Hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-TARK

HİPOFİZ TÜMÖRLERİNE
ENDOKRİN YAKLAŞIM VE
PREOPERATİF HAZIRLIK
Doç. Dr. Şule AKIN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
TARK 2012
Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği
46. Ulusal Kongresi 7-11 Kasım 2012 K.K.T.C.

ENDOKRİN SİSTEM
1. Epifiz
2. Hipofiz
3. Tiroid/Paratiroid
4. Timus
5. Böbrek üstü bezi
6. Pankreas
7. Over
8. Testis

HİPOFİZ BEZİ - Anatomi
HİPOFİZ
BEZİ
Optik
Kiyazma
Hipofiz
Bezi
Sella TursikaSfenoid Sinüs

ÖN
HİPOFİZ
GH
PRL
TSH
LH/FSH
ACTH
ARKA
HİPOFİZ
ADH
Oksitosin
HİPOFİZ BEZİ - Anatomi
6mm X 13mm X 9mm
0.5-0.6 gr
ADENOHİPOFİZ
Anterior Lob
Büyük
Vasküler
Pembe
NÖROHİPOFİZ
Posterior Lob
Küçük
Gri-beyaz

HİPOFİZ TÜMÖRÜ
Hipofiz Bezi Tümörü

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tarihçe
Pierre MARIE (1853-1940)
 Fransız nörolog
 Endokrinoloji
 Hipofiz hastalıklarını
ilk tanımlayan
 1886 yılında
hipofiz bezinin neden
olduğu hastalığın
bulgularını tanımladı

Adenohipofiz kaynaklı
Benign-Karsinoma nadir
K:30-40y (), E:40-50y
Tanı konulduğunda %50’si <5mm
Sık (8-14:100000/yıl)
Yavaş büyür
Komşu yapılara yayılabilir (kavernöz sinus)
HİPOFİZ TÜMÖRÜ

MEN I MEN IIA MEN IIB
Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi
Pituiter Adenom Medüller Tiroid Karsinoma Medüller Tiroid Karsinoma
Pankreatik Adacık Hücre
Tümörleri
Feokromasitoma Feokromasitoma
Mukozal Nöroma/ Nörofibroma/
Gangliyonöromatozis
Marfanoid Görünüş
HİPOFİZ TÜMÖRÜ
MEN I MEN IIA MEN IIB
Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi Paratiroid Hiperplazi
Pituiter Adenom Medüller Tiroid Karsinoma Medüller Tiroid Karsinoma
Pankreatik Adacık Hücre
Tümörleri
Feokromasitoma Feokromasitoma
Mukozal Nöroma/ Nörofibroma/
Gangliyonöromatozis
Marfanoid Görünüş

HİPOFİZ TÜMÖRÜ
SINIFLANDIRMA
(Histopatolojisine Göre)
ADENOM
(BENİGN)
İNVAZİV
ADENOMA
KARSİNOMA

HİPOFİZ TÜMÖRÜ
SINIFLANDIRMA
(Histopatolojisine Göre)
KARSİNOMA
İNVAZİV
ADENOMA
ADENOM
(BENİGN)

HİPOFİZ ADENOMLARI
SINIFLANDIRMA
1
(Yerleşimine Göre)
SELLAR
SUPRASELLAR
2
(Boyutuna Göre)
MİKROADENOM
(< 1cm)
MAKROADENOM
(> 1 cm)
3
(Aktivitesine Göre)
FONKSİYONEL
NON-
FONKSİYONEL

Anormal endokrin hipofizer fonksiyonun en önemli nedeni
ADENOMLAR
HÜCRE TİPİ HORMON SENDROM
LAKTOTROP PRL HİPOGONADİZM
GALAKTORE
SOMATOTROP GH AKROMEGALİ
JİGANTİZM
KORTİKOTROP ACTH “CUSHİNG” HASTALIĞI
GONADOTROP FSH/LH HİPOGONADİZM
BENiGN 
HİPOFİZ TÜMÖRLERİ

 Ön hipofiz hormonlarının bir veya birden fazlasının
sekresyonunda aşırı artma
 GH ve ACTH salgılayan adenomlar / Prolaktinomalar
 Tirotiropin veya FSH ve LH salgılayan adenomlar nadir
FONKSİYONEL ADENOMLAR

 Büyük olasılıkla makroadenom
 Semptomlar kitle etkisine bağlı
 En sık:
 Kromofob adenom
 Kraniyofarenjiyom
 Menenjiyom
NON-FONKSİYONEL ADENOMLAR

ADENOMLAR:
KLİNİK HASTALIK VE TIBBİ TEDAVİ
Klinik Hastalık Tümör Tarafından
Üretilen Hormon
Sıklık
(%)
Medikal Tedavi
Prolaktinoma Prolaktin 20-30  Dopamin agonisti
(bromokriptin,
kabergolin, pergolid)
Akromegali GH 5-10 Somatostatin analogu
(oktreotid)
GH reseptör blokeri
“Cushing” Hastalığı ACTH 10-15 Ketokonazol (kortizol
sentezini bloke eder)
Gonadotrop FSH, LH 5 Yok
Boş Hücre Yok 20-25 Yok
Tirotropik TSH <3 Somatostatin analogu
(oktreotid)
Propiltiyourasil
Diğer (Mikst hücre
adenomlarını içerir)
Yok 20 Yok

• Prolaktinoma
• Akromegali
• “Cushing” hastalığı
Hormonal Hipersekresyon
Sendromları
• Görme bozuklukları
• İntrakraniyal basınçta artma bulgularıKitle Etkisi
• İnfertilite, başağrısı
• Epilepsi
• Hipofizer hipofonksiyon
Non-spesifik
Tesadüfi Saptama
• Diğer durumlar görüntülenirken saptanan
• Pituiter apopleksi (nadir)
Türk Anest Rean Der Dergisi 2004; 32: 167-79

Prolaktinoma
Akromegali
“Cushing” Hastalığı
Hipopituitarizm

 Hiperfonksiyonel hipofizer tümörler içinde en sık ( %50)
 Genellikle mikroadenom (< 1cm), kadınlarda fazla (%90)
 Makroadenom (> 1cm) erkeklerde sık
 Görme bozukluğu, sekonder amenore, infertilite, galaktore
 Ana semptom: Bası etkileri
 PRL > 400mU/L
PROLAKTİNOMA
Journal of Clinical Neuroscience 2006; 13: 413-18

Yakınma (Kadın) Yakınma (Erkek)
Galaktore Galaktore
Memelerde hassasiyet Jinekomasti
Cinsel isteksizlik Cinsel isteksizlik
Başağrısı Başağrısı
Adet kesilmesi, düzensizliği Ereksiyonda zorluk
İnfertilite İnfertilite
Görme bozuklukları Görme bozuklukları
PROLAKTİNOMA - Klinik Özellikler
BÜYÜK KİTLE
Başağrısı
Uykuya meyil
Burun akıntısı
Bulantı-kusma
Koku alma zorluğu
Görme bozuklukları: - Çift görme
- Pitozis
- Görme alanı defektleri

 Öncelikle medikal tedavi
Dopamin Agonisti
- Kabergolin (uzun etkili)
- Bromokriptin (kısa etkili)
 Tedavi başarı şansı %90 
PROLAKTİNOMA
CERRAHİ
 Medikal tedavi ile yanıt alınmadığında
 Yan etki
 İnvaziv adenom, görmede bozukluk
Dopamin
Prolaktin

Hipofiz adenomu tarafından GH sekresyonunda artma sonucunda
oluşan klinik durum
AKROMEGALİ
 Mikroadenom 
 Kadınlar  Erkekler
 Erken tanı
AKROMEGALİ – Klinik Özellikler

AKROMEGALİ – Klinik Özellikler
Etkilenen Bölge Klinik Özellikler
Yüz Kafatasında ve supraorbital yapılarda büyüme; Alt çenede genişleme ;
Dişler arasındaki boşluklarda artma; Maloklüzyon
El ve Ayaklar Kürek şeklinde; Karpal-Tunnel Sendromu; El ve ayak boyutlarında artma
Ağız ve Dil Makroglossi; Prognatizm; Faringeal/laringeal yumuşak dokularda ve
periepiglottik katlantıda büyüme; Ses kısıklığı, laringeal stenoz, rekürren
sinir hasarı, vokal sinir paralizisi; havayolu anatomisinde değişiklik;
Laringeal açıklıkta küçülme; Obstrüktif uyku apnesi
Yumuşak Doku Kalın cilt; Avuç içine dokunulduğunda hamura benzer his
İskelet Sistemi Vertebralarda büyüme; Osteoporoz; Kifoz
Kardiyovasküler Sistem Hipertansiyon (%30); Kardiyomegali; Sol ventrikül fonksiyonunda bozulma
Endokrin Sistem Glukoz toleransında bozulma; DM (%25)
Diğer Organomegali; Artropati; Proksimal miyopati; Tiroidde büyüme, “trakeal
kompresyon”

AkromegaliJigantizm
GH SALGILAYAN TÜMÖRLER

AKROMEGALİ - Tanı
 24 saatlik GH düzeyleri
 IGF-1 düzeylerinde artma
 Oral glukoz tolerans testi
Oral glukoz yüklemesinden sonraki 1-2 saatte
GH’nin <1G/L’ye süpresyonunda başarısızlık
MEDİKAL
 Dopamin agonisti
Bromokriptin, Kabergolin
 Somatostatin Analogu
Oktreotid, Lanreotid
 GH reseptör antagonisti
Pegvisomant
CERRAHİ
 %70 KÜRATİF
 Yumuşak doku şişlikleri iyileşir
 GH düzeyi normale döner
 IGF-1 düzeyleri normale döner
 Komplikasyon: Hipopituitarizm, nüks

Hipofiz adenomu tarafından ACTH sekresyonunda artma sonucunda
oluşan klinik durum
“CUSHING” HASTALIĞI
 Mikroadenom
 Kadınlarda 
 Erken tanı
“CUSHING”HASTALIĞI-Klinik Özellikler

“CUSHING”HASTALIĞI-Klinik Özellikler
Etkilenen Bölge Klinik Özellikler
Görünüm Vücut yağının “ay dede yüzü”, “trunkal obesite” veya “buffalo
obesite” şeklinde yeniden dağılımı; Santrapedal obesite
Kas-İskelet Sistemi Proksimal miyopati; Osteoporozis ; Vertebral kollaps
Yumuşak Doku Kolay morarma ile seyreden cilt frajilitesi; Hirsütizm; Akne;
Mor renkte strialar
Metabolik/Hematolojik Hipernatremi; Hipokalemi; Alkalozis; Eritrositoz; Eritropeni;
Lenfopeni
Kardiyovasküler Sistem Hipertansiyon (%85); İskemik kalp hastalığı; Sol ventrikül
hipertrofisi; Organomegali
Endokrin Sistem DM; Adet düzensizliği
Diğer Uyku apnesi; İmmünsüpresyon/Eşlik eden enfeksiyon,
Gastroözefageal reflü; Böbrek taşı; Mental problemler

“Cushing” Hastalığı“Cushing” Sendromu
ACTH SALGILAYAN TÜMÖRLER

 İdrarda serbest kortizol
 Yüksek doz deksametazon süpresyon testi (2mg 4X1, 48 saat)
 CRH Testi; egzajere yanıt
 ACTH;
Belirsiz…………………..Adrenal tümör
10-100ng/L…………….Hipofize bağımlı
>200 ng/L ………………Ektopik ACTH salınımı
“CUSHING” Hastalığı - Tedavi
MEDİKAL
 Metirapon/Ketokonazol
- aşırı kortizol etkileri geri
çevirir
- perioperatif morbiditeyi
azaltır
CERRAHİ
 %80 KÜRATİF
“CUSHING” Hastalığı - Tanı

 Periferik hormon seviyesinde düşüklük
 Pituiter tropik hormonların yükselmesi ile ilişkili değil
 Pituiter apopleksi: ani başağrısı, görme kaybı, bilinç kaybı ve
panhipopituitarizm; acil cerrahi
 Glukokortikoid ve tiroksin replasmanı gerekli
 Perioperatif anestezik ajanlara aşırı duyarlılık mevcut; kan
basıncının idamesi için vazopressör tedavi gerekli
HİPOPİTUİTARİZM

HİPOPİTUİTARİZM - Etiyoloji
 Genetik: “Kallmann” sendromu
 Travmatik: Cerrahi, radyasyon, kafa travması
 Neoplazm: Pituiter adenom, kraniyofarenjiyom, Rathke kisti, metastaz
 İnfiltratuvar/İnflamatuvar: Sarkoidozis
 Vasküler: Pituiter apopleksi, “Sheehan” sendromu
 Enfeksiyon: Fungal, Parazitik, Tüberküloz, “Pneumocystis carinii”

HİPOPİTUİTARİZM - Tanı
LABORATUVAR TANISI
HORMON TESTLER
“GROWTH” HORMON İNSÜLİN TOLERANS TESTİ, GHRH TESTİ,
L-DOPA TESTİ
PROLAKTİN TRH TESTİ
ACTH İNSÜLİN TOLERANS TESTİ , METİRAPON
TESTİ, ACTH STİMÜLASYON TESTİ
FSH/LH GnRH TESTİ
KOMBİNE ANTERİOR PİTUİTER TEST

EKSİKLİK REPLASMAN
ACTH Hidrokortizon Sabah : 10-20mg
Akşam : 5-10mg
TSH L-Tiroksin 0.075-0.15mg/gün
FSH/LH Erkek
Kadın
Testesteron enantat 200mg
(her iki haftada bir)
Konjüge östrojen 0.65-125mg 4X1, 25 gün
GH Somatotropin 0.1-1.25 mg sc, 4X1
VAZOPRESSİN İntranazal vazopressin 5-20G, 2X1
HİPOPİTUİTARİZM - Tedavi

HİPOFİZ PATOLOJİLERİNDE
CERRAHİ ENDİKASYONLAR
 Kitle etkisi
 Görme kaybı
 Akromegali – “Cushing” Hastalığı
 Apopleksi
 Hipopituitarizm
 Tıbbi tedavide başarısızlık
 Tıbbi tedavinin tolere edilememesi

Hipofiz Bezi
Tümörleri
Beyin Neoplazmlarının
%10-15’İ
Transsfenoidal
Rezeksiyon
İntrakraniyal Operasyonların
%20’si
HİPOFİZ TÜMÖRLERİNDE CERRAHİ
Transkraniyal
Hipofizektomi
Transsfenoidal
Hipofizektomi
http://www.skullbaseinstitute.com/papers/surgical-management-pituitary-tumors

PREOPERATİF
HAZIRLIK

ANESTEZİST- HİPOFİZ TÜMÖRLERİ
 Hipofiz tümörlerinde tanı yöntemleri (MRI)
 Hipofiz cerrahisi -Transkraniyal/Transsfenoidal
 Radyocerrahi (“Gamma Knife”) ile tedavi
 Başka nedenlerle opere olacak hipofiz patolojisi
olan hastaların cerrahisi
 Yoğun Bakım Üniteleri’nde İzlem
- Postoperatif bakım
- Hipofiz tümörünün eşlik ettiği kritik hastalar

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tanı
 Fizik Muayene
 Kan Tetkikleri
- Hormon düzeyleri
(Bazal/dinamik stimülasyon testleri)
 Beyin BT
 Beyin MRI
 Görmeye Ait Testler

HİPOFİZ TÜMÖRÜ - Tedavi
 Gözlem ve Medikal Tedavi
 Cerrahi Tedavi
- Transsfenoidal endoskopik tümör cerrahisi
- Transkraniyal tümör cerrahisi
 Radyoterapi
- Stereotaksik radyocerrahi (“Gamma knife”)
- Eksternal ışın tedavisi
 Hormon Tedavisi

n=51
(%44)
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi
Hipofiz Cerrahisi - Demografik Bulgular
Aralık 2006- Ekim 2012
n=65
(%56)
n=51
(%44)
HİPOFİZ TÜMÖRÜ -
Preoperatif Değerlendirme
Erkek (n) Kadın (n) Yaş (ort.) Toplam %
Transsfenoidal
Hipofizektomi
19 32 46.3 ± 13.4 %44
Transkraniyal
Hipofizektomi
32 33 52.9 ± 15.6 %56
Toplam (n) 51 65 116 (%100)

ENDOKRİNOLOG - BEYİN CERRAHI -
ANESTEZİST

Hastanın fizik ve psikolojik durumunun
belirlenmesi
Farmakolojik durumun değerlendirilmesi
Anestezi riskinin belirlenmesi
Kullanılacak yöntem ve ilaçların kararlaştırılması
Premedikasyon verilmesi
Laboratuvar incelemeler
Yandaş hastalıklar
Aldığı ilaçlar/tedaviler
Alışkanlıklar/etkileşim
ASA sınıflaması
Goldmann’ın kardiyak Rİ
?
?
http://www.openanesthesia.org/index.phpKayhan Z. Klinik Anestezi Logos Yayıncılık 3. Baskı: 16-36

Hipofiz patolojileri nedeniyle opere olacak hastalar
diğer beyin cerrahisi olgularında
yapılan rutin incelemeler


Görme fonksiyonu
İKB’nin artmasına ait belirti ve bulgular
Hiper/Hipoaktif hormon sekresyonunun etkileri
Sekonder komorbiditeler (Akromegali, “Cushing” hastalığı)
Anesth Analg 1978; 57(2): 206-15 Indian J Endocrinol Metab 2011; 15: 22-32

 Makroadenomlarda hipofiz fonksiyon kaybı
 Tiroid ve adrenokortikal durum, değerlendirilmeli
 Görme kaybı
 Bromokriptin yan etkileri, kaydedilmeli
PROLAKTİNOMA -

Etkilenen Bölge Klinik Özellikler/Preoperatif Notlar
Yüz Maske ventilasyonunda zorluk
El ve Ayaklar SpO2 probu kullanımında zorluk, damaryolu problemleri
Ağız ve Dil Havayolu anatomisi değişikliği, zor havayolu, zor entübasyon; Mallampati
I-II’de dahi %20 zor entübasyon; İnspiratuvar stridor varsa KBB
konsültasyonu, indirekt laringoskopi, lateral boyun grafisi (lümen çapı);
Trakeostomi gerekebileceği görüşülmeli
Yumuşak Doku Zor havayolu (çene ve yumuşak doku tutulumu); Zor laringoskopi
Ciltte kalınlaşma; Zor damaryolu
İskelet Sistemi Osteoporoz (Pozisyon verirken dikkat), kifoskolyoza bağlı dispne
Kardiyovasküler Sistem Kardiyak hastalıklar en önemli morbidite/mortalite nedeni
Sol/sağ ventriküler hipertrofi; Sistemik HT; İleti bozuklukları; İKH; KKY;
Kardiyomegali
Endokrin Sistem DM
Diğer Obstrüktif solunumsal sendrom (K:%25, E:%70); Kullanılan ilaçlar
AKROMEGALİ -
http://pituitaryadenomas.com/perioerativetreatment.htm

AKROMEGALİ
Predicting difficult laryngoscopy in acromegaly: a comparison of upper
lip bite test with modified Mallampati classification
Sharma D, Prabhakar H, Bithal PK, Ali Z, Singh GP, Rath GP, Dash HH
J Neurosurg Anesthesiol 2010; 22(2): 138-43
 Üst Dudak Isırma testi - Mallampati Sınıflaması
 Akromegalik hasta (n=64), akromegalik olmayan hasta (n=63)
 MS III/IV ve ÜDIT III; zor laringoskopi
 Akromegalik grupta MS daha sensitif, ÜDIT daha spesifik
 Her iki testin sensitivite ve doğruluğu akromegalik hastalarda
olmayanlara göre daha düşük

HİPOFİZ TÜMÖRÜ
From the Anesthesiologist’s Perspective Retrospective Analysis of
Perioperative Complications of Transsphenoidal Pituitary Surgery
Gercek A, Konya D, Toktaş Z, Kılıc T, Pamir N
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2006; 19(3): 104-8
 82 Hasta
 1 Hasta; Cormack-Lehane IV
 2 Hasta; Cormack Lehane III
4. deneme, ertelendi
3. deneme, entübasyon

“CUSHING” HASTALIĞI -
Etkilenen Bölge Klinik Özellikler/Preoperatif Notlar
Görünüm Obesite (Bariyatrik problemler)
Kas-İskelet Sistemi Osteoporoz (pozisyon verirken dikkat)
Yumuşak Doku Ekzoftalmi ; Deride incelme ; Zor damaryolu
Metabolik/Hematolojik Hipokalemi, metabolik asidoz (Primer hiperaldosteronizm)
Kardiyovasküler Sistem HT; İKH; Sol ventrikül hipertrofisi (Uzun QT aralığı, Yüksek
voltajlı QRS, Negatif T ), Konjestif kalp yetmezliği
Endokrin Sistem DM (Operasyon öncesi kan şekeri 180mg/dl   iv insülin)
Diğer Kullanılan ilaçlar

Airway management in patients with pituitary disease: a review of 746
patients
Nemergut EC, Zuo Z
J Neurosurg Anesthesiol 2006; 18(1): 73-7
 Transsfenoidal cerrahi, 746 hasta, Virginia Üniversitesi (1995-2001)
 28 hastada zor entübasyon (%3.8); Cinsiyet ve tümörün büyüklüğü ile ilişkisiz
 Akromegalide zor havayolu insidansı fonksiyonsuz hipofiz tümörlerinden
3 kat daha fazla (n=121) (9.1% [5.8-14%] ; 2.6% [1.5-4.5%], p = 0.007)
 “Cushing” hastalığı (n=182) ve Prolaktinoması olan (n=87) hastalarda
havayolu, non-fonksiyonel tümörlerden zor değil

Specific electrocardiographic features associated with Cushing's
disease
Alexandraki KI, Kaltsas GA, Vouliotis AI, Papaioannou TG, Trisk L, Zilos A, Korbonits
M, Besser GM, Anastasakis A, Grossman AB
Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 74(5): 558-64
 79 “Cushing” hastası
 HT (%81); Kardiyovasküler hastalık (%21)
 Hiperkolesterolemi (%37); Hipertrigliseridemi (%29)
 Karbonhidrat metabolizması anormalliği (%41); Disritmi (%2)
 EKG’de sol ventrikül hipertrofisinin kanıtı olan QT aralığında uzama
“Cushing” hastalığı için spesifik

HİPOPİTUİTARİZM -
 Acil cerrahi
 Panhipopituitarizm (Hipokortizolizm, Hipotiroidizm)
Su intoksikasyonu
Hipoglisemi/hiponatremi
SSS depresanlarına (Genel anestezikler) duyarlılık
 Hipotansiyon
 Glukokortikoid replasmanı gerekli
 Tiroksin replasmanı gerekli

SONUÇLAR
Endokrin sistem, anestezistin sürekli ilgi alanında olan düzenleyici bir vücut
sistemidir
Hipofiz tümörlerinin neden olduğu Prolaktinoma, Akromegali, “Cushing”
hastalığı ve Hipopituitarizm özenli preoperatif hazırlık gerektiren tablolardır
Rutin hazırlığın yanında görme bozuklukları, İKB artışı bulguları, hormonal
değişiklikler ve klinik tablolara ait değişiklikler not edilmelidir
Zor havayolu bulguları, diğer anatomik değişiklikler, HT, aritmiler, DM,
hormon düzeyleri kaydedilmeli ve preoperatif regülasyonları planlanmalıdır
Endokrin sistemin yöneticisi olan hipofiz bezi, son organ etkileri nedeniyle
son derece önemli bir organdır

Nadir görülen ancak henüz
karşılaşmadığımız hastalıklar ı
okumak ZAMAN kaybettirir …
Nadir görülen ancak henüz
okumadığımız hastalıklarla
karşılaşmak HAYAT kaybettirir…

Hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-TARK

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a Hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-TARK

Semelhante a Hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-TARK (20)

Mais de SULE AKIN

Mais de SULE AKIN (20)

Hi̇pofi̇z tümörleri̇ne endokri̇n yaklaşim ve preoperati̇f hazirlik-TARK