En el marco del curso Hemorragias en el embarazo, desarrollado por el programa SOS Telemedicina, se presenta la conferencia de la Dra. Judith Toro Merlo sobre Hemorragia posparto.

1. Hemorragia posparto
(HPP)
Dra. Judith Toro Merlo

2. Importancia
Es la causa principal de mortalidad materna en
todo el mundo.
Responsable de hasta un 60 % de todas las
muertes maternas en los países en desarrollo.
La mayoría de ellas dentro de las 4 horas
siguientes al parto.
HPP

3. Agenda
1. Definir hemorragia posparto
2. Reconocer las causas y los factores de
riesgo.
3. Describir las medidas apropiadas para su
prevención y tratamiento
HPP

4. HPP
Definiciones
Pérdida de más de 500 mL de sangre después del
parto vaginal o de más 1000 mL de sangre
después de una cesárea.
Clínicamente
Cualquier pérdida de sangre que produzca
inestabilidad hemodinámica o disminución del
hematocrito mayor del 10 % con respecto al último
control prenatal.

5. HPP
Hipovolemia leve
Pérdida de < 20 % del volumen de sangre
Taquicardia leve
Piel moteada, extremidades frías
Disminución de la excreción urinaria
Mareos
Condición neurológica normal

6. HPP
Hipovolemia moderada
Pérdida del 20 % – 40 % del volumen de sangre
Taquicardia > 110 lpm
Frecuencia respiratoria > 30 rpm
Palidez acentuada
Presión arterial normal en posición supina
Hipotensión postural significativa
Ansiedad

7. HPP
Hipovolemia severa. Shock
Pérdida > 40 % del volumen de sangre
Taquicardia marcada
Oliguria o anuria
La presión arterial disminuye y es inestable
incluso en posición supina
Agitación o confusión
Pérdida de la conciencia es un signo fatal

8. HPP
Etiología
Tono Atonía uterina
Trauma Laceración, rotura, inversión uterina
Tejido Retención de tejidos ovulares o placentarios
Trombina Coagulopatías

9. Incapacidad del útero para contraerse
adecuadamente después de la salida de la placenta.
La contracción miometrial es la que ocluye los vasos
sanguíneos uterinos, y comúnmente se conoce como
las “ligaduras vivientes” del útero.
HPP
Atonía uterina

10. HPP
Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Atonía uterina
Útero sobre distendido Polihidramnios, gestación
múltiple, macrosomia.
Agotamiento del Trabajo de parto precipitado o
músculo uterino prolongado, multiparidad.
Infección intraamniótica Ruptura prolongada de
membranas

11. HPP
Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Atonía uterina
Deformidad Tumoraciones,
malformaciones
Medicamentos de Anestésicos halogenados,
relajamiento uterino nitroglicerina, sulfato de
magnésio

12. HPP
Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Productos de la concepción retenidos
Expulsión incompleta de la placenta y/o membranas
Formación anormal de la placenta
Trastornos de la adherencia placentaria: Acretismo
Coágulos sanguíneos retenidos Útero atónico

13. HPP
Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Trauma del tracto genital
Desgarros (laceraciones) Parto precipitado
del cérvix, vagina o perineo. Parto instrumental
Ruptura de várices vulvares
Extensiones,
laceraciones en cesárea
Ruptura uterina Cirugía uterina previa
Inversión uterina Multiparidad
Iatrogénica

14. HPP
Factores de riesgo para la hemorragia posparto
Trastornos de la coagulación
Condiciones preexistentes
Antecedentes de coagulopatías
Antecedentes de enfermedad hepática
Tratamiento con anticoagulantes
Trastornos adquiridos durante el embarazo

15. Conducta
Prevención
• Historia clínica: Identificación y manejo, de los factores
de riesgo para HPP
• Manejo activo del período placentario
HPP

16. HPP
Manejo activo del período placentario
Administración profiláctica de uterotónico con la salida del
hombro anterior o inmediatamente después del parto.
Ligadura y sección del cordón umbilical al cesar las
pulsaciones.
Palpación del fondo uterino y tracción controlada del
cordón con contra-tracción suprapúbica.
Masaje uterino después de la salida de la placenta
Examen de la placenta para revisar si está completa

17. HPP
Conducta
Prevención
Considere la necesidad de una infusión de oxitocina
después de sacar la placenta en caso la mujer tenga
mayores factores de riesgo para HPP o si el útero está
blando.

18. HPP
Conducta
Prevención
Inspección del canal del parto en busca de posibles
desgarros de vagina, vulva o región perineal y
reparación de los mismos.
Desgarros perineales de III y IV grado deben ser
reparados por médico especialistas.

19. HPP
Manejo de la HPP ya establecida
1. Identificar el cuadro clínico.
2. Tomar 2 vías periféricas con catéter nº 14. Iniciar
infusión de soluciones:
a. Cristaloides: solución fisiológica, y/o Ringer
lactato
b. Coloides después de usar hasta 3,5 litros de
cristaloides se sugiere 1,5 litros de sustancias
coloideas.
3. Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia por
máscara, 5 a 8 litros por minutos.

20. HPP
Manejo de la HPP ya establecida
4. Mantener a la paciente caliente y seca.
5. Colocación de catéter vesical
6. Rápido transporte a la paciente a un centro nivel 2,
garantizando las mínimas condiciones de estabilidad
hemodinámica..
Exámenes de laboratorio ??

21. 7. Tratamiento médico que se puede utilizar antes o
durante el traslado al nivel 2.
a. Oxitocina 20 a 40 unidades en 500 a 1 000 mL de
solución 0,9 y Ringer, vía intravenosa, a razón 100 a
200 miliunidades por minuto, en infusión continua.
b. Ergonovina (0,2 mg vía intramuscular o intravenosa,
cada 2 a 4 horas
c. Misoprostol 800 a 1000 microgramos oral, vaginal o
rectal en dosis única (preferiblemente rectal).
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

22. HPP
Manejo de la HPP ya establecida
8. Tratamiento mecánico
a. Mantener masaje uterino externo continuo o
b. Compresión bimanual del útero incluso durante el
traslado.

23. Taponamiento uterino: gasas, compresas o dispositivos
especiales
HPP
Manejo de la HPP ya establecida
8. Tratamiento mecánico
Taponamiento intrauterino con balón
hidrostático, Balón SOS Bakri
Taponamiento intrauterino con
balón hidrostático, Guante

24. 9. Tratamiento quirúrgico:
a. Aplicar suturas de compresión usando las técnicas
de B-Lynch
b. La ligadura de las arterias uterinas
c. La ligadura de las arterias hipogástricas
d. Histerectomía.
Si persiste el sangrado poshisterectomía, considerar la
posibilidad de coagulación intravascular diseminada
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

25. HPP
Manejo de la HPP ya establecida
9. Antibioticoterapia
10.Hospitalización en unidad de terapia intensiva
Sedación
Ventilación mecánica
Estabilización.

26. Uso de hemoderivados:
Una pérdida sanguínea de aproximadamente 2 litros o la
inestabilidad hemodinámica, requiere la utilización de
hasta 2 a 4 unidades de concentrado globular
independientemente de los valores de hb-hto.
Se sugiere 1 unidad de plasma fresco congelado por
cada 5 CG.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

27. Uso de hemoderivados:
Se deben colocar hasta 10 unidades de plaquetas
(recuento menor de 50 000 plaquetas)
Pueden requerirse 6 a 12 unidades de crioprecipitado,
sobre todo si la paciente va a cirugía.
Ante una pérdida sanguínea de más de 2 litros,
considerar la posibilidad de CID.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

28. Seguimiento
Una vez superada la urgencia, la paciente debe ser
evaluada en forma periódica.
Debe permanecer en un área con vigilancia continua,
al menos durante 24 horas
.
Si requirió ingreso a terapia intensiva, el obstetra
debe mantener la evaluación del caso para intervenir
en caso que sea necesario.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

29. Seguimiento
Si requirió intervención quirúrgica, hacer el adecuado
control posoperatorio.
Se debe realizar control de laboratorio a las 12 a 24
horas: hematología, perfil de coagulación,
funcionalismo renal.
Criterios de alta
Al lograr la estabilización clínica y de laboratorio.
HPP
Manejo de la HPP ya establecida

30. HPP
Mensajes clave
1. La HPP es una emergencia obstétrica requiere ser
manejada rápidamente utilizando tratamientos
médicos o quirúrgicos apropiados.
2. El MATEP es una intervención clave en la estrategia
para reducir la mortalidad y morbilidad materna.
3. Las líneas de referencia y traslado deben estar bien
definidas y deben ser bien conocidas por los
proveedores de atención .