Sesión Académica del CRAIC "Alergia al látex".

Presenta: Dr. Alberto González Ruvalcaba
Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
Sesión Académica

Alergia al látex
Ponente: Dr. Alberto González Ruvalcaba
Asesor: Dr. Carlos Macouzet Sánchez
20/Sep/23
Dr. González
CRAIC Mty

El látex de caucho natural se utiliza en la
fabricación de una amplia variedad de
productos comerciales que van desde
neumáticos de avión hasta guantes médicos
protectores.
El 99%del caucho natural proviene de una sola
fuente…
Latex allergy: epidemiology, clinical manifestations and diagnosis. Update 2023.
Dr. González
CRAIC Mty

¿De dónde viene?
¿Cuál es su función?
Hevea brasilensis
-Cultivado en África y el sudeste
asiático
Más de 250 proteínas de látex natural
-60 de ellas son capaces de unirse
a IgE
Función natural
-Útil para reparación de sitios
dañados de la planta
-Proteínas de defensa para evitar
consumo por herbívoros.
Exudado citoplásmatico de los arboles
Nucera, Eleonora et al. “Latex Allergy: Current Status and Future
Perspectives.” Journal of asthma and allergy vol. 13 385-398. 28 Sep. 2020,
Dr. González
CRAIC Mty

¿Qué significa?
Se deduce de la palabra española leche y se
refiere a la savia blanca lechosa sintetizada
por las células especializadas del árbol y
secretada del tronco herido
La función natural del látex es servir de
mecanismo de defensa frente a
microorganismos e insectos
Nucera, Eleonora et al. “Latex Allergy: Current Status and Future
Perspectives.” Journal of asthma and allergy vol. 13 385-398. 28 Sep. 2020,
Dr. González
CRAIC Mty

1979
1991
1927
-Dr. Stern describe un
caso de urticaria y
edema laríngeo por
prótesis dental de
caucho
(Alemania)
80’s-90’s
-Dr. Nutter reporta
presencia de urticaria
posterior a exposición a
guantes de ama
domestica
-Exposición al látex
aumenta y los informes
relacionados
aumentaron
significativamente
-Aumento de
anafilaxia en cirugías
y se relaciona en
pacientes con espina
bífida
Un poco de historia
Nucera, Eleonora et al. “Latex Allergy: Current Status and Future Perspectives.” Journal of asthma and allergy vol. 13 385-398. 28 Sep. 2020,
González-Díaz, S. N., Macías-Weinmann, A., Hernández-Robles, M., & Acuña-Ortega, N. (2022). Alergia al látex: una revisión sobre los aspectos más importantes. Revista alergia México, 69, 31-37.
1984
Turjanmma reporta
primeros casos de
anafilaxia y se
encuentran
anticuerpos IgE
específicos
Dr. González
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Composición
La capa superior contiene partículas de
caucho natural (27 %), que son
insolubles en agua.
El suero de fracción media o C; (48 %)
contiene proteínas solubles, incluidas
las enzimas vegetales.
La capa inferior contiene el gránulo
lutoide (30 %), que se compone de
proteínas fungitóxicas y solubles.
Solubles = pruebas cutáneas
Dr. González
CRAIC Mty

Preparación
90 %
-Se coagula con ácido en
láminas secas y se utiliza
para productos de caucho
moldeado (neumáticos
para vehículos, émbolos de
jeringas, suelas de zapatos)
-Bajos niveles de
alérgenos
10 %
-Para el proceso se agregan
aditivos químicos y se utiliza
para fabricar guantes
médicos, condones,
catéteres y globos.
-Más niveles de alérgenos
Dr. González
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Recolección
látex
Recipiente con
amoniaco
Centrifugación y
concentración
Aditivos: causantes de
dermatitis por contacto
(quinoleínas, fenol,
hidroxitolueno, etc.)
Yip, E., & Cacioli, P. (2002). The manufacture of gloves from natural rubber latex. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 110(2), S3-S14
Dr. González
CRAIC Mty

¿Cómo se hacen los guantes?
Dr. González
CRAIC Mty

Epidemiología
Depende de la población estudiada
Oscila entre 3 y 64 %
Población general: 5-7 %
Trabajadores de salud: 9-12 %
Niños con espina bífida:
40-65 %
Dr. González
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Epidemia de alergia a látex
Gaëtan
Dugas
El incremento de la incidencia de alergia al látex
observado en los años 80 se asoció con el
aumento de 25 veces en el uso de guantes de látex
para prevenir la transmisión de enfermedades
infectocontagiosas, principalmente de origen viral
(principalmente VIH, VHS, VEB, VHB).
Jiménez-Carrillo, Claudia Elizabeth, Piña-Ramos, Karen Miroslava, Meza-Arrayales, Carolina, Villaruel-Flores, Kathya Pamela, & García-Aguirre, Alejandro. (2022).
Alergia al látex: opciones terapéuticas. Revista alergia México, 69(Supl. 1), 55-68. Epub 21 de marzo de 2022.https://doi.org/10.29262/ram.v69isupl1.1035
Dr. González
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Factores de riesgo
Los principales factores de riesgo para la alergia al látex son: la exposición ocupacional
y una tendencia atópica
Dr. González
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Antecedentes
de atopia
Lesiones
cutáneas
predisponentes
23 % puede
penetrar piel
erosionada
Exposición
frecuente
Espina bífida
Trabajadores de
la salud
Kelly, K. J., & Sussman, G. (2017). Latex allergy: where are we now and how did we get there?. The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice, 5(5), 1212-1216.
Factores de riesgo
Dr. González
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¿Dónde hay látex?
Dr. González
CRAIC Mty

Fuentes de látex: extrahospitalario
Jiménez-Carrillo, Claudia Elizabeth, Piña-Ramos, Karen Miroslava, Meza-Arrayales, Carolina, Villaruel-Flores, Kathya Pamela, & García-Aguirre, Alejandro. (2022). Alergia al látex: opciones
terapéuticas. Revista alergia México, 69(Supl. 1), 55-68. Epub 21 de marzo de 2022.https://doi.org/10.29262/ram.v69isupl1.1035
Dr. González
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Fuentes de látex: Intrahospitalario
•Jiménez-Carrillo, Claudia Elizabeth, Piña-Ramos, Karen Miroslava, Meza-Arrayales, Carolina, Villaruel-Flores, Kathya Pamela, & García-Aguirre, Alejandro. (2022). Alergia al látex: opciones terapéuticas. Revista alergia
México, 69(Supl. 1), 55-68. Epub 21 de marzo de 2022.https://doi.org/10.29262/ram.v69isupl1.1035
Dr. González
CRAIC Mty

Ahora todo tiene sentido…
Dr. González
CRAIC Mty

Reacciones en cirugía
de todas las reacciones
anafilácticas durante la
cirugía se relacionan con
látex
La segunda causa de
reacciones anafilácticas
intraoperatorias.
El riesgo de presentar reacciones más graves,
como anafilaxia, incrementa con la exposición
parenteral y a través de las membranas
mucosas con las proteínas del látex
Espina bífida, anomalías cloacales, atresia
esofágica, gastrosquisis, onfalocele, parálisis
cerebral
5 cirugías para incrementar el riesgo de desarrollar sensibilización al látex.
Dr. González
CRAIC Mty

Vías de exposición a los alérgenos a látex
Exposición al látex en el aire
Reactividad cruzada con frutas
Los pacientes con alergia a
diversas frutas tienen un alto
riesgo de reactividad cruzada y
desarrollan una alergia
conocida como síndrome látex
- fruta cuando entran en
contacto con productos
derivados del látex
Alérgenos de látex inhalables
en el aire como partículas de
almidón de maíz que se
utilizan en los guantes de látex
de caucho natural empolvados
y el polvo de los neumáticos.
Dr. González
CRAIC Mty

Vías de exposición a los alérgenos a látex
Contacto directo con la piel
Contaminación por látex en
alimentos y medicamentos
Ruta principal para
desarrollar una alergia
al látex. Dicha
sensibilización parece
acumularse y aumentar
con el tiempo de
exposición
Caucho natural aprobado por la FDA
para aditivos alimentarios, envases y
dispositivos médicos. Alimentos
contaminados por trabajadores que
usan guantes de látex, medicamentos
contaminados por viales que contienen
látex o dispositivos médicos.
Dr. González
CRAIC Mty

González-Díaz, S. N., Macías-Weinmann, A., Hernández-Robles, M., & Acuña-Ortega, N.
(2022). Alergia al látex: una revisión sobre los aspectos más importantes. Revista alergia
México, 69, 31-37.
Dr. González
CRAIC Mty

Fisiopatología
Medición del alérgeno de látex de
caucho natural basado en una
preparación estándar
Niveles bajos 10 AU/ml
Niveles moderados 10-100 AU/ml
Niveles altos >100 AU/ml
La cantidad de alérgenos de látex en los guantes es muy variable: Oscila entre 22 y 12,000 AU/ml
Riesgo de
sensibilización:
Contenido de
alérgenos del látex en
los guantes
Cantidad de
aeroalérgenos
Uso de polvo de
almidón que adhiere
proteínas del látex y se
transmiten en el aire
Kahn, S. L., Podjasek, J. O., Dimitropoulos, V. A., & Brown, C. W. (2016). Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month, 1(62), 5-17.
Dr. González
CRAIC Mty

¿Cuál es la cantidad necesaria para sensibilizarse?
Las concentraciones de los alérgenos de látex en el aire capaces
de sensibilizar y producir síntomas no están bien definidas
Concentraciones <10 ng/m3 rara vez causan síntomas
Se propone: una concentración segura de 10 ng/m3 como
nivel umbral para los entornos de atención médica
Dr. González
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Proteínas
de
látex
Resultados
de
la
búsqueda
de
alérgenos
(allergen.org)
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Relevancia clínica de alérgenos
Hev b1 (54-100 %),
Hev b3 (77-100 %),
Hev b 5 (56 %)
Espina bífida
Síndrome
látex-frutas
Hev b2, Hev b 5 (kiwi), Heb v
6.01-6.02 (plátano, aguacate,
nuez)
Hev b 7 (se asocia)
Hev b 12 ( se asocia)
Hev b5 (92 %) ,
Hev b 6.01-6.02-6.03
Personal de
salud
Síndrome
alergia oral
Hev b 8: Homología con Ambrosia, Olivo y Abedul, marcador de sensibilización asintomática al látex
Trabajadores de goma: Hev b 5, Hev b 6
•Jiménez-Carrillo, Claudia Elizabeth, Piña-Ramos, Karen Miroslava, Meza-Arrayales, Carolina, Villaruel-Flores, Kathya Pamela, & García-Aguirre, Alejandro. (2022). Alergia al látex:
opciones terapéuticas. Revista alergia México, 69(Supl. 1), 55-68. Epub 21 de marzo de 2022.https://doi.org/10.29262/ram.v69isupl1.1035
Hev b8
Dr. González
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Cuadro clínico
Dr. González
CRAIC Mty

Dermatitis por contacto irritativa
• Reacción cutánea más frecuente asociada al
guante de látex
• Reacción inflamatoria no inmunológica en la piel
• Se presenta como: piel seca, eritematosa,
engrosada, escamosa, fisurada con prurito y ardor.
• Característico: no se extiende más allá del área de
la piel directamente expuesta
• Relacionada por la oclusión, humedad, irritación
mecánica, pH elevado del guante y por aditivos
químicos
• No necesaria exposición previa, minutos a horas
tras exposición
Dr. González
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Urticaria alérgica por contacto
• Manifestación más frecuente en
trabajadores de la salud
• Hipersensibilidad tipo 1
• El 60-80 % del personal de salud sensibilizado
tienen urticaria de contacto en las manos
• Ocurren los síntomas 15 minutos posterior a
colocar guantes
• Sitios alejados de las manos son tocados por
proteína de látex pueden presentar urticaria
• Causa más común de urticaria por contacto
ocupacional
Kahn, S. L., Podjasek, J. O., Dimitropoulos, V. A., & Brown, C. W. (2016). Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month, 1(62), 5-17
Parisi, Claudio et al. ”Update on latex allergy: New insights into an old problem”’ The World Allergy Organization Journal. vol.14 1-15, august 01, 2021
Dr. González
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Dermatitis por contacto alérgica
Reacción hipersensibilidad tipo IV
Las lesiones suelen tener bordes mal definidos y se acompañan de intenso prurito
Fase aguda:
24 a 28 horas posterior al
contacto, lesiones
eritematosas y edematosas
sobre las que van
apareciendo vesículas que
se rompen y dejan costras.
Fase subaguda
Disminuye el componente
vesículo-exudativo y comienza
a presentarse la descamación.
Fase crónica
No hay vesículas y
predomina la
descamación y
liquenificación
González-Díaz, S. N., Macías-Weinmann, A., Hernández-Robles, M., & Acuña-
Ortega, N. (2022). Alergia al látex: una revisión sobre los aspectos más
importantes. Revista alergia México, 69, 31-37.
Dr. González
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La presencia de
estas lesiones
requiere
sensibilización
primaria
7 a 10 días antes de
la presentación de
lesiones
Penetración de
proteínas de látex
en piel intacta es
<1 % y en piel
dañada de 23 %
Personas con DA
son más propensas
a producir IgE vs
látex
Dermatitis por contacto alérgica
Reacción hipersensibilidad tipo IV
Dr. González
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Asma
Inhalación
Polvo de guantes
fuente principal (se
dispersan al ponerse
y quitarse guantes)
Asma ocupacional
2.5-10 %
Bronquitis
eosinofílica es
infrecuente
Síntomas clásicos a
la exposición
Gawchik, Sandra M. “Latex allergy.” The Mount Sinai journal of medicine, New York vol. 78,5 (2011) Kahn, S. L., Podjasek, J. O.,
Dimitropoulos, V. A., & Brown, C. W. (2016). Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month, 1(62), 5-17
Dr. González
CRAIC Mty

La manipulación de guantes de látex
en polvo produce un aerosol
de alérgenos de Hevea que puede
desencadenar síntomas de rinitis
Estornudos, lagrimeo y prurito ocular,
congestión nasal y la rinorrea son
similares a los síntomas de la polinosis
estacional aguda.
Es fundamental reconocer la relación
temporal entre los síntomas y la
exposición al látex
Rinitis
Dr. González
CRAIC Mty

Reacciones sistémicas
• Segunda causa de
anafilaxia perioperatoria
• 23 % adultos
• 27 % niños (más
frecuente <5 años)
• Presentación más común:
cardiovascular
• Ocurre tanto en entornos
médicos y no médicos
• Procedimientos
médicos, quirúrgicos
o dentales
• Contaminación de
alimentos con látex
• Cáteteres con punta
de globo
• Condones
• Globos de juguete
• Adhesivos
• Biberones
Kelly, K. J., & Sussman, G. (2017). Latex allergy: where are we now and how did we get there?. The Journal of Allergy and
Clinical Immunology: In Practice, 5(5), 1212-1216Cabañes, N et al.
Dr. González
CRAIC Mty

Síndrome de látex-fruta
Aguacate
Aafilaxia
Plátano
Anafilaxia
Castaña
Anafilaxia
Kiwi
(Hev b 5)
Tomate Mango Papa
• 50 % de las personas alérgicas a látex
presentan alergia alimentaria
• Fruta mayormente implicada: aguacate
• Anafilaxia puede ser la presentación inicial
de hipersensibilidad alimentaria
• Alergia a látex puede preceder a la
alimentaria.
• Las quitinasas de clase 1 derivada de
plantas contienen altas similitudes de
secuencia con la heveína (Hev b 6.02)
(síndrome látex-fruta)
Dr. González
CRAIC Mty

Cruces menos frecuentes
Manzana Trigo Fresa Espinaca Cítricos
Sandía Papaya Higo Pimiento
Dr. González
CRAIC Mty

¿Y qué pasa en espina bífida?
Dr. González
CRAIC Mty

Riesgo elevado, múltiples cirugías
Urticaria y angioedema:
manifestación más frecuente
Hev b 1 alérgeno más relevante en
niños
¿Y qué pasa en espina bífida?
Kahn, S. L., Podjasek, J. O., Dimitropoulos, V. A., & Brown, C. W. (2016). Natural rubber latex allergy. Disease-a-Month, 1(62), 5-17
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico
Ocupación
-¿Cuándo inició?
-Descripción
detallada de trabajo y
medio ambiente
-Identificar
materiales y químicos
-Lista de trabajos
anteriores y
exposiciones
ocupacionales
Síntomas
-Tipo de síntomas
-Duración de
síntomas y relación
temporal con trabajo
actual
Factores de riesgo
-Patologías cutáneas
preexistentes
-Historia quirúrgica
-Antecedentes atópicos
-Pruebas cutáneas
previas a alérgenos de
látex
-Reacciones inmediatas a
alimentos (plátano, kiwi,
aguacate, papaya)
-Tabaquismo
Parisi, Claudio et al. ”Update on latex allergy: New insights into an old problem”’ The World Allergy
Organization Journal. vol.14 1-15, august 01, 2021
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico: cutáneo
Prick: elección
Sensibilidad 93 % y especificidad
100 %
Parche:
Ante sospecha de reacciones de
hipersensibilidad retardadas
(aditivos de látex)
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico: laboratorio
Punto de corte
0.35 kU
Sensibilidad 97 % y
especificidad 83 %
Si existe
discordancia entre
HC y pruebas
cutáneas
IgE específica
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico: Provocación
Colocar un guante de látex en un dedo,
desde 15 minutos a 2 horas.
Si el resultado es negativo, se coloca el
guante completo en una mano y un
guante de vinilo o nitrilo en la otra mano.
Se considera positivo cuando ocasiona
prurito, eritema, vesículas o síntomas
respiratorios.
Dr. González
CRAIC Mty

Diagnóstico: Provocación bronquial
González-Díaz, S. N., Macías-Weinmann, A., Hernández-Robles, M., & Acuña-Ortega, N. (2022). Alergia al látex: una revisión sobre los aspectos más importantes.
Revista alergia México, 69, 31-37.
• Método 1: Se utiliza extracto de látex
acuoso y con un nebulizador, los extractos
de látex aerolizados son inhalados.
• Método 2: Se agitan guantes de látex,
generando aerolización del polvo de talco y
los alérgenos.
• Después se evalúa la función pulmonar y la
aparición de síntomas bronquiales
Dr. González
CRAIC Mty

La prueba de prick con la fruta fresca
involucrada en el síndrome de látex-fruta
muestra 80 % de concordancia con el
diagnóstico clínico.
Es simple, tiene bajo costo y es una forma
reproducible de confirmar la sospecha clínica
Diagnóstico: Prick to prick
Reacción cruzada de alimentos
González-Díaz, S. N., Macías-Weinmann, A., Hernández-Robles, M., & Acuña-Ortega, N. (2022). Alergia al látex: una revisión sobre los aspectos más
importantes. Revista alergia México, 69, 31-37.
Dr. González
CRAIC Mty

Cabañes,
N.,
Igea,
J.
M.,
de
La
Hoz,
B.,
Agustín,
P.,
Blanco,
C.,
Domínguez,
J.,
...
&
Martínez-Cócera,
C.
(2012).
1
Latex
Allergy:
Position
Paper.
Journal
of
Investigation
Allergology
and
Clinical
Immunology,
22(5),
313.
Dr. González
CRAIC Mty

Tratamiento
Prevención secundaria
Evitar la exposición en personas
sensibilizadas
Prevención primaria
Evitar exposición en personas no
sensibilizadas
Dr. González
CRAIC Mty

Tratamiento: Evitación
Deben esforzarse para evitar que los alérgenos del látex entren en contacto con la
piel, mucosas y epitelio respiratorio
Los pacientes generalmente no saben que los
alérgenos de látex pueden ser transportados
por el aire. Algunos productos de caucho
puedan liberar proteínas y/o tener un polvo
lubricante que lleva proteínas de látex al aire o
polvo que posiblemente resulte en una
reacción alérgica.
Dr. González
CRAIC Mty

Tratamiento: Educación
Productos con látex de caucho
natural
No es factible anotar todos los
productos potenciales para un
paciente
La mayoría de los dispositivos médicos deben
estar etiquetados con una advertencia si
contienen látex; desafortunadamente, no es una
regla uniforme en todos los países, y la mayoría de
los productos de consumo no están obligados a
contener dicho etiquetado
Dr. González
CRAIC Mty

Cuando un paciente no
puede evitar
completamente la
exposición al látex
ITSL por 3 años
Disminución de IgE
específica para látex
Reduce síntomas y
puntajes en pruebas de
provocación
No ha demostrado
cambios significativos
en niveles de IgE, IgG4 o
prueba de activación de
basófilos
Se han reportado casos
de esofagitis
eosinofílica, el extracto
no se encuentra en
México.
Única terapia etiológica y
decisiva, que influye en
la historia natural es la
desensibilización
específica.
Tratamiento: Inmunoterapia
Nucera, E., Mezzacappa, S., Buonomo, A., Centrone, M., Rizzi, A., Manicone, P. F., ... & Schiavino, D. (2018). Inmunoterapia con látex: evidencia de efectividad. Avances en Dermatología y Alergología/Postępy Dermatologii i Alergologii, 35(2), 145-150.
Dr. González
CRAIC Mty

Tratamiento: Inmunoterapia
Durante pandemia
aumento el uso masivo
de equipos de
protección
Pudiendo ocasionar
reacciones adversas en
pacientes con alergia a
látex
Evaluaron incidencia de
reacciones alérgicas en
pacientes con alergia a
látex durante la
pandemia
67 pacientes: 13
presentaron urticaria y
angioedema, 9
sïntomas respiratorios y
7 casos de anafilaxia
Pacientes con SLIT (43) :
menores casos de
Urticaria,
hospitalizaciones y
anafilaxia
Rienzo, A., Urbani, S., Longhino, D., Sarnari, C., Buonomo, A., Rizzi, A., ... & Nucera, E. (2022). Clinical and quality of life assessment in patients with latex allergy during
OVID-19 pandemic: Possible protective role of continuous latex immunotherapy. International Journal of Immunopathology and Pharmacology, 36, 03946320221100367.
Dr. González
CRAIC Mty

Tratamiento: Cirugía Segura
✓ Avisar a todo personal que participará
✓ Ropa libre de látex
✓ Limpieza y mantenimiento adecuado del lugar donde se realizará
✓ Programar cirugía en el primer turno
✓ Si no es el primero: 90 minutos entre cirugía
✓ Utilizar pabellón sin uso de 24 horas
✓ Material cubierto 100 % de tela (el que no se pueda retirar)
✓ Jeringas Carpuler, guantes de vinilo (procedimiento no estéril) y
nitrilo o neopreno (procedimiento estéril)
✓ Anestésicos con baja capacidad histaminoliberadora como lidocaína
o mepivacaína
✓ Premedicar con antihistamínicos y esteroides 72 horas antes de
cirugía
Dr. González
CRAIC Mty

Casos
Gill, N., & Ruiz, J. (2022). A CASE OF RECURRENT IDIOPATHIC ANAPHYLAXIS WHILE ON HIGH-DOSE ANTIHISTAMINE THERAPY. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 129(5), S98.
Ruiz, J., Foglia, J., Valchanov, K., & Gill, N. (2022). A CASE OF INTRA-OPERATIVE ANAPHYLAXIS TO LATEX IN A PULMONARY ARTERY CATHETER. Annals of Allergy, Asthma & Immunology, 129(5), S98.
Dr. González
CRAIC Mty

Casos
Sompornrattanaphan, M., Kreetapirom, P., Srinoulprasert, Y., Kanistanon, D., Klinniyom, A., Wongsa, C., & Thongngarm, T. (2019). Severe anaphylaxis after pelvic examination: a case report of
dual latex and chlorhexidine allergies. Allergy, Asthma & Clinical Immunology, 15(1), 1-4.
Fernandes, M. L., Pessoa, D. W., Del’Asta, I., Oliveira, M. P., & Moreira, L. L. (2021). Latex anaphylaxis in a recipient child during kidney transplant performed in a latex-free environment: case report. Brazilian Journal of
Anesthesiology, 71, 76-78.
Dr. González
CRAIC Mty

¿Y cómo sé que no tiene látex?
Dr. González
CRAIC Mty

Conclusiones
✓ El antecedente de múltiples cirugías es un factor
importante para la sensibilización al látex
✓ Segunda causa de anafilaxia perioperatoria
✓ La clave del tratamiento es la evitación
✓ Aumento de prevalencia de alergia a látex en
épocas de pandemia
✓ Importancia de promover la cirugía libre de látex
✓ Necesario realizar estudios epidemiológicos
Dr. González
CRAIC Mty

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