Sesión Académica del CRAIC "Inmunoterapia sublingual e intralinfática"

1. Asesor: Dra. Bárbara Elizondo Villarreal
Dr. Rogelio Guzmán Cotaya
Residente de Alergia e Inmunología Clínica

2. Introducción
• En México, la prevalencia de rinitis y asma
alérgicas ha aumentado considerablemente
en las últimas décadas.
• Algunos estados >10 % en asma y >15% en RA.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

3. • Las enfermedades alérgicas están entre las
primeras causas de morbilidad con un gran
impacto en la salud pública.
• Hasta la actualidad el único tratamiento causal
de rinitis y asma alérgicas es la inmunoterapia
específica con alérgenos (ITE).
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

4. Definición
• La ITE reorienta la respuesta inmunológica
alérgica hacia una respuesta de protección.
• Cambiando la producción de IgE específica por
una síntesis de IgG4 específica.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

5. INMUNOTERAPIA
SUBLINGUAL
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

6. Introducción
• El interés de administrar AIT no inyectable se
remonta a principio de los 80’s. → ITSL.
• Se estima que más de 1 billón de dosis se han
administrado desde el año 2000 en todo el
mundo.
GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

7. • Existe presentación en gotas o tabletas usadas
en diferentes países del mundo.
• La ITSL requiere de 50 – 100 veces más
cantidad de alérgenos que la ITSC para
alcanzar la misma eficacia.GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

8. Dr. Guzmán
CRAIC Mty

9. Mecanismo de acción.
• La mucosa oral exhibe células de Langerhans y
dendríticas con fenotipo tolerante.
• Contiene menor número de mastocitos y eosinófilos
• Reduce la inducción de la respuesta inmune
proinflamatoria.
CALDERON, M. A., et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy, 2012, vol. 67, no 3, p. 302-311.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

10. Mecanismo de acción.
CALDERON, M. A., et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy, 2012, vol. 67, no 3, p. 302-311.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

11. Mecanismo de acción.
JUTEL, Marek, et al. International consensus on
allergen immunotherapy II: mechanisms,
standardization, and pharmacoeconomics.
Journal of Allergy and Clinical Immunology,
2016, vol. 137, no 2, p. 358-368.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

12. Mecanismo de acción.
Desensibilización
rápida
Tolerancia
temprana
Tolerancia
sostenida
Tolerancia
inmunológica
Desensibilización de células
efectoras
- IgE
-Mastocitos y Basófilos
-Mediadores
-Señales de histamina
-Aumento células Treg/Breg
-Aumento Th1/Th2
-Aumento IgG4
-Disminución IgE
-Disminución de inflamación tisular
-Disminución de mastocitos,
eosinófilos y sus mediadores
tisulares.
JUTEL, Marek, et al. International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms, standardization, and pharmacoeconomics. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2016, vol. 137, no 2, p. 358-368.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

13. GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-
282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

14. 5 años – 65 años
18 años – 65 años
10 años – 65 años
Duración
mínima de 3
años
GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-
282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

15. Embarazo
• NO iniciar.
• Continuar ?
No asumir equivalencias
• Tabletas ITSL
extractos de los mismos
alérgenos
Prescribir a todos
• Epinefrina
GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-
282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

16. Dr. Guzmán
CRAIC Mty

17. Indicaciones
“puede ser considerada como una opción
terapéutica en pacientes con síntomas de
enfermedad alérgica en quienes se demuestre la
existencia de sensibilización a alérgenos
clínicamente relevantes.”
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

18. “La ITSL se establece ahora como una alternativa viable a la ITSC, con un
perfil de riesgo significativamente menor. y, con poca diferencia en
eficacia en general "
“… evidencia fuerte para apoyar el uso de inmunoterapia
sublingual para la rinitis alérgica y asma."
“.tabletas de ITSL de polen de polen de pasto se asociaron
con una mayor mejoría de síntomas que por H1-
antihistamínicos de segunda generación y un
antileucotrieno."
“…gran beneficio de las pastillas sublinguales de polen de
hierba en reducir los síntomas y disminuir el uso de
medicación sintomática. En pacientes con
rinoconjuntivitis alérgica ".
Meta-análisis de la eficacia de la ITSL en RA
EDWARDS, Thomas S.; WISE, Sarah K. Clinical applications of sublingual immunotherapy. Otolaryngologic Clinics of North America, 2017, vol. 50, no 6, p. 1121-1134.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

19. "SLIT con extractos estandarizados reduce
tanto puntuaciones de los síntomas y uso de
medicamentos de rescate en niños con asma
alérgica comparado con placebo."
“Pruebas prometedoras
de eficacia para ITSL
en pacientes que
sufren de AR y AA
“ ITSL es segura y clínicamente efectiva en
reducir síntomas y medicación en pacientes
con asma alérgico.”
“estos hallazgos apoyan que el uso continuo
de ITSL para personas con alguna otra alergia
respiratoria, como RA, que también tenga
asma parcialmente controlada o asma no
controlada.”
Meta-análisis de la eficacia de la ITSL en asma alérgica
EDWARDS, Thomas S.; WISE, Sarah K. Clinical applications of sublingual immunotherapy. Otolaryngologic Clinics of North America, 2017, vol. 50, no 6, p. 1121-1134.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

20. • Algunos estudios han sugerido que la ITSL
podría ser de utilidad en el tratamiento de:
• dermatitis atópica.
• alergia a alimentos.
• alergia a látex.
• reacciones locales grandes por
veneno de himenópteros.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

21. Modo de uso
Mantener la gota sobre el
lecho sublingual 2 min. *
No beber No comerNo lavarse los dientes.
10 minutos
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

22. Céluladendrítica
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

23. Uso de la ITSL en relación a la edad.
R
S
A partir de los 4 años
A partir de los 2 años
con RA y AA
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

24. Dosis de ITSL en comparación con las dosis de ITSC
S
• Utilizar al menos el equivalente a 5 mcg diarios de alérgeno mayor
como dosis de mantenimiento para la ITSL.
• Para alérgenos no estandarizados dosis diaria de mantenimiento de
ITSL similar a la dosis mensual de ITSC de mantenimiento.
• Alcanzar si es posible una dosis de 15 mcg/día del alérgeno mayor del
grupo cinco (450 mcg mensuales) como dosis de mantenimiento para
la ITSL con gramíneas.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

25. Frecuencia de administración de la ITSL
R
S
Administrar la ITSL mediante un esquema diario continuo,
sobre todo en pacientes con rinitis alérgica perenne y/o
asma con sensibilización a ácaros de polvo de casa.
Considerar la indicación de un esquema diario pre
estacional – estacional en pacientes con rinitis alérgica
estacional, con una fase pre-estacional de al menos
ocho semanas.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

26. Duración del tratamiento con ITSL
4 años
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

27. Lugar recomendado para la administración de la ITSL
-Administrar la primera dosis de ITSL en el consultorio
- Esperar 30 minutos después de su administración para evaluar
posibles reacciones adversas.
-Es posible administrar dosis subsecuentes de la ITSL en domicilio
del paciente.
- Proporcionar información precisa sobre los cuidados y
precauciones que deberá seguir el paciente para la administración
de la ITSL en casa.
LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

28. Publicado:
junio 2018
BLANCO, Carlos, et al. Sublingual allergen immunotherapy for respiratory allergy: a systematic review. Drugs in context, 2018, vol. 7.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

29. BLANCO, Carlos, et al. Sublingual allergen immunotherapy for respiratory allergy: a systematic review. Drugs in context, 2018, vol. 7.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

30. “la mayoría de ensayos clínicos adecuadamente
controlados demostraron que la ITSL es un
tratamiento eficaz para la rinitis y asma alérgica
en niños y adultos”
BLANCO, Carlos, et al. Sublingual allergen immunotherapy for respiratory allergy: a systematic review. Drugs in context, 2018, vol. 7.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

31. Efectividad, control de síntomas y mejoría en la
calidad de vida.
KIOTSERIDIS, Hampus, et al. Adherence and quality of life in adults and children during 3-years of SLIT treatment with Grazax—a real life study. NPJ primary care respiratory medicine, 2018, vol. 28, no 1, p. 4.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

32. KIOTSERIDIS, Hampus, et al. Adherence and quality
of life in adults and children during 3-years of SLIT
treatment with Grazax—a real life study. NPJ
primary care respiratory medicine, 2018, vol. 28,
no 1, p. 4.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

33. Reacciones adversas
PASSALACQUA, Giovanni; NOWAK-WĘGRZYN, Anna; CANONICA, Giorgio Walter. Local side effects of sublingual and oral immunotherapy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2017, vol. 5, no 1, p.
13-21.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

34. PASSALACQUA, Giovanni; NOWAK-WĘGRZYN, Anna; CANONICA, Giorgio Walter. Local side effects of sublingual and oral immunotherapy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2017, vol. 5, no 1, p.
13-21.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

35. Grados de RA
PASSALACQUA, Giovanni; NOWAK-WĘGRZYN, Anna; CANONICA, Giorgio Walter. Local side effects of sublingual and oral immunotherapy. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 2017, vol. 5, no 1, p.
13-21.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

36. Contraindicaciones
• Reacción local grave o sistémica a ITSL
• Asma no controlada o grave
• Esofagitis eosinofílica
• Uso de B-bloqueadores
• Enfermedad autoinmune activa
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

37. INMUNOTERAPIA
INTRALINFÁTICA
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

38. Introducción
• La rinitis alérgica es un problema de salud
mundial, afectando a mas de 400 millones de
personas a nivel mundial.
• Actualmente la inmunoterapia alérgeno
específica, es el único tratamiento
modificador de la enfermedad.
SENTI, Gabriela; KÜNDIG, Thomas M. Intralymphatic immunotherapy. World Allergy Organization Journal, 2015, vol. 8, no 1, p. 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

39. • Gold estándar → ITSC
• Inmunoterapia intralinfática.
Sólo el 5% se la aplica, debido a las frecuentes inyecciones, riesgo de efectos
adversos y larga duración del tratamiento.
Permite la presentación inmediata del antígeno.
Ruta más eficiente para producir inmunización.
Una pequeña fracción de la dosis inyectada llega a los ganglios linfáticos
en ITSC
Requieres dosis 100 veces menor comparada con ITSC
Disminuye reacciones adversas.
SENTI, Gabriela; KÜNDIG, Thomas M. Intralymphatic immunotherapy. World Allergy Organization Journal, 2015, vol. 8, no 1, p. 1.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

40. SENTI, Gabriela; KÜNDIG, Thomas M. Intralymphatic immunotherapy. World Allergy Organization Journal, 2015, vol. 8, no 1, p. 1.
Sistema
linfoide
Órganos linfoides
primarios
• TIMO
• MEDULA ÓSEA
Órganos linfoides
secundarios
• GANGLIOS
LINFÁTICOS
• BAZO
• MALT
• GALT
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

41. SENTI, Gabriela; KÜNDIG, Thomas M. Intralymphatic immunotherapy. World Allergy Organization Journal, 2015, vol. 8, no 1, p. 1.
Ganglios
linfáticos
Linfocitos B, macrófagos, CD
Linfocitos T, CD(MHII)
Células plasmáticas
• más de 500
• sitios en que
se activan las
reacciones
inmunitarias a
antígenos
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

42. Aplicación
• 1 inyección mensual.
• 3 en total.
KIM, Seon Tae, et al. Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and animal studies. Asia Pacific Allergy, 2017, vol. 7, no 3, p. 131-137.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

43. Mecanismo de acción.
Respuesta TH2
Respuesta TH1
IgG4, IgG2a
IL 10 y TGF b
SENTI, Gabriela, et al. Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of allergy and immunology, 2019, vol. 178, no 2, p. 141-149.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

44. Efectividad. ITIL activa: 7 vs ITIL placebo: 8
HYLANDER, Terese, et al. Intralymphatic allergen-specific
immunotherapy: an effective and safe alternative treatment route
for pollen-induced allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical
Immunology, 2013, vol. 131, no 2, p. 412-420.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

45. ITIL activa: 20 vs ITIL placebo: 15
HYLANDER, Terese, et al. Intralymphatic immunotherapy of pollen-induced rhinoconjunctivitis: a double-blind placebo-controlled trial. Respiratory research, 2016, vol. 17, no 1, p. 10.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

46. • Revisión de 8 estudios de ITIL.
• Total de 175 pacientes. (83 ITIL vs 54 placebo)
SENTI, Gabriela, et al. Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of allergy and immunology, 2019, vol. 178, no 2, p. 141-149.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

47. • Todos los estudios
mostraron:
• Cambios
inmunológicos.
• Mejoría clínica. (VAS)
SENTI, Gabriela, et al. Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of allergy and immunology, 2019, vol. 178, no 2, p. 141-149.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

48. • Pocos efectos
adversos.
• Uso de equipo USG
(pb impedimento)
• Inyección inguinal
(poco atractivo para el
paciente).
SENTI, Gabriela, et al. Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of allergy and immunology, 2019, vol. 178, no 2, p. 141-149.
• Aun no hay
evidencia
convincente para el
uso rutinario de ITIL.
• No hay producto
aprobado para ITIL.
• Se necesitan más
estudios.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

49. Reacciones adversas
HYLANDER, Terese, et al. Intralymphatic allergen-specific immunotherapy: an effective and safe alternative treatment route for pollen-induced allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2013,
vol. 131, no 2, p. 412-420.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

50. Ventajas
• Requiere de pocos minutos.
• No requiere entrenamiento avanzado en ultrasonido.
• Indoloro (Ganglio linfático carece de inervación)
• Menor duración de tratamiento.
• Mejor perfil de seguridad que otros ITE.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

51. Conclusiones personales.
• La ITSL debe ser considerada como
tratamiento para la rinitis alérgica (eficacia y
seguridad).
• La ITIL debe de considerarse como una opción
prometedora para el tratamiento de la rinitis
alérgica.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

52. Bibliografía
• SENTI, Gabriela; KÜNDIG, Thomas M. Intralymphatic immunotherapy. World Allergy Organization Journal,
2015, vol. 8, no 1, p. 1.
• KIM, Seon Tae, et al. Allergen-specific intralymphatic immunotherapy in human and animal studies. Asia
Pacific Allergy, 2017, vol. 7, no 3, p. 131-137.
• SENTI, Gabriela, et al. Intralymphatic Immunotherapy: Update and Unmet Needs. International archives of
allergy and immunology, 2019, vol. 178, no 2, p. 141-149.
• HYLANDER, Terese, et al. Intralymphatic immunotherapy of pollen-induced rhinoconjunctivitis: a double-
blind placebo-controlled trial. Respiratory research, 2016, vol. 17, no 1, p. 10.
• HYLANDER, Terese, et al. Intralymphatic allergen-specific immunotherapy: an effective and safe alternative
treatment route for pollen-induced allergic rhinitis. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2013, vol.
131, no 2, p. 412-420.
• CALDERON, M. A., et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the
safety profile. Allergy, 2012, vol. 67, no 3, p. 302-311.
• GREENHAWT, Matthew, et al. Sublingual immunotherapy: a focused allergen immunotherapy practice
parameter update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 2017, vol. 118, no 3, p. 276-282. e2.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

53. Bibliografía
• JUTEL, Marek, et al. International consensus on allergen immunotherapy II: mechanisms,
standardization, and pharmacoeconomics. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2016,
vol. 137, no 2, p. 358-368.
• BLANCO, Carlos, et al. Sublingual allergen immunotherapy for respiratory allergy: a
systematic review. Drugs in context, 2018, vol. 7.
• LARENAS-LINNEMANN, Désirée, et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia
2011. Revista Alergia de Mexico, 2011, vol. 58, no 1.
• PASSALACQUA, Giovanni; NOWAK-WĘGRZYN, Anna; CANONICA, Giorgio Walter. Local side
effects of sublingual and oral immunotherapy. The Journal of Allergy and Clinical
Immunology: In Practice, 2017, vol. 5, no 1, p. 13-21.
• KIM, Jin Youp, et al. Immunologic modification in mono‐and poly‐sensitized patients after
sublingual immunotherapy. The Laryngoscope, 2018.
Dr. Guzmán
CRAIC Mty

54. Muchas
gracias