PPT. tumores hepáticos malignos mas frecuentes.

1. CARCINOMA
HEPATOCELULAR.
Rosales Rivera Samantha
Selene.
Dr. J. Arturo Martínez Álvarez.

2. EPIDEMIOLOGÍA.
Mayor frecuencia. 80-90%
Lento crecimiento.
Supervivencia de 2-4 meses a partir del dx.
África subsahariana y Asia (China) >80%.

3. EPIDEMIOLOGÍA.
Norte y Sudamérica, Australia y el norte de Europa.
H:M 4:1.
50 años.

5. BIOLOGÍA CELULAR Y
GENÉTICA DEL CÁNCER.

6. Alteraciones
genéticas en CHC.
Pérdida/ganancia
de función.
Alteraciones
genómicas
funcionales
Metilacion de
genes relevantes.
Vías de
señalización.
Señalización de
diferenciación.
Señ.
Dependientes de
R- tirosina cinasa.

7. ALTERACIONES GENÓMICAS
FUNCIONALES EN EL CHCAnálisis selectivo de ARNm por PCR cuantitativa en tiempo real.
Desregulación en la activación de los receptores de crecimiento, las
vías de señalización y el ciclo celular.
Silenciamiento de la expresión de genes clave en la regulación de la
proliferación, diferenciación y apoptosis es un fenómeno habitual en
el cáncer.
Hipermetilación sobre un fondo hipometilado.
Hipermetilación → afecta islas CpG en regiones promotoras e intrones,
particularmente en genes supresores como p16, IGFR-II/MP6, BRCA1 y
E-cadherina. → Tx agentes desmetilantes.

8. ALTERACIONES GENÉTICAS EN EL
CHC.
Diversos factores etiológicos provocan continuos ciclos de daño y
reparación de los hepatocitos → Enfermedad crónica del hígado.
Alteraciones estructurales en áreas del genoma que incluyen
algunos genes:
p53 y β-catenina
c-myc (8q), Ciclina A2 (4q), Ciclina D1 (11q), Rb1
(13q), AXIN1 (16p), p53 (17p), IGFR-II/M6PR (6q),
p16 (9p), E-Cadherina (16q), SOCS (16p) y
PTEN (10q)4-9.

9. Ciclina A2 (4q),
AXIN1 (16p),
p53 (17p),
IGFR-II/M6PR (6q),
E-Cadherina (16q),
y
PTEN (10q)

10. VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN EL CHC.
Regulación de la proliferación,
interacción entre células, organogénesis y
autorrenovación de células troncales
pluripotenciales.
Esta vía constituye dianas ideales para la
terapia contra el cáncer.
19 ligandos Wnt y 11 R TM. FZD.
Vías de señalización de
diferenciación; Wnt-B-catenina
B-catenina, se asocia con la
unión de E-cadherina al
citoesqueleto de actina.
Ligandos estimulan al R-
Frizzled
Disociación de B-catenina y E-
cadherina.

11. VÍAS DE SEÑALIZACIÓN EN EL CHC.
Vías de señalización de
diferenciación; Wnt-B-catenina
Proteínas supresoras AXIN1/2,
APC y GSK- 3B: promueven
que la B-catenina sea
fosforilada, ubiquitinilada y
degradada.
Mutaciones de AXIN1/2 y APC, o
sobreexpresión de r-FZD-7: ↑
biodisponibilidad de B-catenina
↑ B-catenina= translocación al
núcleo – coactivación de
factores de transcripción
TCF/LEF
Desregulación de genes de proliferación (c-myc), antiapoptosis
(survivina), angiogénesis (VEGF), metástasis (MMP) y ciclo celular
(cliclina D)

13. VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
DEPENDIENTES DE R-TIROSINA
CINASA. IGF.
2 ligandos IGF-I e IGF-II
2 receptores: IGFR-I e IGFR-
II/MP6
6 Proteínas de unión: IGFBP1-
6
a. IGFR-I
Ligan
do
Transautofosforilación
de residuos de aá
tirosina de subunidad
B.
Fosforilación del
sustrato de receptor
de la insulina IRS-1 e
IRS-2 y de SHC

14. VÍAS DE SEÑALIZACIÓN
DEPENDIENTES DE R-TIROSINA
CINASA. IGF.
2 ligandos IGF-I e IGF-II
2 receptores: IGFR-I e IGFR-
II/MP6
6 Proteínas de unión: IGFBP1-
6
Fosforilación del
sustrato de receptor
de la insulina IRS-1 e
IRS-2 y de SHC
Activación de vías de
señalización MAPK, y
PI3K/Akt.
Activación de la vía
transcripcional de
diferentes genes diana:
p27, c-myc, fos, ciclina D
y VEGF.
CHC ↑ expresión de IGF-II.
IGFR-II: no tiene actividad tirosina cinasa. Su
función consiste en unir y degradar IGF-II; por lo
que se le considera un gen supresor de tumores.

15. FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE A/ FACTOR DE
CRECIMIENTO EPIDÉRMICO.Son 4 los EGFR: ErbB1-ErbB4.
Interaccionan con ligando y
producen actividad tirosina cinasa y
el inicio de una cascada de
transducción de señales
intracelulares.
EGFR participan en la regulación
de procesos como proliferación y
supervivencia celular.
Sobreexpresión de EGFR y ErbB2 se
correlaciona con un fenotipo tumoral
mas agresivo, altos valores de
proliferación, metástasis
intrahepáticas y desdiferenciación
tumoral.
Erlotinib: antagonista de
EGFR.
• Disminución en la proliferación
• Aumento de la apoptosis.

16. TGF-α y EGF, ligandos de los ErbB, actúan como
potentes mitógenos.
TGF-α:
actúa en estadios iniciales de la oncogénesis; su expresión se
relaciona con la proliferación y diferenciación celular.
Promueve la angiogénesis, supervivencia y proliferación de
células tumorales a través de la estimulación del Factor de
Crecimiento del Endotelio Vascular (VEGF).
FACTOR DE CRECIMIENTO
TRANSFORMANTE A/ FACTOR DE
CRECIMIENTO EPIDÉRMICO.

17. FACTORES DE
RIESGO.Infección crónica por VHB
(>80%)
• Mayor agresividad.
• Oncoproteína HBx.
• Integración del VHB en los cromosomas humanos.
Infección crónica por VHC. • Involucra la presencia de cirrosis.
• Proteínas NS3, NS4B, NS5A, asociadas con
fenómenos oncogénicos.
Microcistinas. Heptapéptidos microcíclicos, son hepatotóxicos que
se han asociado a aguas contaminadas en China.
EGHNA. Los factores de riesgo para desarrollar CHC son:
Edad, fibrosis estadio III y IV, DM, obesidad y
deposito de hierro en la biopsia hepática.
Exposición a aflotoxinas. Generación de estrés oxidativo – peroxidación de los
ác. Grasos no saturados.
Inducción de alteraciones en la síntesis de proteínas,
función celular y daña el ADN.
Hierro libre ↓ vigilancia de supresores tumorales.

18. FACTORES DE RIESGO.
Deficiencia de α1-antitripsina Relación con la activación del Factor
Nuclear k-β y defectos en la capacidad
autofágica celular.
Cirrosis hepática (variedad macronodula
60-90%)
Enfermedades tiroideas: Px con
hipotiroidismo que pueden experimentar
aumento de peso y resistencia a la
insulina.
Alcoholismo crónico. Factores dietéticos. Antioxidantes como
selenio y ácido retinoico muestran un
efecto protector.
Tabaquismo. Enf. Por almacenamiento de glucógeno:
mutaciones en β-catenina
DM.
Carcinógenos ambientales: tetracloruro
de carbono, nitrosaminas, mono y
polímeros de vinilo, pesticidas
organofosforados.
Equistomatosis u otras enfermedades
parasitarias.

19. SINTOMATOLOGÍA. 60%
Síntomas respiratorios agudos.
Hemoperitoneo- dolor abdominal
agudo.
Hepatomegalia. 88%.
Dolor abdominal de tipo
pungitivo en cuadrante
superior derecho.
Perdida de peso.
Sensación de masa abdominal
superior.
Anorexia.
Fatiga
Metástasis.
Nauseas, vomito y
constipación.
Ascitis.
Esplenomegalia.
HTP, cirrosis, atrofia muscular,
fiebre.

20. SINTOMATOLOGÍA.
Hipoglucemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Hipercolesterolemia.
Feminización.
Osteoartropatía.
Caquexia maligna o insuficiencia
hepática asociada a hematemesis.

21. DIAGNÓSTICO.
Estudios bioquímicos de rutina: bilirrubina T y D, aminotransferasas,
deshidrogenasa láctica, GGT, proteínas totales, albumina sérica,
biometría hemática, tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina y tiempo de coagulación. Panel de hepatitis B y C.
AFP: método diagnostico, de vigilancia y de exploración. No es
suficientemente sensible ni especifico.
TC y RM: Realización de estudio de 3 fases: Simple, arterial, venosa.
Arterial: se realza la lesión mas que en su periferia. Venosa/washout:
el CHC se realza menos que el tejido hepático circundante.
Histopatología: confirma el Dx de CHC.

26. CLASIFICACIÓN DEL
HEPATOCARCINOMA.
Eggel; divide el hepatocarcinoma
macroscópicamente en 3 tipos:
1. Nodulares: nódulos tumorales bien
circunscritos.
2. Masivos: son circunscritos; consisten
en grandes masas tumorales que
ocupan casi toda la totalidad de un
lóbulo hepático.
3. Difusos: son raros; se caracterizan
por innumerables lesiones nodulares
en todo el hígado.
Liver Cancer Study Group of Japan,
propuso una modificación a la
clasificación de Eggel, dividiendo
la categoría nodular en tres
grupos:
Nodular simple.
Nodular simple con crecimiento
tumoral perinodular.
Multinodular confluente.

27. HISTOPATOLOGÍA.

28. HISTOPATOLOGÍA.
Organización Mundial de la Salud. Edmonson y Steiner.
1. Trabecular (sinusoidal) G1: bien diferenciado.
2. Seudoglandular. G2: moderadamente diferenciado.
3. Compacto. G3: escasamente diferenciado.
4. Escirroso. G4: indiferenciado.
5. Fibrolamelar.

29. ESTADIAJE.

30. ESTADIAJE.

32. DEFINICIÓN DE BARCELONA CLINIC
LIVER CANCER. ESTADIAJE DE
CHC.

33. TRATAMIENTO.
Multidisciplinario.
Terapias con altas tasas de respuesta completa y con
potencial curativo: resección Qx, trasplante hepático y
terapia ablativa local.
Tx no curativos: quimioembolización arterial, terapia
sistémica con Sorafenib, embolización arterial.

35. RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Tx. De elección para Px no cirróticos. 41-74%
sobrevida de 5 años.
Resección del tumor, dependiente de su tamaño,
localización y pérdida de la función hepática.
Candidatos: Px con tumor solitario, sin evidencia
radiológica de invasión vascular y con un buen
mantenimiento de la función hepática.
Clasificación de Child-Pugh. A: candidatos
adecuados para hepatectomía. Mortalidad 10%. B: 30%.
C: 84%.

36. RESECCIÓN QUIRÚRGICA.
Usar US intraoperatorio: confirmar la extensión y
evaluar la anatomía vascular. Identifica nuevas
lesiones en 15-30% de los Px.
Abordaje quirúrgico.
Intraabdominal, toracoabdominal y transdifragmático.
Control hemostático.
Evitar transfusión sanguínea, la ruptura del tumor, y
preservar la función del hígado remanente.

37. RESECCIÓN QX. TERMINOLOGÍA DE
BRISBANE.

38. RESECCIÓN QX. TERMINOLOGÍA DE
BRISBANE.

39. RESECCIÓN QX. TERMINOLOGÍA DE
BRISBANE.

40. RESECCIÓN QX. TERMINOLOGÍA DE
BRISBANE.

41. TRASPLANTE HEPÁTICO;
CRITERIOS.
Criterios de Milán
Universidad de Sn Francisco en
California.
 Lesión única <5 cm.
 Hasta tres lesiones <3
cm.
 Ausencia de
manifestación
extrahepática.
 No invasión vascular.
 Lesión única =< 6.5 cm
 Lesiones múltiples <3
cm
 Diámetro del tumor
mas grande, menor o
igual a 4.5 cm
 Diámetro total del
tumor <8 cm.

42. TRASPLANTE HEPÁTICO;
CONTRAINDICACIONES.
Absolutas. Alto riesgo.
 Inhabilidad física,
psicológica y social
para tolerar el
procedimiento.
 Sepsis activa.
 Malignidad
metastásica.
 Colangiocarcinoma.
 SIDA.
 Enfermedad
cardiopulmonar
avanzada.
 <2 años y >60 años de edad.
 Cirugía hepatobiliar compleja
previa.
 Retrasplante.
 Obesidad.
 Creatinina sérica >2mg/dl
 Infección por citomegalovirus.
 Enfermedad hepática
avanzada.

43. TRASPLANTE HEPÁTICO;
COMPLICACIONES.Ausencia de la funcionalidad del injerto; primer y
segundo día.
Presencia de infecciones; tercero y decimocuarto día.
Rechazo del injerto; quinto y décimo día.
Realización de biopsia antes del trasplante, al quinto
día, a las tres semanas y al año de la operación.

44. TERAPIAS DE ABLACIÓN LOCAL.
Son la mejor opción de Tx en Px con CHC en estadios tempranos que
no son candidatos a resección o trasplante.
Alcohol:
• Lesiones <2 cm.
• Necrosis por
deshidratación.
• Coagulación
intracelular.
• <2cm – 90-100%
• 2-3 cm – 80-90%
• 3-5 cm – 50%.
• Sobrevida de 63-
83% a 1 a 2 años y
50% a 5 años.
Ácido acético:
• Necrosis por
deshidratación.
• Infiltra los septos
y la cápsula del
tumor.
• 92-100%
sobrevida 1 a 2
años.
Hidroxido de
sodio:
• Necrosis por
deshidratación.
• Menos toxicidad.

45. ABLACIÓN TÉRMICA.
Radiofrecuencia. • Calor. Aplicación intraoperatoria o
laparoscópica. <2cm – 90-100%, 2-3 cm – 80-
90%, 3-5 cm – 50%..
Crioablación. • Destrucción local tumoral por congelación
rápida- lisis y necrosis vascular. Lisis adecuada
en lesiones de 6cm; mejores resultados cuando
es complementario a resección Qx.
Láser. • No generan la suficiente necrosis en tumores
voluminosos.
Microondas. • Percutánea o intraoperatoria. Necrosis de
alrededor de 2.5 cm. Se utiliza en tumores de
5-7 cm.
US de alta intensidad. • Energía transmitida de manera percutánea sin

46. TX NO CURATIVO.
Terapia molecular:
Radioinmunoterapia con microesferas de itrio 90. Tienen baja
toxicidad y son bien tolerados.
Terapia celular.
Células modificadas para alcanzar los tumores.
Terapia genética.
Alteración o inserción de material genético para reemplazar o
reparar un defecto en presencia de una enfermedad. Adenovirus
atenuado.
Terapia sistémica.
Doxorrubicina. Respuesta Px con bilirrubina normal 46%, elevada
10%.
Sorafenib: inhibidor multicinasa. Tx de primera línea en Px que no
han obtenido beneficios con otros Tx. Sobrevida de 11 meses

47. QUIMIOEMBOLIZACIÓN
INTRAARTERIAL.Tx de elección en Px con CHC irresecable.
Cisplatino con ipiodol.
Gran capacidad para entregar altas dosis
de quimioterapia.
↓ flujo sanguíneo al tumor.
Falta de flujo portal (trombosis portal. →
necrosis del tejido hepático viable y riesgo
de insuficiencia hepática.
Child-Pugh B y C y con síntomas clínicos
de enfermedad terminal.
Náusea, vómito, supresión de M.O.
alopecia e insuficiencia renal.
Sx posembolización: 50% Px
en Tx:
Fiebre, dolor abdominal e íleo
moderado.
Induce a necrosis extensa
del tumor en el 50% de los Px.
Evaluación con la ↓
marcadores tumorales y por
TAC o RM.
20-40% sobrevida a 2 años.

49. Neoplasia hepática maligna poco
frecuente.
Personas jóvenes, 23 años promedio.
Sin predominio H:M.
No se asocia al VHB, ni a enfermedad
hepática base.

50. Dolor pungitivo.
Hepatomegalia.
Masa palpable en el
cuadrante superior
derecho
Pérdida de peso.
<5% ictericia..
Se presentan 12 meses
antes del Dx.

51. TAC y RM.
Lesiones bien circunscritas, unicas.
9-14 cm de diámetro.

52. • Resección quirúrgica.
• Tumor recurrente, clínicamente indistinguible del
hepatocarcinoma, pero tiene mejor pronóstico.
• 80% se tratan con resección quirúrgica.
• 6% con trasplante hepático.
• En casos inoperables, se puede utilizar
quimioterapia adyuvante. >50% responde a
quimioterapia.

54. Tumor maligno más frecuente en niños.
Primeros 18 meses de vida.
Masas solitarias.
Muestran un nido y cuerdas de cél. Semejantes a hepatocitos embrionarios.

55. Distención abdominal.
Signos de insuficiencia hepática.
Pueden ocasionar: masa abdominal, pérdida de peso, vómito, ictericia, anemia y
dolor de espalda.
AFP, TAC y RM.
Resección quirúrgica.
Radiación o quimioterapia.
Supervivencia 1 año.

57. Representa el 2% de los tumores hepáticos.
6ta y 7ma década de vida.
H:M 3:1
Dióxido de Thoracin; medio de contraste.
Exposición de cloruro de vinilo; hule y plástico. Organofosforados. Aerosoles.

58. • Hay grandes espacios cavernosos con proyecciones papilares hacia la luz de los
conductos.
• Masas mal definidas de aspecto esponjoso y hemorrágico.
• Suelen comprender la totalidad del hígado.
• Fatiga
• Anorexia.
• Pérdida de peso
• Dolor pungitivo.
• Hepatomegalia.
• C/S esplenomegalia.
80% diseminación al bazo.
60% a pulmones.
Supervivencia 6 meses
TAC y RM.
Arteriografía.
Incurable e
irresecable.

60. • El hígado es el segundo órgano mas afectado por las metástasis de los cánceres
primarios de las vísceras abdominales.
• el primero son los ganglios linfáticos.
• Vía sanguínea, vía linfática o por extensión directa.
Colon. Páncreas.
Melanoma. Sarcoma.
Estómago. Vesícula biliar.
Mama. Ovario.
Testículo.

61. • Según el origen del tumor primario.
• Colorrectales: enfermedad localizada con nódulos únicos o múltiples.
• 15-20% presentan síntomas.
• 20-32% son candidatos a resección Qx.
• No colorrectales (páncreas, estómago, esófago).
• Dx. Difícil ya que pocas veces presentan sintomatología.

62. American Society of Clinical Oncology: Antígeno carcinoembrionario. Realizar
cada tres meses después de la Qx colorrectal durante tres años.
CEA 15-3 y CEA 27-29 – Cáncer de mama.
Tumores neuroendocrinos → Sx carcinoide. ↑ serotonina, neuropéptido K,
sustancia P, cromogranina y gonadotropina coriónica humana.
TAC, RM, ecografía: tumores <15mm pueden mostrarse indeterminadas.

63. Fiebre.
Ictericia.
Náuseas.
Dolor tipo pungitivo en el cuadrante superior
derecho.

64. Hipoglucemia.
Eritrocitosis.
Hipercalcemia.
Hipercolesterolemia.
Feminización.
Osteoartropatía.
Caquexia maligna o insuficiencia
hepática asociada a hematemesis.

65. Resección hepática.
58% sobrevida a los 5 años
2006 American Hepato-Pancreato-Biliary Association: Definió “Resecabilidad”:
a. Capacidad de preservar dos segmentos hepáticos continuos.
b. Capacidad de preservar el influjo, eflujo y el drenaje biliar.
c. Capacidad de preservar un remanente hepático funcional >20%.
Quimioterapia neoadyuvante.
Disminuir el tamaño de la lesión para volverla resecable.
38% de las lesiones se vuelven resecables.