4 de 10

1. DR. JUAN ALBERTO QUINTANILLA GUTIERREZ
DIRECTOR CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
HSJ TEC DE MONTERREY- H. ZAMBRANO-HELLION -TEC-SALUD
Angioplastía 1ª y Estrategia
Farmacoinvasiva

2. Estrategias de Reperfusión en
IAMCEST
• ¿Cuáles son las diferentes opciones?
 Angioplastía Primaria.
 Terapia Trombolítica.
 Estrategias Combinadas?:
• ACTP Inmediata/facilitada (< 3 horas)
• Estrategia Farmacoinvasiva (entre 3-24 horas)
• ACTP de Rescate (ausencia de reperfusión 90min)
• ACTP Diferida (> 24 horas)

3. 1 hora 3 horas 24 horas
Angioplastía
Primaria
Angioplastía
Facilitada
Estrategia
Farmacoinvasiva
Angioplastía
de Rescate

4. ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
1 hora 3 horas 24 horas
Angioplastía
Primaria
Angioplastía
Facilitada
Estrategia
Farmacoinvasiva
Angioplastía
de Rescate

5. TROMBOLÍTICOS ACTP
ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
1 hora 3 horas 24 horas
Angioplastía
Primaria
Angioplastía
Facilitada
Estrategia
Farmacoinvasiva
Angioplastía
de Rescate

6. TROMBOLÍTICOS ACTP
ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
TROMBOLÍTICOS ACTP
1 hora 3 horas 24 horas
Angioplastía
Primaria
Angioplastía
Facilitada
Estrategia
Farmacoinvasiva
Angioplastía
de Rescate

7. Angioplastía Primaria
Ventajas
• Reperfusión más efectiva
 Flujo TIMI 3 ~90%
• Tratar arteria culpable del IAM
 Menor isquemia recurrente y re-IAM
• Estratificación de riesgo anatómico
• Soporte hemodinámico inmediato
 BIAC
Limitaciones
• Número de hospitales con
salas de cateterismo (25%)
• Programa de ACTP Primaria
• Tiempos Puerta-balón
menor 90min (100%) y 70%
60 min.

8. 23 Estudios Aleatorizados ACTP vs Trombolisis:
Eventos a 30 días (n=7739)
7
5
2.5
1
8
9
7 6.8
2
14
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Muerte IAM ACV
Frecuencia(%)
ACTP Trombolisis
P=0.0002
Muerte
(Ex. choque)
P=0.0003 P<0.0001
P=0.0004
P<0.0001
Muerte
ACV/IAM
Keeley & Grines, Lancet
2003;361:13-20

9. Registro Suizo (RIKS-HIA) ACTP 1a vs.
Trombolisis
11.4%
15.9%
9.6%
4.9%
7.6%
4.8%
0%
4%
8%
12%
16%
20%
Muerte (30 DÍAS) Muerte (1 AÑO) ReIAM
TasadeEventos
Trombolisis
PCI
P<0.001 P<0.001 p<0.001
16,043 7,084
23,174 pacientes
Stenestrand, U. et al. JAMA
2006;296:1749-1756.

10. 0
2
4
6
8
10
12
0 60 120 180 240 300 360
Tiempo Síntomas-Balón y Mortalidad en ACTP
Primaria
6 ECA de ACTP 1a por Zwolle Group 1994-2001
n=1,791
RR=1.08 (1.01-1.16) por cada retraso de 30-min (P=0.04)
P<0.0001
Síntomas-Balón (minutos)
Mortalidada1año(%)
DeLuca et al: Circulation 109:1223, 2004

11. 3.0
4.2
5.7
7.4
0
2
4
6
8
10
<90 90-120 121-150 >150
Mortalidad(%)
N=29,222
P < 0.0001
años 1999-02
Tiempo Puerta-Balón (minutos)
McNamara J Am Coll Cardiol
2006;47:2180-2186
NRMI-3-4: ACTP Primaria
Tiempo Puerta-Balón vs. Mortalidad

12. B
C
A
Cantidad de Miocardio “Salvado”
(%)ReduccióndelaMortalidad
D
100
80
60
40
20
0
0 4 8 12 16 20 24
Tiempo del inicio de los síntomas al inicio de la reperfusión hrs
Período crítico Tiempo Dependiente
Obj: Salvar Miocardio
Tiempo Independente
Obj: Abrir la ARI
Gersh BJ, et al. JAMA. 2005;293:979.
1. El Tiempo es músculo
2. El Tamaño del Infarto es pronóstico

13. Angioplastía Primaria y Estrategia
Farmacoinvasiva
Clin Cardiol Mex- 2012

14. Guías ACC/AHA
Terapia de Reperfusión
ACTP Primaria
• Hospitales con salas de
cateterismo y programas
de ACTP Primaria.
• T Puerta-Balón <90 min.
idealmente < 60min.
• Pacientes de alto riesgo.
• Contraindicaciones
Trombolisis.
• Presentación Tardía .
• Dx Dudoso.
Fibrinolísis
• Presentación temprana <3
hrs. y retraso >90 min a
ACTP.
• Sin contraindicaciones a
fibrinolísis.
Antman et al: JACC 44:682, 2004

15. Estratégias de reperfusión IAMEST
*Patients with cardiogenic shock or severe heart failure initially seen at a non–PCI-capable hospital should be transferred for cardiac catheterization
and revascularization as soon as possible, irrespective of time delay from MI onset (Class I, LOE: B). †Angiography and revascularization should not
be performed within the first 2 to 3 hours after administration of fibrinolytic therapy.

16. Metanalisis de ECAs
Traslado a ACTP 1a vs Trombolísis
7.7%
5.1%
1.9%
13.5%
6.3%
1.5%
0.6%
7.8%
0%
4%
8%
12%
16%
20%
Muerte REIAM ACV Combinado
TasadeEventos
Trombolisis PCI
P<0.001
P=0.015
p<0.001
1,887 1,863
3750 pacientes
P=0.09
Dalby et. Al. Circulation. 2003;108:1809

17. Impacto del Tiempo Puerta-Balón
RazóndeMomiosdemuerteconFibrinolisis
TrombolisisMejorACTPMejor
2.0
1.5
1.25
1.0
0.8
0.5
60 75 80 105 114 135 150 165 180
Tiempo Puerta-Balón (minutos)
Pinto DS et al. Circulation
2006;114:2019-2025
NRMI 192,509 pts
en 645 hospitales

18. ¿ES POSIBLE LOGRAR ESTOS
TIEMPOS EN EL AREA
METROPOLITANA DE
MONTERREY?

19. Terapia Fibrinolítica cuando
hay retraso > 120 min. en ACTP
Primaria.
Reperfusión en Hospitales sin Salas de
Cateterismo

20. ACTP primaria vs Fibrinolisis temprana

21. Por todo lo anterior…….
• La terapia de reperfusión farmacologica continúa
siendo muy importante…..
¡La Estrategia Farmacoinvasiva!
• ACTP primaria se realiza en < 25% de hospitales con salas de cateterismo
• La mayoría de los pacientes se presentan a hospitales sin salas de cateterismo
y la ACTP primaria no se realiza en 90 min
Nallamothu BK, et al. Circulation 2005;111:761
Bates ER, et al. Circulation 2008;118:567
Antman EM, et al. JACC 2008;51:210
Gibson CM, et al. AHJ 2008;156:1035

22. Combinando las 2 estrategias…..
• Se podrán mejorar los resultados al combinar
Fibrinolisis + ACTP temprana ???
• Todos los pacientes que reciben TF deben ser
llevados a ICP ???
 Estrategia Farmacoinvasiva.
 Incluye a todas las trombolisis fallidas (Rescate)

23. Centro de
ACTP
Hospital
1o y 2o
Nivel
ICPen 6 hrs de rutina ICP de Rescate 
GP IIb/IIIa
TNK + ASA + Heparina o Enoxaparina + Clopidogrel
Estrategia
Farmacoinvasiva
Traslado Urgente a ACTP
Dolor torácico, resolución ST
a 90 minutos post aleatorización
IAMCEST alto riesgo con 12 hrs de síntomas
Reperfusión Fallida Reperfusión Exitosa
ICP Electiva
> 24 hrs
Tratamiento Estándar
Aleatorización
Sponsored by Canadian Institute of Health Research (CIHR)
Unrestricted grant from Hoffman LaRoche, Canada
Stents supplied by Guidant (Abbott Vascular)

24. Horas de aleatorización
%dePacientes
n=522
n=537
489
518
484
513
481
511
477
509
467
501
465
499
Muerte, re-IAM, ICC, Isquemia Recurrente,
Choque cardiogénico en 1as 24 Hrs
0
2
4
6
8
10
12
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tratamiento Estándar (n=522)
Farmacoinvasiva (n=537)
7.1
10.9
p=0.029
p=0.027
7.5
4.3
p=0.046
9.2
6.0

25. Punto Final Primario:
Muerte 30-Días, re-IAM, ICC, Isquemia Recurrente y Choque
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
0 5 10 15 20 25 30
11.0
17.2
Días de aleatorización
% de pacientes
Estándar (n=522)
Farmacoinvasiva (n=537)
n=522
n=537
442
488
434
486
434
483
433
481
433
480
432
478
RR = 0.64 (0.47, 0.87)
p=0.002
Cantor WJ, N Eng J Med 2009

26. Meta-Análisis de estudios recientes
de estrategia Farmacoinvasiva
Piscione F et al, Eur Heart J 2010

27. Meta-análisis
Piscione F et al, Eur Heart J 2010

28. 0
10
20
30
40
50
60
CAPITAL-AMI CARESS-in-AMI SIAM-III GRACIA-1 TRANSFER-AMI NORDISTEMI
11.6
4.4
25.6
9.3
11.0
6.0
24.4
10.7
50.6
20.3
17.1
16.0
Farmacoinvasiva Selective Invasive Approach
N=170 N=598 N=163 N=499 N=1059 N=266
TasadeEventosIsquémicos(%)

29. Minneapolis Heart Institute
Primary PCI
Pharmacoinvasive
Larson DM et al, Eur Heart J 2011

30. ACC/AHA IAMCEST Guías Clínicas
2009 Update
Clase IIa: Es razonable para pacientes de alto riesgo que
reciben terapia fibrinolítica en centros sin salas de
cateterismo para ser trasladados rápidamente a hospitales
de 3er nivel y realizar la estrategia farmacoinvasiva.
.
ESC 2008 IAMCEST Guías Clínicas
Clase IIa: Angiografía/ICP debe realizarse dentro de 3-24 horas
posteriores a fibrinolisis exitosa, estrategia farmacoinvasiva
Estrategia Farmacoinvasiva

31. Indications for Transfer for Angiography After
Fibrinolytic Therapy
*Although individual circumstances will vary, clinical stability is defined by the
absence of low output, hypotension, persistent tachycardia, apparent shock, high-grade
ventricular or symptomatic supraventricular tachyarrhythmias, and spontaneous
recurrent ischemia.

32. RENASICA III
43.57
19.28
37.15
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
SCA EST
Reperfusión
Reperfusión
farmacológica:
Trombolíticos
Repersusión
mecáncia: ICP
primaria
Sin terapia de
reperfusión
n=4,258%

33. RENASICA III
37%
43.7%
32
34
36
38
40
42
44
RENASICA II RENASICA III
Trombolisis
RENASICA III
TNK 65%
ALTEP 15%
ESTREPTO 20%
RENASICA II
Estreptokinasa 80%

34. RENASICA III
10%
6.3%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mortalidad
RENASICA II
RENASICA III

35. Hospitales de la Secretaria de
Salud del D.F. (n=26)
INCICh
PROGRAMA FARMACOINVASIVO
“PILOTO” DEL INCICh-SS
MAMR/YPR, 2010

36. DIAGNÓSTICO INMEDIATO DEL IAMCESST
PERMEABILIZAR LA ARTERIA RESPONSABLE DEL
INFARTO
POR EL MÉTODO DE MÁS RÁPIDO ACCESO
(TIEMPO ES MIOCARDIO)
ACTPp TROMBOLISIS
ACTP RUTINARIA EN
24-48H
ACTP DE RESCATE
A B
EXITOSA FALLIDA
OBJETIVO: ABRIR LA ARTERIA
OBJETIVOS
1
2
3
PROGRAMA FARMACOINVASIVO
“PILOTO” DEL INCICh-SS
MAMR/YPR, 2010
OBJETIVO: ENVIAR POSTROMBOLÍSIS A
LOS PACIENTES AL INC

37. Conclusiones. . .
El tiempo de retraso en el inicio de la terapia de reperfusión es
FUNDAMENTAL en la decisión de la estrategia de reperfusión en los
SICACEST
El mejor método de reperfusión es el más accesible con menor tiempo
de retraso.
RECORDAR……….
Trombolísis en las primeras 3 hrs igual mortalidad a ACTP primaria .
Estrategia Farmacoinvasiva igual mortalidad a Angioplastía Primaria.
Angioplastía de rutina temprana “OBLIGADA” tras la fibrinolisis.