Oplæg ved Katrine Schepelern Johansen på SFI-konference om rusmidler den 28. august 2014

1. Antropologiske perspektiver på effekt i stofmisbrugsbehandling
Katrine Schepelern Johansen:

2. Program
Effekter og evidenshierarkier
Antropologi og epidemiologi i den perfekte verden
Historier om studiet af effekt
Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling?
Hvilke effektmål for behandling bør være vigtige?
2

3. Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling
Regeringens sociale 2020 mål nævner:
–Andelen af borgere, som afslutter et behandlingsforløb for stofmisbrug som stoffri eller med reduktion i misbruget øget til mindst 50 %
–Antallet af narkorelaterede dødfald skal reduceres og fasholdes på et niveau på høst 200, svarende til en reduktion på ca. 30 %
3

4. Eksempel på effekter i stofmisbrugsbehandling
Regeringens sociale 2020 mål nævner:
–Andelen af borgere, som afslutter et behandlingsforløb for stofmisbrug som stoffri eller med reduktion i misbruget øget til mindst 50 %
–Antallet af narkorelaterede dødfald skal reduceres og fasholdes på et niveau på høst 200, svarende til en reduktion på ca. 30 %
4

5. Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)
1.Meta-analyser af randomiserede studier
2.Randomiserede studier
3.Kontrollerede studier med sammenlignings- gruppe(r)
4.‘Før-efter’ målinger, uden sammenlignings- gruppe
5.Deskriptive analyser og kvalitative analyser
6.Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik

6. Graduering af evidensniveau (Sekretariatet for Reference- programmer 2004)
Publikationstype
Niveau
Styrke
Metaanalyse, systematisk oversigt
Randomiseret kontrolleret studie
Ia
Ib
A
Kontrolleret ikke-randomiseret studie, kohorte undersøgelse
Diagnostisk test (direkte diagnostisk metode)
IIa
IIb
B
Case-kontrol undersøgelse, diagnostisk test (indirekte nosografisk metode), beslutningsanalyse, deskriptiv undersøgelse
III
C
Mindre serie, oversigtsartikel, ekspertvurdering, ledende artikel
IV
D
6

7. Socialsty- relsens Vidensde- klaration 2012
7

8. I stedet for hierarkier, så…
Design med forskellige styrker og svagheder i forhold til genstand og kontekst
Hvad er det, som vi gerne vil vide noget om?
8

9. Antropologi og effektstudier i den perfekte verden
Effektstudier:
–Virker det?
–For hvem virker det?
Antropologi (og andre kvalitative tilgange):
–Hvad virker – og hvad virker ikke?
–Hvorfor virker det – og hvorfor virker det ikke?
–Hvad sker der ellers?
–Hvilke faktorer tilskriver henholdsvis brugere og personale (og pårørende og….) betydning?
–Hvilke andre ting er på spil en det snævre spørgsmål om effekt (kontekst)?
–Afdækning af kompleksitet
Bourgois (2002): Anthropo- logy and epidemi- ology on drugs: the challenges of cross- methodo- logical and theo- retical dialogue. I: Inter- national Journal of Drug Policy, vol. 13.
9

10. Behandling med lægeordineret heroin som eksempel
Forskningsprojekt gennemført fra 2008- 2012 i forbindelse med opstarten og de første to års drift af programmet
10

11. Effektstudier af ordning med lægeordineret heroin (Cochrane review) viser:
Heroin virker bedre end metadon:
–Fastholdelse i behandling (retention)
–Mindre illegalt brug af heroin
–Positiv – men ikke signifikant – effekt på mortalitet
Ferri et al. (2012): Heroin mainte- nance for chronic heroin- depen- dent indi- viduals
5. udgave The Coch- rane Col- laboration
11

12. Effektstudier af ordningen med lægeordineret heroin viser derudover:
Heroin virker bedre end metadon:
–Mindre kriminalitet
–Bedre helbred (i nogle studier)
–Bedre livskvalitet (i nogle studier)
–Bedre sociale forhold (i nogle studier)
RCT- studier fra Holland, Tyskland, England og Canada
12

13. Hvorfor virker behandling med lægeordineret heroin bedre end behandling med metadon?
???
”Det tyske forsøg har også bekræftet resultaterne fra det hollandske forsøg og såvel som i de hollandske forsøg kan den bedre effekt af heroinbehandlingen ikke entydigt tilskrives heroinens farmakologiske effekter. Den kliniske projektkoordinator på det tyske forsøg, Dr. Christian Haasen, mener således, at det at kunne fasholde en gruppe hårdt belastede misbrugere i behandling spiller en større rolle end heroinens farmakologiske effekter” (Hansen og Grønbæk 2007: 35)
Hansen og Grønbæk (2007): Litteraturgennem- gang til redegørel- se om heroinor- dination. SIF for Sundhedsstyrelsen
13

14. En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling
Heroin virker bedre end metadon, fordi:
–Heroin er det stof, der virker for dem
–Heroin er et meget bedre stof (for dem) end metadon
–De skal ikke ud og skaffe penge til illegal heroin ved siden af deres metadon- behandling
–Det giver ro og en mere normal hverdag med tid til andet end misbruget
Johansen (2013): Heroinbe- handling i Danmark – en un- dersøgel- se af bru- gere og behand- ling. Glostrup: KABS VIDEN.
14

15. En undersøgelse af danske brugere i heroinbehandling
Hvorfor holder nogle brugere så op i heroinbehandling?
–De bliver meget bundne i behandlingen
–Heroinbehandlingen stiller sig (dermed) hindrende for, at de kan leve et mere normalt liv
–At heroin kan indtages på andre måder end ved injektion (men gerne sådan at det stadig giver et sus)
–Ønske om at blive stoffri
Johansen (2013): Heroinbe- handling i Danmark – en un- dersøgel- se af bru- gere og behandling. Glostrup: KABS VIDEN.
15

16. Personalets dilemmaer
Kan det være behandling at kokse?
Skal brugerne have lov at injicere i lysken?
Hvem skal føre sprøjten?
Hvad skal relationen være mellem den sociale behandling og heroinbehandlingen?
Hvad er behandling?
Johansen (2013): Heroinbe- handling i Danmark – en un- dersøgel- se af bru- gere og behand- ling. Glostrup: KABS VIDEN.
16

17. Heroinbehandlingens dilemmaer
Medikaliseringen af heroinbehandlingnen har muliggjort behandlingen men samtidigt indført rigtig meget kontrol og overvågning
Forholdet mellem den sociale behandling og den medicinske behandling
Heroinbehandlingen er udspændt mellem normalisering og institutionalisering
Johansen (2013): Heroinbe- handling i Danmark – en un- dersøgel- se af bru- gere og behand- ling. Glostrup: KABS VIDEN.
17

18. Helle Vibeke Dahl om den etnografiske rusmiddelforskning
At forstå stofbruget fra brugernes eget perspektiv, herunder:
–Hvordan kriminalitet og stigmatisering har forvoldt skade og forværret situationen
–Hvordan brugerne har forsøgt at forstå og håndtere stofferne
–Hvilken betydning stofferne tillægges
–De politiske og samfundsmæssige indgrebs betydning for stofbrugernes situation og hverdag
–Vanetænkning og opfindsomhed over for rusmidler hos såvel stofbrugere som stofbekæmpere
Dahl (2004): Ilde hørt? Den lar- mende tavshed om etno- grafisk rusmiddelforskning. I: Bruger- perspekti- ver, As- mussen og Jöhn- cke (red).
18

19. Antropologiske undersøgelser af misbrugsbehandling
Typiske spørgsmål:
–Hvordan ser praksis ud
–Hvorfor ser praksis sådan ud
–Hvordan en given forståelse af praksis er opstået og formidles i sociale relationer og forskellige kontekster
Karakteristika ved den antropologiske undersøgelse:
–Indsatsens ‘bivirkninger’ – eller måske rettere virkelige effekt
–Det egentlige formål med behandlingen – at klare opvasken eller blive stoffri
–Kompleksitet og kontekst
–Tavs viden
–Forskelle mellem ord og handling
Johansen og Ludvig- sen (2011) Antropolo- giske eva- lueringer af mis- brugsbe- handling – viden om komplek- sitet, rela- tioner og hverdags- praksis. I: Tidsskrift for Forsk- ning i Syg- dom og Samfund, nr. 15.
19

20. Historier om studiet af effekt
Studiet: Får brugerne en bedre livskvalitet efter 6 måneders behandling med lægeordineret heroin?
Målinger:
–Ved indskrivning og efter 6 måneders behandling
–EQ-5D og DUQOL-scale
20

21. Evidens hierarki (jf. Kjeld Møller Pedersen)
1.Meta-analyser af randomiserede studier
2.Randomiserede studier
3.Kontrollerede studier med sammenligningsgruppe(r)
4.‘Før-efter’ målinger, uden sammenligningsgruppe
5.Deskriptive analyser, kvalitative analyser m.m.
6.Ekspertvurdering og casestudier/kasuistik

22. Historier om studiet af effekt
Indledende interview i den stabiliserende fase:
–Stadig i aktivt sidemisbrug – svært at få tid
–Ny i institutionen – vil gerne være venlig og imødekommende (også overfor forskeren)
–Krævede ofte kontinuerlig tilstedeværelse (anden syn på tid, anden prioritering af, hvad der er vigtigt)
22

23. Historier om studiet af effekt
EQ-5D indeholder bl.a. spørgsmål om smerte – hvornår stiller man det til folk i substitutionsbehandling – før eller efter indtag af substitutionsmedicin?
DUQOL-scale indeholder bl.a. spørgsmål om familie og skolegang – hvordan kan man forvente, at 6 måneders behandling med heroin kan hjælpe på 20 års misbrugsliv?
23

24. Historier om studiet af effekt
Brugere, som er glade for heroinbehandlingen, og som derfor ikke vil interviewes, når de har det dårligt: ”Jeg vil jo gerne være med til at vise, at det er en god ting”
Bruger som efter gen-interview spørger: ”Hvordan har jeg det så – har jeg fået det bedre? Virker det?”
24

25. Historier om studiet af effekt
Indskrivning i heroinprogrammet indebærer en relativ grundig somatisk og psykiatrisk screening: ”Hvordan kan jeg have fået det bedre fysisk, når I har fortalt mig, at jeg har leverbetændelse?”
25

26. Historier om studiet af effekt
Ud over spørgsmålene om, hvad det egentlig er, som vi måler på, og sammenhængen mellem objektive mål og individuelle erfaringer, rejser det selvfølgelig også spørgsmålet om, hvordan man så arbejder med effektmål i praksis
26

27. Hvad fortæller brugerne er vigtigt i forhold til deres behandling
Selvbestemmelse og anderkendelse
Personale, der går længere end de skal
Kombinationen af misbrugsbehandling med psykiatrisk behandling og somatisk behandling
Den kulturelle betydning af de forskellige præparater
27

28. Hvilke effekter skal vi gå efter i stofmisbrugsbehandling?
Recovery?
Indtager en fremtrædende plads i bl.a. de engelske policy-udmeldinger på stofmis- brugsområdet
28

29. Recovery – to definitioner fra det psykiatriske område
Fuldstændig recovery: At komme af med symptomer, genvinde den sociale funktionsevne og på andre måder vende tilbage til det normale
Personlig recovery: En dybt personlig, unik proces, som forandrer personens holdninger, værdier, følelser, mål og/eller roller. Det er en måde at leve et tilfredsstillende, håbefuldt og bidragende liv, selv med de begrænsninger, som er forårsaget af sygdommen. Recovery indebærer udviklingen af ny mening og formål i ens liv, mens man vokser udover den psykisk sygdoms katastrofale følger
Slade 2009
Eplov et al. 2014
29

30. Recovery – fire værdier
Selvbestemmelse
Personorientering
Personinvolvering
Håb
Medarbejderne møder, samarbejder og bringer behandlingsmetoderne i spil sammen med borgeren
Eplov et al. 2014
30