María Moscardó, R3 MFYC propone un caso clínico para revisar la patología prostática.

1. Doctor, ¿es la próstata?
MARÍA MOSCARDÓ SUAY
R3 MFYC CS FUENSANTA

2. Caso clínico I
 Varón de 56 años que acude por presentar desde hace 6 meses disminución del calibre del chorro
de la orina, dificultad ocasional para el inicio de la micción, incremento de la frecuencia miccional
durante el día y nicturia.
 Antecedentes personales
 No RAM
 HTA
 Dislipemia
 Obesidad
 Amigdalectomía
 Hábitos tóxicos: exfumador desde hace 8 años de 1 paquete/día.
 Tratamiento habitual: atorvastatina 40 mg 1 comprimido al día, enalapril 10 mg 1 comprimido al día.

3. Caso Clínico II
 Exploración Física en consulta:
 Paciente con buen estado general, consciente, orientado, normohidratado,
normocoloreado. Eupneico en reposo
 Constantes: TA 135/70 mmHg, FC: 71 lpm, SatO2: 98% aire ambiente, Tª: 36,1ºC.
 Abdomen: blando, depresible, no se palpan masas ni megalias. No doloroso a la
palpación. Sin signos de irritación peritoneal. RHA+. PPR negativa.
 Pruebas complementarias solicitadas:
 Orina: anormales y sedimento sin alteraciones. Urocultivo negativo
 PSA: 5,2 ng/ml

4. Caso clínico III
1. ¿Es correcta la exploración?
2. ¿Son correctas las pruebas complementarias?
3. ¿Qué diagnóstico diferencial nos plantearíamos?
4. ¿Qué tratamiento recomendaríamos?

5. HBP/STUI
HBP: HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA
STUI: SÍNTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

6. La próstata
 Glándula tubuloalveolar con forma similar a una castaña de aproximadamente 15 gramos situada en
la pelvis. Tiene el pubis por delante, el recto por detrás, la vejiga por arriba y el suelo pélvico por
debajo. Solo podemos explorarla a través del recto.
 Tamaño normal: 15.20 cc

7. HBP/STUI
 Estrictamente HBP es un concepto histopatológico aunque consideramos como HBP a un síndrome clínico con
crecimiento benigno de la próstata que genera obstrucción a la salida de la orina y que se manifiesta
clínicamente con síntomas que conocemos como STUI.
 Los STUI son síntomas que presenta tanto el varón como la mujer producidos por diversas causas por lo que
no son sinónimos de HBP. Los STUI son el motivo de consulta.
Síntomas
(STUI)
ObstrucciónHiperplasia
HBP
No HBP
Síntomas+aumento
glándula sin obstrucción
Aumento
glándula+Obstrucción
sin síntomas
Síntomas+Obstrucción
sin aumento de glándula

8. Causas más frecuentes de STUI en el varón
• Hiperplasia benigna de próstata
• Vejiga hiperactiva
• Disfunción neurógena vesical
• Poliuria nocturna
• Infección del tracto urinario
• Prostatitis
• Detrusor hipoactivo
• Tumor de vejiga
• Tumor de próstata
• Litiasis urinaria
• Estenosis ureteral
• Cuerpo extraño
STUI
De llenado
Urgencia
Nicturia
Frecuencia
Incontinencia
De vaciado
Chorro débil
Chorro intermitente
Retardo miccional
Esfuerzo miccional
Goteo terminal
Postmiccionales
Sensación de
vaciado incompleto
Goteo posmiccional
Llenado: relacionados con hipertrofia de
la pared vesical secundaria al
sobreesfuerzo derivado de la obstrucción
que también asocia denervación e
inestabilidad del músculo detrusor de la
vejiga
Obstructivos y posmiccionales:
relacionados con el efecto obstructivo del
aumento de tamaño prostático y el
aumento de tono de la musculatura lisa
sobre el tracto de salida.
Subrayado: patologías para el diagnóstico diferencial HBP

9. Pasos diagnósticos HBP
Opcionales
Recomendados
Norecomendados
Obligatorios
1. Historia clínica
• Antecedentes familiares
patología prostática
• Enfermedades que
generan STUI: DM, IC,
Parkinson, ITS…
• Evolución síntomas
• Fármacos
2. Examen Físico
• Área abdominogenital
3. Tacto rectal
• Mucosa rectal
(hemorroides…)
• Tono esfínter anal
• Tamaño próstata
(agrandado en HBP)
• Consistencia próstata
(pétrea en neoplasia)
• Límites y movilidad
1. Formulario IPSS
(valora afectación
calidad vida)
• Clasifican los STUI en:
• Leves: 0-7 puntos
• Moderados: 8-19 puntos
• Graves: 20-35 puntos
2. PSA
3. Función Renal
4. Residuo
posmiccional
5. Eco abdominal
si STUI
1. Diario
miccional
2. Flujometría
3. Función
sexual (SHIM-
IIFE)
1. Citología
2. Citoscopia
3. Eco
transrectal
4. Urografía
endovenosa
5. TC/RMN

10. IPPS

11.  El antígeno prostático específico (PSA) es una sustancia proteica sintetizada exclusivamente por células de
la próstata para disolver el coágulo seminal. Es un marcador específico de tejido prostático, no de cáncer.
Tiene baja especificidad porque puede encontrarse aumentado en pacientes con prostatitis o HBP y
normal en pacientes con cáncer prostático.
 Existe una relación entre PSA y volumen prostático siendo un parámetro eficaz para valorar crecimiento
prostático.
 Se considera como valor de normalidad un PSA<4 ng/ml.
 Debe realizarse si puede ayudar a la hora de tomar decisiones en pacientes con riesgo de progresión o
complicación de HBP o en pacientes en que pueda variar su evolución si se diagnostica cáncer de
próstata.
PSA

12. Determinación PSA
>10 ng/dl (confirmar,
2º determinación)
Sugestivo de Cáncer
de Próstata
Biopsia guiada por
ecografía
4-10 ng/dl
PSA libre/PSA total
<0,2 (<20%)
Sugestivo de cáncer
de próstata
Biopsia guiada por
ecografía
>0,2 (>20%)
Sugestivo de HBP
• Velocidad del PSA: Hace referencia al aumento del valor del PSA
en el tiempo. Es patológico un aumento de 0,75 ng/ml anual o de
un 20% anual de su valor inicial.
• Densidad del PSA: relaciona el valor del PSA con el volumen
prostático por ecografía (PSA/volumen prostático). Una relación
superior a 0,15 es sugestiva de carcinoma de próstata mientras
que si es inferior a 0,10 sugiere HBP.
• Cociente PSA libre/PSA total: si es >20% sugestivo de HBP y si es
<20% de carcinoma de próstata.
Parámetros a valorar si PSA entre 4-10 ng/ml
PSA entre 4-10 ng/ml y PSA libre <20% o PSA >10 ng/ml derivar al urólogo de zona

13. Aumentan el PSA
• Edad
• Raza afroamericana
• Retención aguda de orina
• Eyaculación 48 horas previas
• Prostatitis (se normaliza a las
6-8 semanas)
• Biopsia prostática (se
normaliza a las 2-4 semanas)
• Resección transuretral (se
normaliza a las 2-4 semanas)
• Masaje prostático (se
normaliza a los 3 días)
Reducen el PSA
• Resección trnasuretral
• Cirugía
• Fármacos (inhibidores de la 5-
alfa-reductasa)
• Encamamiento
No modifican el PSA
• Ejercicio
• Cistoscopia
• Ecografía transectal
• Tacto rectal
• Sondaje vesical no traumático
• Hemodiálisis

14.  El residuo posmiccional puede calcularse bien por ecografía abdominal bien con sondaje vesical y se realiza si
la sintomatología es moderada-grave
 No significativo si <50cc
 Significativos si >50cc (si >150cc remitir a urólogo de zona)
 Realizaremos ecografía abdominal si:
 Sospecha de residuo posmiccional patológico
 Sospecha de uropatía obstructiva
 Litiasis
 Hematuria
 Globo vesical
 Sintomatología grave
Ecografía abdominal/Residuo
posmiccional

15. Tratamiento no farmacológico STUI/HBP
Medidas
higiénico-
dietéticas
Explicar qué es la HBP y STYU y la ausencia de relación entre HBP y cáncer de próstata
Revisión de la medicación
Disminuir el peso en caso de sobrepeso u obesidad
Realizar ejercicio regularmente
Ingesta de 1500-2000 ml/Día de agua
Restringir ingesta: en viajes, dos horas antes de acostarse
Moderar el consumo de alcohol y cafeína
Restringir el picante y las grasas aumentando las verduras en la dieta
Evitar el estreñimiento
Reeducación vesical: que transcurran menos de 3 horas entre las micciones diurnas
Técnicas de relajación para control de síntomas irritativos

16. Tratamiento farmacológico HBP/STUI
 La decisión del tratamiento se adopta tras estratificarlos según el riesgo de
progresión clínica que se realiza en función de la edad (mayores de 50 años), la
gravedad de los síntomas (de moderados a grave), el volumen prostático (≥30 ml
o grado II/IV en tacto rectal) y el nivel de PSA (≥1,5 ng/ml).
 Varones asintomáticos o con síntomas leves, buena calidad de vida y sin volumen
prostático elevado: vigilancia activa con revisión anual y medidas higiénico
dietéticas.

17.  STUI moderados-graves: tratamiento farmacológico. Hay que detectar los de mayor
riesgo de progresión (volumen prostático ≥30 ml o grado II/IV en tacto rectal y PSA
≥1,5 ng/ml).
 Si existe riesgo elevado de progresión: tratamiento combinado 5-ARI/alfa-bloqueantes
 Si no existe riesgo elevado d progresión:
 Volumen <40 cc: alfa bloqueante. Se asocia antimuscarínico si persisten los STUI de llenado
 Volumen ≥40 cc (PSA<1,5 ng/dl): 5-ARI. Se puede asociar tadalfilo 5 mg/día si aparecen efectos sobre
la función eréctil.
 Volumen 30-40 cc y PSA <1,5 ng/dl: se podría usar dutasterida si no se tolera el alfa-bloqueante
 SI disfunción eréctil o no respuesta al tratamiento previo: tadalafilo en monoterapia o asociado a alfa-
bloqueantes.

18. Tratamiento quirúrgico HBP/STUI
 Indicaciones absolutas:
 Retención urinaria refractaria
 Hematuria recurrente
 Infección urinaria recurrente
 Litiasis
 Incontinencia por rebosamiento
 Ureterohidronefrosis y/o insuficiencia renal por obstrucción secundaria a HBP

19. Criterios derivación desde AP a Urología
En la valoración diagnóstica
•Tacto rectal patológico
•PSA >10 ng/ml o >4 ng/ml con cociente PSA libre/PSA total<20%
•Gran afectación de la calidad de vida
•Urolitiasis
•Hematuria persistente
•Urolitiasis. Uropatía obstructiva con/sin insuficiencia renal
•Retención aguda orina
•Residuo miccional >150 cc
•Dolor pélvico
•Sospecha de HBAP en <50 años
•Antecedentes de: instrumentación uretral, cirugía radical pélvica, radiación
pélvica, traumatismo genitourinario
•Enfermedad neurológica con vejiga neurológica
En el seguimiento
•Síntomas refractarios después de 3 meses con tratamiento combinado de
alfa-bloqueantes y antimuscarínicos
•Síntomas refractarios tras 12 meses con 5-ARI
•Imposibilidad de tratamiento farmacológico
•Indicaciones absolutas de cirugía
•Aparición de complicaciones
•Elevación del PSA ≥0,3 ng/ml respecto al nivel más bajo obtenido durante
el tratamiento con 5-ARI, confirmada y mantenida.