1. Mecanismos de Pago.
Vehiculo para fomentar la eficiencia y competitividad de
proveedores públicos
Dr. Emilio Santelices C.M.B.A
Depto. Desarrollo Estratégico
Gabinete Ministerio Salud
2. Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 2
3. Transformación Hospitalaria
DESDE HACIA
• Énfasis en la Oferta • Adaptación a la demanda
• Atención en Silos • Integración Clínica
• Servicios y deptos. • Organización Matricial.
• Jefes de servicios • Product manager
• Médicos Directores • Profesionales de la Gestión
• Hospitales de Alta complej. • Plataformas de Servicios
• Pptos historicos y PPV • Ajuste de riesgo
• Hospital / APS • Sistemas integrados
• Eficacia • Efic. tecnica y asignativa
• Indicadores de Procesos • Indicadores de Resultado
• Remuneraciones Fijas • Incentivos asociados a Res.
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 3
4. El Nuevo Hospital
• Niveles de intervención
• MACRO
• Cambios legales
• Gobernabilidad y no solo gestión
• Riesgo compartido
• Profesionalizar directivos
• MESO
• Cultura ( Empresa, Cliente, Valor, Resultados)
• Rendición de cuentas , Benchmarking hospitalario
• Profesionalizar gestores clínicos
• MICRO.
• Compartir valores
• Gestión clínica
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
5. Potencial de uso de la información ajustada
Identificación de casos a riesgo/desviados:
Disease Management.
Micro
Evaluación de resultados por profesional.
Evaluación eficiencia y calidad institución.
Identificación áreas mejora. Meso
Macro
Financiación proveedores según
necesidad. Incentivos sobre resultados.
6. Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x
GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
7. Relación entre paciente, asegurador y
proveedor a través de la historia de los
métodos de pago
Seguro tradicional
Históricamente de salud Actualidad
Intermediario
Seguro
(Seguro u
otro)
Atención
$ $ $ $
Paciente Proveedor Paciente Proveedor Paciente Proveedor
Atención Atención
$
$ = Dinero = Locus del riesgo
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: Hsiao, W. 2006. Flagship program on Health Sector Reform and Sustainable Financing. Banco Mundial.
8. Compartiendo el Riesgo Financiero
r
ee do
P rov
Riesgo Fin
Financiero anc
iad
or
GRD CRG
Costo Por Per Por Episodio Capitación % de
Servicio Diem Caso Ajustada Prima
Por Riesgo
Unidad de Pago
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
9. Métodos de pago: descripción, ventajas,
desventajas, ejemplo
Método de Posibles Posibles
Evidencia empírica de un país
pago ventajas desventajas
Presu- • Contención de • Baja inversión en Alemania: Hospitales con presupuestos flexibles
puesto costos tecnologías para contener gastos. Cada hospital con su
• De fácil • Selección de presupuesto. Si lo excede, obtiene sólo los
administración pacientes costos variables del GRD, equivalente a sólo
• Bajo presupuesto 35% del exceso de gasto. Fuerte incentivo
para permanecer dentro del presupuesto.
Salario • Contención de • Baja productividad Hungría: Mayoría de especialistas son
costos • Baja calidad de empleados públicos y asalariados. Debido a bajo
• Provisión atención sueldo, cobraban pagos informales. Desde 2002,
equitativa • Baja moral de Gobierno aumentó en 50% sueldo para resolver
• De fácil proveedores el problema.
administración • Pagos informales
Pago por • Alta • Sobre-provisión Bélgica: Reformas en los 90s centradas en
Acto (PPA) accesibilidad • Altos costos de eliminar el abuso, la ineficiencia, el exceso de
• Alta calidad en administración provisión y consumo, todo producto del sistema
presencia de FFS.
competencia
PPA: Pago por acto
GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessos from OECD Countries.
Fuente: de Chile / Ministerio de Salud
9
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
10. Métodos de pago: descripción, ventajas,
desventajas, ejemplo
Método de Posibles Posibles
Evidencia empírica de un país
pago ventajas desventajas
GRD • Contención • Selección de Australia: Pago GRD considerado
de costos pacientes eficiente pero criticado por producir "altas
• Tratamiento • Aumentos en rápidas de pacientes enfermos". En
costo-efectivo hospitalizaciones desarrollo medidas para hacer
• Reducción de • Alta prematura comparables calidad y resultados en
prestaciones • Costos de salud.
innecesarias monitoreo
• Sub-tratamiento
Capitación a • Contención • Sub-provisión España: Médicos generales con sueldo
médico de de costos • Aumento en fijo más componente de capitación según
cabecera • Provisión de referencias a edad de sus pacientes o según
cuidados hospitales y naturaleza de la población en su área de
preventivos especialistas servicio (ej.: % de población > 65 años).
• Baja calidad de la Variaciones en capitación entre
atención provincias.
PPA: Pago por acto
GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries. 10
Fuente: de Chile / Ministerio de Salud
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
11. Combinación de métodos de pago
Combinación Países Base teórica Experiencia de reforma de país
seleccionado
Capitación + Rep. Checa, PPA alienta a Italia: Reformas de 1992 y 1999
PPA Dinamarca, Finlandia proveedores a reducir el complementaron tasa básica de capitación
Italia, Nueva Zelanda, número de referencias a de MG y pediatras con remuneración
Noruega, Portugal, hospitales adicional de PPA para tratamientos
Eslovaquia, Reino específicos (cirugía menor por ejemplo,
Unido cuidados preventivos, puesto de cirugía
seguimiento).
GRD + Australia, Rep. Checa, El presupuesto ajustado Portugal: Presupuesto ajustado por
Presupuesto Dinamarca, Alemania por complejidad complejidad para el hospital. Aplicación del
Hungría, Italia, Nueva mejorará la modelo comenzó en 1997 con un 10% y
Zelanda, Noruega accesibilidad de los alcanzó 50% en el año fiscal 2002.
servicios
PPA + Rep. Checa, Hungría, Sobre-provisión bajo Holanda: Desde 2000, financiamiento de
Presupuesto Holanda, Polonia PPA puede ser reducida hospitales ha buscado integrar el sistema de
con límites de precio o PPA a especialistas y el sistema de
volumen. presupuesto del hospital en un único
presupuesto integrado.
PPA: Pago por acto
GRD: Grupo relacionado de diagnóstico
GobiernoOrganización Mundial de la Salud. 2007. Provider Payments and Cost Containment Lessons from OECD Countries.
Fuente: de Chile / Ministerio de Salud
Technical Briefs for Policy Makers No. 2. Ginebra.
12. Consecuencias de los GRDs en EEUU
• La principal consecuencia es que permitieron aumentar la
eficiencia de la atención hospitalaria:
– Antes de los GRDs hasta 1983 el gasto
hospitalario de Medicaid crecía en 14%
al año.
– Con los GRDs la tasa de crecimiento del
gasto hospitalaria de Medicare se
redujo en 1/3, pasando a ser alrededor
de 10%.
• También disminuyeron los días de estada hospitalarios.
• Se hizo más transparente el sistema de facturación de la
atención hospitalaria.
Gobierno de Chile / Ministerio deThe Future Of Medicare Hospital Payment. Health Affairs, 25, no.1 (2006):70-80.
Fuente: Scanlon , WJ. 2006. Salud
13. Difusión: razones de implementación fuer a de EEUU
• Las principales razones de implementación en los países europeos fueron la
eficiencia y la transparencia.
• Otras razones fueron mejorar la calidad, promocionar actividades ambulatorias,
promover prevención, y otras
País Eficiencia Tranparencia Calidad Otros
Austria X X X
Bélgica X X X
Dinamarca X X
Inglaterra X X
Finlandia X X
Francia X X X X
Alemania X X
Italia X
Portugal X
España X X X
Suecia X X
Suiza X
Países Bajos X X
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
Fuente: Hope, “DRGs as a Financing Tool” 2006.
14. NOVENO CONCURSO NACIONAL
GOBIERNO DE CHILE
DE PROYECTOS DE
MINISTERIO DE INVESTIGACION Y DESARROLLO
SALUD
SSMS 2003
SSMO
H. EL SALVADOR
H. BARROS LUCO
“ Desarrollo de un Sistema de
Evaluación y Seguimiento del
Desempeño de la Gestión Clínica de
los grandes hospitales chilenos”.
DO 111058
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
15. Agenda
• Alcances del Programa Clínico Financiero
• Fundamentos Mecanismos de Pago x GRD
• Desarrollo del Programa GRD Win SIG
• Desafíos Futuros
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 15
16. Implementación de programa Clínico
Financiero
• Objetivo
– Instalar nuevo sistema de mecanismos de pago ajustado por
riesgo
• Producto
– Establecer un modelo que permita integrar la gestión clínica y
financiera de los Hospitales de manera óptima, lo cual se
traduce en:
• Generación de sinergias
• Mejora en los procesos
• Administración de costos
• Asignación de recursos
• Medición del producto final
• Benchmarking
• Instituciones involucradas
– FONASA
– Dirección de Presupuesto (Dipres)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
17. Programa Clínico Financiero
El trabajo realizado
Gobierno de de Chile / Ministerio de Salud
Gobierno Chile | Ministerio de Salud 17
23. Programa Clínico Financiero
La eficiencia hospitalaria
AÑO 9.935
486.268
egresos
2010 camas
(41%)
Año 16.311
791.840
egresos
2011 camas
(60%)
Año 19.655
947.548
egresos
2014 camas
Gobierno de de Chile / Ministerio de Salud
Gobierno Chile | Ministerio de Salud (80%) 23
24. Inversiones 2011
• Incremento de Recurso Humano
• Inversión en Recursos Humanos
• Inversión en Software
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
26. Resultados (3)
Índice de Complejidad y Estadía Promedio según Hospital
Índice Complejidad Estadía promedio
14,00
12,00
10,00
8,00
6,00
4,00
2,00
0,00
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Hospitales
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
27. Resultados (4)
Distribución de Egresos según Severidad,
Complejidad y Estadía promedio
60
Severidad Estadía Complejidad
50
40
% 30
20
10
0
1 2 3
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
28. Resultados (6)
Estadía promedio y complejidad de hospitales
con 300 < camas < 500
12
10
Estadía Promedio
8
6
4
2
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Índice de Complejidad
Hospital 6 Hospital 7 Hospital 8 Hospital 9 Hospital 10 Hospital 11
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
29. Resultados (7)
Estadía promedio y complejidad de hospitales
con 500 < camas
12
10
Estadía Promedio
8
6
4
2
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8
Índice de Complejidad
Hospital 12 Hospital 13 Hospital 14 Hospital 15 Hospital 16
Hospital 17 Hospital 18 Hospital 19 Hospital 20
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
30. Impacto del proyecto
• Conocer casuística país según niveles de severidad
Egresos Costos
Hospitalarios Hospital
(IR)-DRG WinSIG/OPS 20 Hospitales
- 486.268 egresos (41%)
- 9.935 camas
Grupos Relacionados al Diagnóstico (GRD)
Incremento gradual a 60
Hospitales
- 947.548 egresos (80%)
- 19.655 camas
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
31. Programa Clínico Financiero
La eficiencia hospitalaria
Homologación WinSIG
20 Número de Hospitales
9 9
2 2 1
Etapa 1: Etapa 2: Etapa 3: Etapa 4: WinSIG Sin Contacto No van
Primeros Homologación Configurando operando con homologar
Contactos, de centros de Access homologación
entrega de costos y actas de
listados confirmación
homologados.
WinSIG
Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4
Estándar
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
32. Programa Clínico Financiero
Resultados
• 6 hospitales del país
• Costos enero 2011- marzo 2011
• Total de egresos 15.168
• Producción 18.872,42
n
egresosi * GRD _ peso
i 1
• Precio Base
cos tos _ CC _ asociados _ a _ egresos
PB n
egresos i * GRD _ peso
i 1
21 .351 .543 .964
PB 1.131 .362
18 .872 ,42
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud
33. Pago por GRD: decisiones básicas
—Sistema GRD: ¿propio o importado?
—Ámbito de aplicación:
—100% actividad, cirugía ambulatoria, hospitalización a
domicilio, urgencia incluida
—Fijación del precio
—¿Cómo fijar las tarifas? Relativo vs Precio;
Estimaciones de costo —Tratamiento de Outliers:
Bonificaciones, cofinanciación
—Tarifas por tipo de proveedor
— docentes / no docentes (costes
justificables) — públicos - privados
—Contramedidas para controlar el volumen de
actividad —Objetivos, topes, marginalidad
18
34. La tendencia que viene: capitación ajustada
Convergencia
Modelo asistencial Sistema de pago
Concentración de costes Paciente = unidad de compra
y evaluación
Patología crónica
Desarrollo de SCP
Integración de proveedores
poblacionales
Gestión de enfermedades
Incentivos pro-eficiencia
Mitigación selección de riesgos
35. Países de la OECD están usando P4P
Countries
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Primary Care Specialists Hospitals Comply with
Physicians Treatment
Guidelines
Fuente: OECD, Estudio sobre características del Sistema de Salud 2008-2009 (incluye EEUU)
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud 35
36. En sintesis
• Los Mecanismos de Pago son un “drivers” que puede
contribuir en la asignación de recursos (eficiencia
asignativa) y en la performance hospitalaria(Eficiencia
Técnica).
• Su introducción se enmarca en un cambio más profundo de
la organización Hospitalaria.
• Debemos prepararnos para la atención de poblaciones en
un modelo integrado de atención incorporando otros
mecanismos de pago (ACG, “Bundled payment”).
• Pago Asociado a Resultados
Gobierno de Chile / Ministerio de Salud