante picaduras de mosquitos Aedes infectados,
principalmente el Aedes aegypti.
Los virus del dengue pertenecen al género Flavivirus de la familia
Flaviviridae.
La transmisión de la enfermedad se produce cuando un mosquito
no infectado pica a un hombre enfermo, se contamina con el virus y
al picar a un hombre sano le trasmite la enfermedad.

3. Epidemiologia

4. • En la semana epidemiológica (SE) 35 se reportaron 101 casos
probables de dengue, en la últimas cuatro (SE 32 a la SE 35) se
han notificado 335 casos, para un acumulado de 1,309 hasta
esta semana incluyendo 14 defunciones (Letalidad=1.34) que
aún no han sido auditadas por el comité de auditoria clínica.
• La mayor concentración de casos por municipio de residencia
corresponden a Santo Domingo Este (205), Santo Domingo de
Guzmán (153), Santo Domingo Norte (115), Santo Domingo
Oeste (87) y Bani (80), que representa el 49% (640/1309) de los
casos registrados hasta esta semana. Más de la mitad de los
casos corresponden al sexo masculino (758) y 76% al grupo de
edad menor de 19 años (1,001). Adicionalmente, 25 provincias
se encuentran en alerta verde y dos (2) en alerta amarilla.

5. Fisiopatología del dengue
Existen varias teorías para explicar la
fisiopatología del dengue:
 Inmunopotenciación mediada por anticuerpos
 Hipótesis alterna o complementaria
(sistema inmune, hígado, células endoteliales)

6. Fisiopatología del dengue
• Inmunopotenciación mediada por anticuerpos
Esta teoría se refiere a que una infección subsecuente en personas preinmunizadas con un serotipo
heterólogo, podría por medio de los anticuerpos preexistentes, exacerbar, en lugar de mitigar la
enfermedad; a este fenómeno se le denomina inmunopotenciación mediada por anticuerpos.
Cuando una persona presenta la infección por primera vez se producen anticuerpos neutralizantes
contra esa infección, también se producen anticuerpos no neutralizantes que reaccionan contra
serotipos heterólogos y esto provoca que otra infección por un serotipo diferente aumente la entrada
del virus mediante receptores Fc-γ en los monocitos y macrófagos, por lo que se infestan mayor
cantidad de células y aumenta la replicación del virus en las células con liberación de mediadores que
incrementan la permeabilidad vascular.

7. Fisiopatología del dengue
• Hipótesis alterna o complementaria
Plantea que la entrada viral a la célula blanco por medio de los receptores Fc-γ inhibe la respuesta
inmune antiviral mediante la producción de IL-6 e IL-10, y la inhibición transcripcional de la
producción de IL-12, TNF-α e IFN-γ, y como consecuencia, se crea un ambiente ideal que fomenta
la replicación viral.
Sistema inmune: la infección por DENV ocurre por la picadura de un mosquito a través de la
epidermis y dermis se infectan las células inmaduras de Langerhans (células dendríticas) y los
queratinocitos.
Hígado: durante la infección por dengue se ha detectado en el hígado necrosis, esteatosis y cuerpos
de Councilman (probablemente células apoptóticas).

8. Fisiopatología del dengue
Células endoteliales: el tropismo del dengue en las células endoteliales
(CE) es controversial, las CE no tienen receptores Fc-γ, por lo que no
hay complejos inmunes y la presencia del virus en estas células solo se
podría explicar por pinocitosis.
• Hipótesis alterna o
complementaria

9. F I S I O P A T O L O G I A
D E L
D E N G U E

10. F I S I O P A T O L O G I A
D E L
D E N G U E

12. Manifestaciones Clínicas
FASES DE LA ENFERMEDAD
Después de un período de incubación de 4-10 días, la enfermedad
comienza con manifestaciones clínicas que presentan un curso
dinámico. La evolución natural de las manifestaciones clínicas del
dengue se presenta en tres fases:
Fase Febril Fase Critica
Fase de
Recuperación

13. Fase Febril
• La fiebre generalmente dura de 2 a 7 días y puede tener dos fases.
• Otros signos y síntomas podrían incluir dolor fuerte de cabeza; dolor
retroorbitario en los ojos; dolor muscular, en las articulaciones y en los huesos;
erupción macular o maculopapular; y manifestaciones hemorrágicas menores
como petequia, equimosis (hematoma), púrpura, epistaxis, sangrado en las
encías, hematuria, o un resultado positivo de la prueba del torniquete.
• Algunos pacientes tienen eritema orofaríngeo y facial enrojecido en las primeras
24 a 48 horas después del inicio de la enfermedad.

14. Prueba del Torniquete (Rumpel-Leede)

15. Fase Critica
• Esta es la etapa de mayor importancia y peligro, porque es donde
ocurren los principales eventos que ocasionan el agravamiento del
dengue y la mortalidad. Se inicia entre el tercer y el quinto día luego
de haber comenzado la fiebre y tiene una duración generalmente de
24 a 48 horas, siendo importante destacar que frecuentemente se
inicia con la desaparición del cuadro febril.
• La mayoría de los pacientes mejora en términos médicos durante
esta fase; sin embargo, los que tienen una extravasación grave
del plasma, en unas horas presentan dengue grave como
consecuencia de un aumento marcado en la permeabilidad
vascular.
• Al comienzo, los mecanismos fisiológicos compensatorios
mantienen una circulación adecuada, lo que reduce la presión
diferencial al mismo tiempo que aumenta la presión arterial
diastólica.
• Los pacientes con extravasación grave del plasma podrían tener
derrames pleurales, ascitis, hipoproteinemia, o
hemoconcentración.

16. Fase de Recuperación
• Se presenta 48-72 horas después del inicio de la fase crítica.
Se caracteriza por la reabsorción gradual del líquido
extravasado del espacio extravascular al intravascular. Hay
mejoría del estado general, recuperación del apetito y del
estado de ánimo, disminución paulatina del edema,
estabilización hemodinámica sin la administración de
líquidos, aumento de la diuresis, mejoría de la función
respiratoria, ascenso en el número de plaquetas y de
leucocitos y desaparición del sangrado.
• Un segundo rash de características maculopapular y
pruriginosas suele aparecer en esta faseEl sarpullido de la
fase de recuperación podría descamarse.

17. Clasificación de riesgo y Manejo del paciente
Dengue sin signos de alarma
Dengue con signos de alarma
Dengue grave
Yaneica Tibrey Tiburcio FH8977

18. ¿Porqué ya no se le llama dengue clásico y
hemorrágico?
Pregunta Curiosa

20. ¿Cuándo Sospechar de Dengue?
Fiebre o antecedentes de fiebre de inicio brusco con duración máxima de
7 días y por lo menos, dos de los siguientes signos o síntomas:
Cefalea, dolor retroocular, eritema y/o exantema, postración, diarrea,
nauseas y vómitos, mialgias y/o artralgia.

21. Signos de alarma
• Dolor Abdominal intenso y continuo
• Vómitos persistentes(3 en una hora-5 en 6 horas).
• Acumulación clínica de líquidos (derrame pleural, ascitis, edema palpebral).
• Sangrado de mucosas
• Somnolencia o irritabilidad
• Hepatomegalia mayor de 2cm
• Disminución de la diuresis
• Hipotermia
• Hipotensión postural
• Laboratorio: Aumento del hematocrito junto con una rápida disminución del numero de
plaquetas.
¿Tiene signos de alarma y/o choque?

22. Signos de Choque
• Taquicardia.
• Hipotensión arterial.
• PAM por debajo de la mínima.
• Presión arterial diferencial: menor o igual a 20mmhg.
• Pulso rápido y débil.
• Llenado capilar mayor de 3 segundos.
• Extremidades frías.
• Dificultad respiratoria.
• Sangrado masivo.

23. Dengue sin signos de alarma
Grupo A
• Sin signos de alarma.
• Tolera la vía oral.
• Diuresis normal.
Manejo
En casa con control ambulatorio
Exámenes complementarios
-Hemograma completo cada 24 horas
hasta 48 horas después de la caída de
la fiebre.
-Examen de orina.

24. Tratamiento
1. Hidratación oral(confirmar diuresis).
2. Reposo
3. Alimentación según tolerancia.
4. Sintomático
-Acetaminofén vía oral.
Adultos: 500 a 1000mg c/6 horas
Ninos:10 a 15mg/kg/dosis.
-no usar aspirina o aines.
-No antibióticos
No corticoides
No utilizar vías intramuscular.
No antieméticos, no dipirona.
5. Evaluar diariamente hasta 72 horas después de la caída de la fiebre.

25. Importante
• Educar a los familiares sobre los signos de alarma.
• Infórmele de regresar de inmediato tras la aparición de al menos un signo de
alarma.
• Reiterar la importancia del reposo y del consumo de líquidos.
• Recordar el uso de mosquitero durante el periodo de viremia.

26. Dengue con signos de alarma
Grupo B
Manejo
Ingreso en Unidad de Dengue.
Exámenes complementarias
-Hemogramas completo diario.
-Examen de orina.
Tratamiento
1. Hidratación oral como en Grupo A.
2. Evaluar comorbilidad por especialistas.
3. Hidratación endovenosa(mantenimiento)
Lactato de Ringer: 2-3 ml/kg por hora.
Control de temperaura,balance hidrico,diuresis (debe estar
entre 1-2ml/kg/hora) y signos vitales c/4 horas.
• Comorbilidad.
• <de 1 ano y > de 60 anos.
• No tolera la vía oral.
• Riesgo Social.
• Embarazadas

27. Re-evaluacion
• Clinica,signos vitales y signos de alarma.
• Niños con taquicardia o PAM baja para edad y sexo.
• Adultos con taquicardia mas PAM baja.
NO SI
Manejo como Grupo A
Egreso 48 horas después de la
caída de la fiebre
Seguir manejo del grupo C

28. Dengue con signo de alarma
Grupo C
Presencia de uno o mas signos de alarma.
Exámenes Complementarios
-Hemograma completo, examen de orina, grupo
sanguíneo y otros según indicación medica
considerando comorbilidades.
Manejo
Ingreso en la unidad de Dengue.
Tratamiento: Adultos y Niños
• Lactato de Ringer: Iniciar con 5-7ml/kg/h, durante 1-2
horas, luego 2-3 ml/kg/h, de acuerdo a respuesta
clínica y estado de hidratación.

29. Re- Evaluación
• Mejoría clínica y de laboratorio.
• PAM entre media y mínima
• Signos vitales estables.
• Diuresis normal.
SI NO
• Aumenta a 5-10ml/kg por hora, por 1 o 2
horas.
• Evaluar el estado clínico, si la respuesta es
inadecuada pasar al Grupo D.
Hidratación Endovenosa
• Continúe con 2-3 ml/kg/h por oras 2 a 4 horas.
• Evaluar signos vitales e hidratación cada hora.
• Control de temperatura, balance hídrico, diuresis
c/media hora.

30. Dengue Grave
Grupo D
Manejo
Por equipos medico, de
preferencia en UCI.
Exámenes complementarios
- Hemograma completo, examen de orina,
grupo sanguíneo y otros considerando
comorbilidades y afectación de órganos.
Tratamiento: Adultos y niños
• Oxigenoterapia.
• Lactado de ringer
Iniciar con 5-10mg/kg/h, por una hora.
Si hay mejoría, reducir gradualmente según estado
hemodinámico:
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas
Si presenta Choque o hipotensión iniciar:
Lactato de ringer 20ml/kg a chorro por 15
minutos.
Si el paciente mejora, 10ml/kg/h en 1 h, luego
5-7 ml/kg/h por 1-2 horas
3-5 ml/kg/h por 2 -4 horas
2-3 ml/kg/h por 2-4 horas.

31. Hematocrito en aumento Hematocrito en caída
Investigar hemorragias
(Gastrointestinales)
9
SI
NO
Si hay sobre-hidratacion, ICC,PAM por encima de la
máxima reducir los líquidos.
Evaluar por cardiología
Transfundir paquete
globular a 10mg/kg
• Lactato de ringer:
10-20ml/kg/h 30 min-1h
• Re-evaluar:
Si PAM debajo de la mínima o PD < o igual 20mmHg,10-20ml/kg/h
30 min-1h
Si hay mejoría clínica, PAM entre media y minia reducir a 7-
10ml/kg/h por 1-2 horas.
Si hay buena respuesta clínica tratar como Grupo C, si no hay buena respuesta clínica, volver a Re-
evaluar.

32. Presión Arterial Media(PAM)y Presión Diferencial.
• La presión Arterial Media (PAM) se calcula:
PAM=PS-PD/3+PD.En niños según tabla para edad y sexo.
• La presión diferencial o presión del pulso (PP)=PS-PD, si PP< o igual al 20mmHg, el
paciente esta de choque.

33. Grupos de Riesgo, comorbilidad y riesgo social.
• Embarazadas, menores de 1 ano y adultos mayores de 60 anos.
• Comorbilidad: HTA,DM,EPOC,EHC,ERC,pacientes que reciben
anticuagulantes,obesidad,enfermedad,acido-peptica y enfermedades
auto-inmunes.
• Riesgo social: Vive solo o vive lejos, pobreza extrema, idioma diferente y
en niños padres no confiables según juicio medico

34. Criterios para dar de alta
1. Estabilización hemodinámica durante 48 horas.
2. Ausencia de fiebre por 48 horas sin uso de antipirético.
3. Mejora del estado clínico (buen estado general, apetito, diuresis adecuada, sin
dificultad respiratoria).
4. Laboratorio: hematocrito estable en las ultimas 24 horas, plaquetas en ascenso y
encima de 50,000/mm3.

35. Diagnostico
Paso 1 Evaluación General
Historia Clínica
Anamnesis Signos y síntomas Examen Físico

36. Paso 2
Evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad
Análisis de laboratorio
Exámenes complementarios
Imágenes
Aislamiento Viral
Diagnostico Molecular
PCR-RT
Detección de antígenos

37. Serología
Método de ELISA IgM
Se hace positiva después del 5to día de la
enfermedad.
Método ELISA IgG:
Se hace positiva después de 9no día de
la infección primaria
IgG positiva con IgM positiva es índice de
infección secundaria. IgG negativa con IgM positiva es índice
de infección primaria.

38. Leucopenia
Aumento del
hematocrito
Trombocitopenia o plaqueotopenia
Elevación de las enzimas
hepáticas
Prolongación de los tiempos
de trombina y parcial de
tromboplastina
Hipoproteinemia

39. Infecciones virales:
• Infecciones virales
• Bacterianas y parasitarias como son:
-malaria
-Influenza
-Enfermedades Mneingococicas
-Sarampion
-Rubeola
-Fiebre tifoidea
-Leptopirosis
-Hepatitis
Diagnostico Diferencial

40. Paso 3 Manejo del paciente
Grupo A,B,C Y D

41. Su respectivo jugo de