1. Cuestionario para llenar formato DS-160 www.visas.mx
DATOS REQUERIDOS PARA PERSONA QUE DESEA
TRAMITAR UNA VISA PARA ESTADOS UNIDOS
POR FAVOR COMPLETE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. POR FAVOR NO DEJE
RESPUESTAS EN BLANCO SIN CONTESTAR. SI NO APLICA, SIMPLEMENTE
CONTESTE “NO APLICA”.
1.- NOMBRE COMPLETO TAL COMO APARECE EN EL PASAPORTE VIGENTE:
RODRIGUEZ HERNANDEZ ESCARLET ESTEFANI
2.- ESTADO CIVIL: SOLTERA
3.- DOMICILIO COMPLETO ACTUAL (CALLE 27 SUR No. 102-3 FRACTO.
ZEREZOTLA, SAN PEDRO CHOLULA C.P. 72760
4.- TELÉFONO DE CASA: (01 222) 888-52-26
5.- TELÉFONO TRABAJO: 01 222) 2- 47-81-20
6.- TELÉFONO CELULAR: 044 22 23 44 80 69
7.- CORREO ELECTRÓNICO: acira2000@hotmail.com o avictor2000@hotmail.com
8.- FECHAS EN LA QUE PLANEA VIAJAR A ESTADOS UNIDOS (TENTATIVA.
AUNQUE NO SEA EXACTA):
R= 8 DE JULIO DEL 2012
DURACIÓN APROXIMADA DE SU VIAJE: 15 DIAS PAQUETE QUINCEAÑERA
9.- DATOS DE QUIEN PAGARÁ POR EL VIAJE: PADRES
NOMBRE: CIRA HERNANDEZ ROMANO Y JOSE VICTOR RODRIGUEZ
HERNANDEZ
PERENTEZCO/RELACIÓN: PADRES
DOMICILIO: CALLE 27 SUR No. 102-3 FRACTO. ZEREZOTLA, SAN PEDRO
CHOLULA
TELÉFONO: ( O1 222) 888-52-26 / 044 2223448069 / 0442223988617
10.- DOMICILIO DE DONDE VA A LLEGAR EN ESTADOS UNIDOS (SOLAMENTE
SI ES QUE VAN A DOMICILIO DE ALGÚN CONOCIDO). EN CASO DE HOTEL,
MENCIONAR ÚNICAMENTE CIUDAD Y ESTADO:
R= VIAJE QUINCEAÑERA ORLANDO Y EL CARIBE
11.- NOMBRE DEL CONTACTO EN ESTADOS UNIDOS Y RELACIÓN O
PARENTEZCO (SI ES QUE VISITA A ALGUIÉN. DE NO SER ASÍ, OMITIR):
R= “NO APLICA”.
12.- NOMBRE COMPLETO DE LAS PERSONAS CON LAS QUE VIAJA Y EL
PARENTEZCO:
1.- “NO APLICA”.
2.-
3.-
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SI VIAJA COMO PARTE DE ALGÚN GRUPO SÓLO, PROPORCIONE EL NOMBRE
DEL GRUPO: PAQUETE QUINCEAÑERAS ORLANDO Y EL CARIBE
13.- MENCIONE LAS FECHAS DE LOS ÚLTIMOS 5 VIAJES QUE HA REALIZADO
A ESTADOS UNIDOS:
1.- FECHA: “NO APLICA”. DURACIÓN: “NO APLICA”.
2.- FECHA: “NO APLICA”. DURACIÓN: “NO APLICA”.
3.- FECHA: “NO APLICA”. DURACIÓN: “NO APLICA”.
4.- FECHA: “NO APLICA”. DURACIÓN: “NO APLICA”.
5.- FECHA: “NO APLICA”. DURACIÓN: “NO APLICA”.
(FECHAS APROXIMADAS DE INGRESO Y DURACIÓN APROXIMADAS. NO IMPORTA
SI NO SON EXACTAS. UN ESFUERZO DE BUENA FÉ ES SUFICIENTE. SI NO LAS
RECUERDA, POR LO MENOS SEÑALE LA ÚLTIMA)
14.- ¿ALGUNA VEZ HA TENIDO VISA PARA ESTADOS UNIDOS?
R= “NO APLICA”.
FECHA EXPIDIÓ: “NO APLICA”. FECHA VENCIÓ: “NO APLICA”.
15.-¿ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO UNA VISA PARA ESTADOS UNIDOS?
R= “NO APLICA”.
AÑO: “NO APLICA”.
16- ¿ALGUNA VEZ LE HAN ROBADO O HA EXTRAVIADO UNA VISA O
PASAPORTE?
R= “NO APLICA”.
FECHA Y EXPLICACIÓN: “NO APLICA”.
17.-¿ALGUNA VEZ LE HAN NEGADO LA ENTRADA A ESTADOS UNIDOS?
R= “NO APLICA”.
FECHA Y EXPLICACIÓN: “NO APLICA”.
18.-NOMBRE COMPLETO DE LOS PADRES DEL SOLICITANTE DE VISA Y
FECHAS DE NACIMIENTO DE CADA UNO (SI ES QUE LAS RECUERDA):
PADRE: JOSE VICTOR RODRIGUEZ HERNANDEZ., NACIO 6/ 03/ 1962
MADRE: CIRA HERNANDEZ ROMANO., NACIO 6/ 08/ 1963
19.- ¿TIENE FAMILIA DIRECTA EN USA? (PADRES, HERMANOS, HIJOS,
CÓNYUGE). SI LA RESPUESTA ES SÍ, FAVOR DE ESPECIFICAR:
NOMBRE: “NO APLICA”.
PARENTEZCO: “NO APLICA”.
ESTADO MIGRATORIO: “NO APLICA”.
(CIUDADANO, RESIDENTE, INDOCUMENTADO, VISA, ETC.)
“NO APLICA”.
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20.- NOMBRE COMPLETO DE SU ESPOSA(O), LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
(AÚN CUANDO ESTÉ DIVORCIADO O VIUDO):
NOMBRE: “NO APLICA”.
LUGAR DE NACIMIENTO: “NO APLICA”.
FECHA DE NACIMIENTO: “NO APLICA”.
¿VIVE EN EL MISMO DOMICILIO QUE USTED? SI NO, MENCIONE DOMICILIO:
“NO APLICA”.
FECHA Y LUGAR DE DIVORCIO: “NO APLICA”.
21.- EMPLEO/ESCUELA ACTUAL DEL SOLICITANTE: SOLICITAN LOS PADRES
VISA PARA VIAJE QUINCEAÑERA
1.- NOMBRE DE LA EMPRESA /ESCUELA: MADRE., MAESTRA EN
SECRETARIA DE EDUCACION PUBLICA EDO. DE PUEBLA., Y EL PADRE
DOCTOR INVESTIGADOS COLEGIO DE POSTGRADUADOS CAMPUS PUEBLA
EN TEXCOCO EDO. DE MEXICO.
2.- DOMICILIO COMPLETO (incluyendo ciudad y código postal): PUESTO DE
MAESTRA EN AV. JESUS REYES HEROLES A/N COL.NUEVA AURORA PUEBLA
C.P. 72000 Y PUESTO DE DOCTORADO EN FORJADORES DE LA REPUBLICA
K114., ANTIGUA CARRERTERA MEXICO PUEBLA C.P. 72760
3.- PUESTO QUE OCUPA: MADRE., MTRA., DE PRIMARIA EN SEP., PADRE
DOCTOR INVESTIGADOS COLEGIO DE POSTGRADUADOS CAMPUS TEXCOCO
EDO. DE MEXICO
4.- ACTIVIDADES PRINCIPALES DESEMPEÑADAS: MADRE, MAESTRA DE
EDUCACIONPRIMARIA Y EL PADRE DOCTOR INVESTIGADOR COLEGIO DE
POSTGRADUADOS CAMPUS., PUEBLA EN TEXCOCO EDO. DE MEXICO.
5.- INGRESO MENSUAL PROMEDIO:MADRE $10,000.00,PADRE $15,000.00
22.- ¿A QUÉ PAÍSES HA VIAJADO EN LOS ULTIMOS 5 AÑOS? (ENLISTE
ÚNICAMENTE EL NOMBRE DE CADA PAÍS)
R= CORDOBA ESPAÑA
23.- ¿HABLA ALGÚN OTRO IDIOMA? (ENLISTE LOS IDIOMAS QUE HABLA)
R= “NO APLICA”.
24.- NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS CURSADO:
1.- NOMBRE DE LA ESCUELA: MADRE., UNIVERSIDAD DE CORDOBA
Y PADRE., UNIVERSIDA DE CORDOBA
2.- CIUDAD Y ESTADO: CORDOBA ESPAÑA
3.- FECHA DE INGRESO/EGRESO: 2002-2006
4.- TIPO DE ESTUDIOS: MADRE., ESTUDIOS DE MAESTRIA Y PADRE.,
ESTUDIOS DE DOCTORADO
25.- ¿ALGUNA VEZ HA SIDO ARRESTADO EN MÉXICO, ESTADOS UNIDOS O
CUALQUIER PARTE DEL MUNDO? (EXPLIQUE)
R= “NO APLICA”.
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26.- ¿ALGUNA VEZ LE HAN CANCELADO UNA VISA O LO HAN DEPORTADO?
“NO APLICA”.
¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD ALTAMENTE CONTAGIOSA QUE NECESITE
DECLARAR (VIH, TUBERCULOSIS, ETC,)?
“NO APLICA”.
¿TIENE ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ARMAS O EXPLOSIVOS?
“NO APLICA”.
¿TIENE VÍNCULOS CON ORGANIZACIONES TERRORISTAS, TOTALITARIAS,
CRIMINALES O QUE TENGAN LA INTENCIÓN DE DERROCAR AL GOBIERNO
DE ESTADOS UNIDOS?
(EXPLIQUE)
R= “NO APLICA”.
POR FAVOR NO DEJE RESPUESTAS EN BLANCO SIN CONTESTAR. SI NO
APLICA, SIMPLEMENTE CONTESTE “NO APLICA”.
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