Dos casos de incompetencia cervical.

1. INTERNA DE MEDICINA
MARIA SALOME MEDINA MEDINA
INCOMPETENCIA
CERVICAL

2. CONCEPTO
•LA INCOMPETENCIA CERVICAL ES LA
ENTIDAD CLÍNICA EN LA CUAL EL CUELLO
UTERINO ES INCAPAZ DE EJERCER SU
FUNCIÓN HASTA EL TÉRMINO DEL
EMBARAZO.

3. CONCEPTO
•LA INSUFICIENCIA CERVICAL SE DEFINE COMO LA
PERDIDA DE INTEGRIDAD FUNCIONAL O
ESTRUCTURAL DEL MECANISMO ESFINTERIANO DEL
ORIFICIO CERVICAL INTERNO, QUE SE TRADUCE POR
BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CERVIX SIN
ACTIVIDAD UTERINA QUE LO GENERE.

4. •SU INCIDENCIA VARÍA ENTRE EL 0,005 Y EL 1%
DE TODOS LOS EMBARAZOS.
•SE CONSIDERA LA PRINCIPAL CAUSA DE
ABORTOS TARDÍOS.
•SE CARACTERIZA POR LA DILATACIÓN
CERVICAL PASIVA Y POR LA SUCESIÓN DE
PÉRDIDAS GESTACIONALES DURANTE EL
SEGUNDO TRIMESTRE.
•NO SE ACOMPAÑA DE METRORRAGIA NI DE
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

5. CLASIFICACION
•INCOMPETENCIA CERVICAL PRIMARIA CUANDO
OCURRE DESDE EL PRIMER EMBARAZO. SU ORIGEN
ES CONGÉNITO PRINCIPALMENTE Y PUEDE SER
DEBIDO A ALTERACIONES EN LA SÍNTESIS DE
COLÁGENA O DE ELASTINA. LAS MALFORMACIONES
UTERINAS ORIGINADAS DURANTE EL DESARROLLO
EMBRIOLÓGICO PUEDEN PROVOCAR UNA
ARQUITECTURA DIFERENTE QUE PREDISPONGA A
UNA DEBILIDAD CERVICAL.

6. CLASIFICACION
•INCOMPETENCIA CERVICAL SECUNDARIA LA
PACIENTE HA LOGRADO LLEVAR MÍNIMO UN
EMBARAZO A TÉRMINO. ES UN PADECIMIENTO
ADQUIRIDO QUE SE ORIGINA POR UNA ACCIÓN
TRAUMÁTICA SOBRE EL TEJIDO CERVICAL. EXISTE
GENERALMENTE EL ANTECEDENTE DE UNA
DILATACIÓN FORZADA DURANTE UN LEGRADO O
TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS SOBRE EL CERVIX.

7. •SE CARACTERIZA EN FORMA CLÁSICA POR ABORTOS
DEL SEGUNDO TRIMESTRE Y OCASIONALMENTE DE
PARTOS PREMATUROS. EL ORIFICIO CERVICAL
INTERNO SE ABRE Y PERMITE QUE LAS MEMBRANAS
SE DESPLACEN COMO PUNTA DE LANZA A LO LARGO
DE TODO EL CUELLO HASTA SALIR A LA LUZ
VAGINAL.
•LA INSUFICIENCIA SE PRESENTARA CUANDO LA
RESISTENCIA CERVICAL SEA SUPERADA POR EL PESO
DE LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN.

8. • CON EL AVANCE DEL EMBARAZO, EL FETO SE DESARROLLA Y
CRECE, REFLEJÁNDOSE EN UN INCREMENTO PONDERAL
PROGRESIVO, LA CANTIDAD DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
TAMBIÉN AUMENTA. ESTO VA PRODUCIENDO UNA CARGA
CADA VEZ MAYOR SOBRE EL ORIFICIO CERVICAL INTERNO.
CUANDO EL PESO INTRAUTERINO REBASA A LAS
RESISTENCIAS CERVICALES, LAS MEMBRANAS SE DESLIZAN A
TRAVÉS DEL CUELLO, DESPLAZÁNDOSE POR TODO SU
TRAYECTO.
• FINALMENTE LA EXPOSICIÓN DE LA BOLSA AMNIÓTICA AL
EXTERIOR, PERMITE QUE LAS BACTERIAS COLONICEN AL
CORION.

9. • LA PRESENCIA BACTERIANA ESTIMULA UNA RESPUESTA
INFLAMATORIA CON LA PRODUCCIÓN DE
PROSTAGLANDINAS Y DE ENZIMAS PROTEOLÍTICAS QUE VAN
A LISAR LOCALMENTE A LAS MEMBRANAS. SE CONSUMA
ENTONCES LA RUPTURA DE MEMBRANAS Y SE INICIA LA
SALIDA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO. EL NACIMIENTO ES
INMINENTE. EL PRODUCTO GENERALMENTE SE ENCUENTRA
SANO, PERO FALLECE POR INMADUREZ EXTREMA O
DURANTE SU EXPULSIÓN.

10. DIAGNOSTICO
PREVIO AL EMBARAZO
DURANTE EL EMBARAZO

11. DIAGNOSTICO PREVIO AL EMBARAZO
• ANAMNESIS
•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA
•LAS PRUEBAS ESPECIALES

12. DIAGNOSTICO PREVIO AL EMBARAZO- PRUEBAS
ESPECIALES
• TEST DE PALMER.- EL PASO SIN DIFICULTAD A TRAVÉS DEL
ORIFICIO CERVICAL INTERNO DE UN TALLO DE HEDGAR N.º 8.
• TEST DE BERGMAN Y SVENERUND.-PASO DE UNA SONDA DE FOLEY
A TRAVÉS DEL CANAL CERVICAL A LA QUE SE INYECTA 1 ML DE
AGUA; SE REALIZA UNA TRACCIÓN INFERIOR A 600 G Y CUANDO
EXISTE UNA IC LA SONDA SALE FÁCILMENTE.
• HISTEROSALPINGOGRAFÍA.- EN LOS CASOS DE IC EL ISTMO Y EL
CANAL CERVICAL ESTÁN FRANCAMENTE DILATADOS PUDIENDO
ADQUIRIR UNA ANCHURA DE ENTRE 6 Y 8 MM.
• ECOGRAFÍA.- DE PREFERENCIA TRANSVAGINAL, SUELE
OBSERVARSE UN CUELLO MENOR DE 25 MM EN EL QUE EL
ÁNGULO CANAL CERVICAL EJE LONGITUDINAL DEL ÚTERO SE HA
PERDIDO.

13. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO
•ANAMNESIS.
•EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA: A LA POSICIÓN Y LA
LONGITUD DEL CUELLO. EXCEPCIONALMENTE
PODEMOS ENCONTRAR UN CUELLO DILATADO Y
TOCAR EL POLO INFERIOR DEL HUEVO A TRAVÉS DE
ESTA DILATACIÓN.
•PRUEBAS ESPECIALES: TANTO EL TEST DE PALMER
COMO EL DE BERGMAN NO ES ACONSEJABLE
REALIZARLOS DURANTE EL EMBARAZO.

14. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO
•ECOGRAFÍA.- PUEDE HACERSE POR VÍA
TRANSABDOMINAL, AUNQUE ES PREFERIBLE
LA VÍA TRANSVAGINAL. EN LA ECOGRAFÍA
DEBE ESTUDIARSE LA LONGITUD DEL CUELLO,
LA DILATACIÓN DEL ORIFICIO CERVICAL
INTERNO Y LA FORMA DEL CÉRVIX.

15. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO
•LA EDAD GESTACIONAL QUE CON MÁS FRECUENCIA
SE PRECONIZA ES ENTRE LAS SEMANAS 18 Y 22 O
ENTRE LAS SEMANAS 24 Y 23. ES CONSEJABLE QUE
CADA CENTRO ELIJA UN INTERVALO DE EDAD
GESTACIONAL ALREDEDOR DE ESTAS FECHAS PARA
UNIFORMIZAR SUS RESULTADOS.

16. DIAGNOSTICO DURANTE EL EMBARAZO
•MIENTRAS UNOS SEÑALAN LOS 30 MM PARA
OTROS, ES POR DEBAJO DE 25 MM EN UN RECIENTE
ESTUDIO REALIZADO POR HASSAN ET AL. SOBRE UN
TOTAL DE 6.877 PACIENTES ENCUENTRAN QUE
CUANDO LA LONGITUD DEL CUELLO ES IGUAL O
MENOR DE 15 MM EL RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO ESTÁ MUY CERCA DEL 50%.

17. • LA DILATACIÓN DEL ORIFICIO CERVICAL INTERNO ES OTRO DE LOS
PARÁMETROS QUE HA DEMOSTRADO SER ÚTIL PARA PREDECIR EL
PARTO PREMATURO. SE VALORA LA FORMA DE EMBUDO QUE
ADOPTA LA PORCIÓN SUPERIOR DEL CANAL CERVICAL Y ALGUNOS
COMO RUST ET AL. MIDEN LA ALTURA DEL EMBUDO Y EL
DIÁMETRO, ENCONTRANDO UNA BUENA CORRELACIÓN CON LA
PREDICCIÓN DE PARTO PRETÉRMINO.

22. TRATAMIENTO
•TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO. SE HA
PROPUESTO TRATAMIENTO MÉDICO Y
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO.
•EL TRATAMIENTO MÉDICO CONSISTE EN REPOSO,
ABSTINENCIA SEXUAL Y ADMINISTRACIÓN DE
TOCOLÍTICOS O DE PROGESTERONA.

23. TRATAMIENTO
•EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES DE ELECCIÓN Y
CONSISTE EN EL CERCLAJE. HAY NUMEROSAS
TÉCNICAS DE CERCLAJE PERO LAS UTILIZADAS CASI
EXCLUSIVAMENTE SON: LA DE MCDONALD Y
SHIRODKAR, AMBAS CONSISTEN EN HACER UN LAZO
ALREDEDOR DEL CUELLO POR VÍA TRANSVAGINAL.
EXCEPCIONALMENTE SE PRECONIZA LA
REALIZACIÓN DEL CERCLAJE POR VÍA
TRANSABDOMINAL.

24. TRATAMIENTO
• EL CERCLAJE PUEDE SER UTILIZADO EN TRES CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS:
• CERCLAJE EN CASOS DIAGNOSTICADOS DE INSUFICIENCIA ÍSTMICO-
CERVICAL, EL CERCLAJE EN CASO DE IC OCULTA (CUANDO LOS DATOS
ECOGRÁFICOSSE ALTERAN HACIENDO TEMER EL PARTO PRETÉRMINO) Y,
POR ÚLTIMO, LO QUE SE DENOMINA CERCLAJE DE EMERGENCIA QUE ES
AQUEL QUE SE REALIZA CUANDO YA EXISTE DILATACIÓN E INCLUSO
PROLAPSO DE LAS MEMBRANAS EN VAGINA.
• CUANDO SE PRACTICA EL CERCLAJE ENTRE LAS SEMANAS 12 Y 18
CUANDO AÚN NO EXISTE DILATACIÓN, SE LOGRA UN FETO VIABLE DEL 70
AL 80% DE LOS CASOS, LOS RESULTADOS SUELEN SER MEJORES CUANDO
MÁS PRECOZMENTE SE REALIZA.
• EL CERCLAJE ESTÁ CONTRAINDICADO EN LAS MALFORMACIONES
FETALES GRAVES, CUANDO EXISTEN CONTRACCIONES, EN LOS CASOS DE
CORIOAMNIONITIS Y ES MUY DISCUTIBLE CUANDO HAY ROTURA DE LAS
MEMBRANAS.

25. TRATAMIENTO
• ASI DIFERENCIAMOS TRES TIPOS DE CERCLAJE:
• EL CERCLAJE SE CONSIDERA PROFILÁCTICO O ELECTIVO (O
PRIMARIO) CUANDO SE REALIZA DE FORMA ELECTIVA POR
HISTORIA PREVIA DE INCOMPETENCIA CERVICAL ANTES DE
EVIDENCIAR CAMBIOS EN EL CÉRVIX Y GENERALMENTE SUELE
REALIZARSE ENTRE LAS 13 Y 16 SEMANAS DE GESTACIÓN.
• 2. EL CERCLAJE TERAPÉUTICO SECUNDARIO QUE SE REALIZA TRAS
LA DETECCIÓN, EN EL SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO, DE
MODIFICACIONES EN EL CÉRVIX ANTES DE LAS 26 SEMANAS DE
GESTACIÓN. SE REALIZA EN PACIENTES CON UN RIESGO
POTENCIAL DE PARTO PRETÉRMINO.
• 3. EL CERCLAJE TERAPÉUTICO TERCIARIO, EN CALIENTE, DE RESCATE
O “EMERGENT CERCLAGE” QUE SE REALIZA EN PACIENTES QUE
PRESENTAN LA MEMBRANA AMNIÓTICA VISIBLE A TRAVÉS DEL
ORIFICIO CERVICAL EXTERNO O EN VAGINA.

26. TRATAMIENTO
CERCLAJE PROFILÁCTICO O ELECTIVO (13-16 SEMANAS)
ÚNICAMENTE SE HA DEMOSTRADO LA EFICACIA DEL CERCLAJE
PROFILÁCTICO EN:
• 1) PACIENTES CON HISTORIA DE TRES O MÁS PÉRDIDAS FETALES
EN EL SEGUNDO O INICIOS DEL TERCER TRIMESTRE EN EL
CONTEXTO DE CUADROS CLÍNICOS COMPATIBLES CON
INCOMPETENCIA CERVICAL.
• 2) AUNQUE NO EXISTE EVIDENCIA EN ESTE PUNTO, INDICAREMOS
UN CERCLAJE ELECTIVO TAMBIÉN EN AQUELLAS PACIENTES QUE
PRESENTEN DOS PÉRDIDAS FETALES EN EL SEGUNDO O INICIOS
DEL TERCER TRIMESTRE DOCUMENTADAS.
• 3) CABE CONSIDERARSE EN PACIENTES QUE PRESENTAN UNA
PÉRDIDA FETAL EN EL SEGUNDO O INICIO DEL TERCER TRIMESTRE
DESPUÉS DE UNA CONIZACIÓN.

27. NO EXISTE EVIDENCIA CIENTÍFICA QUE DEMUESTRE
QUE SEA ÚTIL EL CERCLAJE PROFILÁCTICO:
A) EN POBLACIÓN DE BAJO RIESGO
B) EN GESTACIONES MÚLTIPLES
C) EN MUJERES CON CÉRVIX CORTO (15 MM O
MENOS) SIN HISTORIA DE PARTO PRETÉRMINO EN
GESTACIÓN ANTERIOR
D) EN PACIENTES CON HISTORIA DE UNA O DOS
PÉRDIDAS FETALES Y EN AQUELLAS CON EVIDENCIA
DE OTRAS CAUSAS DE PARTO PREMATURO.

28. TRATAMIENTO
CERCLAJE TERAPÉUTICO SECUNDARIO (≤26 SEMANAS).
• EL CERCLAJE (TERAPÉUTICO) SECUNDARIO ESTÁ INDICADO EN
CASO DE PACIENTES CON RIESGO POTENCIAL DE PARTO
PRETÉRMINO: PACIENTES CON HISTORIA DE UNA O DOS PÉRDIDAS
FETALES Y AQUELLAS CON EVIDENCIA DE OTRAS CAUSAS DE
PARTO PREMATURO EN LAS QUE SE EVIDENCIA DURANTE EL
SEGUIMIENTO OBSTÉTRICO UN ACORTAMIENTO PROGRESIVO DE
LA LONGITUD CERVICAL <25 MM DE MANERA PERSISTENTE, ANTES
DE LA SEMANA 26. LA PROGESTERONA DEBE SER UTILIZADA
COMO PRIMERA LÍNEA DE ACTUACIÓN PREVIAMENTE A LA
COLOCACIÓN DEL CERCLAJE

29. TRATAMIENTO
CERCLAJE TERAPÉUTICO TERCIARIO (≤26 SEMANAS).
• EL CERCLAJE EN CALIENTE ESTÁ INDICADO EN PACIENTES CON
MEMBRANAS VISIBLES A TRAVÉS DE ORIFICIO CERVICAL EXTERNO
O EN VAGINA. EL CERCLAJE ES MÁS EFECTIVO QUE LA CONDUCTA
EXPECTANTE CON REPOSO Y TOCOLÍTICOS.

30. GARCIA GONZALEZ JHOVANNA
ALEXANDRA
CASO CLINICO # 1

31. FUM: 22/12/2014
PIG: 13 AÑOS
APP: GLOMEROLONEFRITIS + IRC (DESDE 14
AÑOS) – NO DIALISIS- + HIE (ULTIMO
EMBARAZO)
APF: IRC (MADRE, HERMANOS , ABUELA)
APQX: NO REFIERE
AA: NO REFIERE
GRUPO
SANGUINEO:
A RH +
AGO: G3 C2

32. MOTIVO DE INGRESO
•CONTROL DE ANEMIA

33. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 08/05/2014
• INGRESA A SERVICIO DE GINECO-OBSTETRICIA (B13)
• PACIENTE ES DERIVADA DE SERVICIO DE NEFROLOGIA PARA
CONTROL DE ANEMIA.
• 13/05/2014
• ECO OBSTETRICO.- DX EMBARAZO DE 20 SG. COMENTARIO DE ECO:
SE OBSERVA CABEZA FETAL A NIVEL DE TERCIO SUPERIOR DE
CONDUCTO ENDOCERVICAL. LONGITUD CERVICAL EFECTIVA 1.68
CMS. PRESENCIA DE LIQUIDO ENDOCERVICAL.
• POR DX INCOMPETENCIA CERVICAL, PASA A TOCOQX PARA
CERCLAJE DE EMERGENCIA. MISMO DIA REGRESA A PISO.
• EXAMEN FISICO: TV: CERVIX CERRADO; NO SE PALPA CERVIX ESTA
EMBUDIZADO. NO ACTIVIDAD UTERINA NI PERDIDAD TV

35. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 14/05/2014
• POSICION DE TRENDERLENGBURG PERMANENTE (DISMINUIR
PRESION SOBRE CERVIX)
• SERVICIO DE NEFROLOGIA RECOMIENDA PACIENTE SEA
PREPARADA PARA HEMODIALIZRADA. CATEGORIZANDO QUE
PACIENTE NO DEBIO EMBARAZARSE, AGREGA QUE PRODUCTO DE
ESTE TIPO DE POBLACION PACIENTES SE CARACTERIZA POR
PRESENTAR DESNUTRICION EN EL PRODUCTO Y ALTO RIESGO DE
PERDIDA DE PRODUCTO.
• 15/05/2014
• IC A PSIQUITRIA

36. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 17/05/2014
• PACIENTE AUN NO ACEPTA COLOCACION DE CATETER VASCULAR
• 19/05/2014
• INTENTO FALLIDO DE COLOCACION DE CATETER VENODO
CENTRAL.
• ECO OBSTETRICO: EMBARAZO DE 21 SG. LONGITUD CERVICAL
EFECTIVA 0.87 CM. LCF: 130 X´. CEREBELO 2.23 CMS = 21 SG. SEXO:
MASCULINO.
• ECO RENAL: RIÑON DERECHO CON ALTERACION
CORTICOMEDULAR ASPECTO ATROFICO, CON IMAGEN LITIASICA
DE 9 MM. RIÑON IZQUIERDO ALTERACION DE LA RELACION
CORTICO MEDULAR CON ATROFICA DE LA CORTEZA, SE OBSERVA
LITO EN SENO RENAL DE 9 MM.

37. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 21/0572014
• CURSA 13° DIA DE HOSPITALIZACION. DX EMBARAZO DE +- 21.3 SG
+ IRC + INCOMPETENCIA CERVICAL CON CERCLAJE DE
EMERGENCIA.
• COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISIS
POR SERVICIO DE CIRUGIA VASCULAR. RX DE TORAX CONTROL
POST COLOCACION DE CATETER.
• 22/05/2014
• PRIMERA SESION DE HEMDODIALISIS SIN COMPLICACIONES CON
BUENA TOLERANCIA DIALITICA.
• 23/05/2014
• SEGUNDA SESION DE HEMODIALISIS SIN COMPLICACIOMES CON
BUENA TOLERACION DIALITICA.

38. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 23/05/2014
• SE DA ALTA MEDICA DESPUES DE SEGUNDA SESION DE
HEMODIALISIS (EPICRISIS 18H51).
• AZOADOS DENTRO DE NIVELES ACEPTABLES
• INSTRUCCIÓN DIETARIA.
• SE INDICA CATEGORICAMENTE REPOSO ABSOLUTO.
• CONTROL CON NEFROLOGIA Y GINECOLO-OBSTETRICIA.

39. TRIGUERO SUAREZ GABRIELA
CASO CLINICO # 2

40. ANMANESIS
EDAD: 28 AÑOS
FUM: 30/10/2013
APP: NO REFIERE
APF: NO REFIERE
APQX: NO REFIERE
AA: NO REFIERE
GRUPO
SANGUINEO:
A RH -
AGO: G2 A1

41. MOTIVO DE INGRESO
•DOLOR ABDOMINO PELVICO TIPO
CONTRACTIL.

42. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 09/05/2014
• PACIENTE TRANSFERIDA DE HOSPITAL DE IESS QUEVEDO, POR
PRESENTAR SINTOMATOLOGIA DE DOLOR ABDOMINOPELVICO
TIPO CONTRACTIL CON IRRADIACION LEVE A LA REGION SACRA,
ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.
• REFIERE PERDIDA DE LIQUIDO TRANSVAGINAL DE COLOR CLARO
DESDE HACE UN MES APROXIMADAMENTE.
• EXAMEN FISICO: TV: OCE: 3-4 CMS; OCI: 2 CMS; CERVIX
REBLANDECIDO.

43. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 11/05/2014
• CUMPLE CON ESQUEMA DE MADURACION PULMONAR. NO
ACTIVIDAD UTERINA.
• 12/05/2014
• 3° DIA DE HOSPITALIZACION EMBARAZO DE 31-32 SG + APP+
FISTULA AMNIOTICA. DOLOR PELVICO TIPO CONTRACTIL. NO
PERDIDA TV.
• SE REALIZA ECO OBSTETRICO CON DX: EMBARAZO DE 28 SG + APP.
CIRCULAR DE CORDON A NIVEL DE CUELLO FETAL COMENTARIO
DE ECO: APERTURA DE OCI A MANERA DE U DE 3.91 CMS; A NIVEL
DE CONDUCTO ENDOCERVICAL SE OSBERCA MANO FETAL.

45. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD
• 16/05/2014
• ALTA MEDICA.
• DX: EMBARAZO DE 28.3 SG + APP+ IVU + FISTULA AMNIOTICA.
• NO PERDIDA TV. EVOLUCION SATISFACTORIA.
• MEDICACION: FNE; SALES DE HIERRO + ACIDO FOLICO;
PROGESTERONA 200 MG BID. SE LE INDICA CATEGORICAMENTE
REPOSO ABSOLUTO.
• SE TRASLADO A EN AMBULANCIA.
• CITA EN 1 MES