1. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Agama : Islam
Telah meninggal dunia :
Hari : Sabtu
Tanggal : 24 Juni 2017
Bertempat di : Rumah
Penyebab kematian : Sakit
Surat kematian ini berdasarkan keterangan pelapor:
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : Istri.
Kemiri, 29 Juni 2017
Kepala Desa Kemiri
SUTRISNO, SH

2. PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
KECAMATAN JEPON
DESA KEMIRI
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemiri, Kecamatan Jepon, Kabupaten
Blora menerangkan bahwa :
Nama : SUTINI
NIK : 3316086104590001
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 21 April 1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora
Adalah benar-benar ahli waris almarhum
Nama : SUWADJI HADI SISWANTO
NIK : 3316081401520002
Tempat, Tgl. Lahir : Blora, 14 Januari 1952
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Desa Kemiri RT 03 RW 02 Jepon Blora
Hubungan keluarga ybs. dengan almarhun : Istri.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kemiri, 29 Juni 2017
Kepala Desa Kemiri
SUTRISNO, SH