María garcía franco - seguridad clínica

Gurutzetako Ospitalea
Hospital de Cruces

SEGURIDAD
CLÍNICA
María García Franco
Enfermera Clínica. UN
Hospital de Cruces

CALI
DAD Código de Hammurabi
Papiro egipcio
ASIS
TEN
CIAL
“Primum
non
nocere”
1803
Corpus hipocraticum Sr. Thomas Percival
María García Franco. Noviembre 2010

1919
Florence de Nightingale Ernest A. Codman

1990
María García Franco. Noviembre 2010 1999

Entre 44,000 y 98000 personas mueren al
año por diferentes tipos de errores siendo
esta cifra superior al cáncer de mama, los
accidentes de trafico o el sida.

Esto además, tiene un coste anual de entre
17 y 20 billones de dólares.

“La medicina hace unos años había
sido, simple, inefectiva y
relativamente segura.
Ahora es compleja, efectiva y
potencialmente peligrosa”
CHANTLER, LANCET 1999; 353:1178-81


OMS

AÑO 2004


UK

Varios estudios en este país, indican que
1 de cada 10 pacientes sufre un efecto
adverso mientras está hospitalizado

La seguridad del paciente es
una de las estrategias
prioritarias del SNS con
objetivos y acciones concretas a
nivel de comunidades
autónomas, que permitan
mejorar la calidad de atención
en todos los centros sanitarios


ENEAS
En el estudio nacional sobre
efectos adversos ligados a la
hospitalización del año 2005
24 hospitales
Incidencia de EA de un 10%
prevenibles un 43%


APEAS
Se desarrolla en el 2007 el
estudio sobre seguridad del
paciente en atención primaria
48 centros de salud
Incidencia de EA 11%
evitables 70%


Plan de Calidad Osakidetza 2003-07

Uno de sus objetivos era:
Mejora de la seguridad de
los pacientes en la asistencia
sanitaria


PLAN ESTRATÉGICO
2008 - 2012

Establece como prioritaria
la seguridad clínica,
integrando la gestión de
riesgos en los procesos
asistenciales


Los avances de las últimas décadas, han creado
un sistema de salud de enorme complejidad.

Las UN en las que cada vez hay pacientes más
complejos, tienen un ambiente muy eficiente pero
potencialmente peligroso para los neonatos,
agravado por su pequeño tamaño y mayor
vulnerabilidad.
Pudiendo verse afectados a pesar de nuestra
dedicación y profesionalidad (NPSA)


PELIGROSO ULTRA SEGURO
REGULADO (<1/100k)
100.000 (>1/1.000)
Atención
sanitaria
Tráfico
Vidas perdidas por año

10.000

Vuelos
1.000 convencionales

Industria Ferrocarriles
100
Química europeos
Alpinismo
10 Energía
Vuelos Nuclear
Charter
1

1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000

Nº contactos por cada fatalidad


¿De qué estamos hablando?

- Infecciones hospitalarias
- Úlceras por presión
- Cirugía en el sitio equivocado
- Errores de medicación
- Identificación del paciente
- Fallecimientos
- Quemaduras por extravasación
- Dehiscencias de sutura
- Incidentes
- Confusión de historiales
- Caídas
- etc

En los hospitales es donde probablemente hay
mayor riesgo de cometer errores y con peores
consecuencias para los pacientes

Los más frecuentes son los relacionados con el uso
de los medicamentos


¿Porqué es una prioridad?
Alta morbimortalidad,
Alto coste,
Sufrimiento y discapacidad para los enfermos
y familiares,
Repercusiones sobre los profesionales,
Prevenibles en un alto porcentaje
Etc.


Conceptos básicos de seguridad clínica

Se define como seguridad clínica del paciente la
identificación, análisis y gestión de los riesgos e
incidentes relacionados con los pacientes, para
hacer el cuidado de los mismos más seguro y
minimizar los posibles daños, manifestándose por
la ausencia de lesiones.


¿Que es un error?
Una equivocación u omisión en la práctica de los
profesionales sanitarios que puede contribuir a
que ocurra un suceso adverso.

“

“Lamentablemente hemos tenido
una pequeña complicación”


¿Que son sucesos adversos?

Son acontecimientos relacionados con la atención
recibida por un paciente, que tienen o pueden tener
consecuencias negativas para el mismo.

También se puede definir como daño no intencionado
o complicación que resulta en discapacidad, muerte
o prolongación de la estancia y que es causado por
la atención sanitaria más que por el proceso de la
enfermedad


¿Que son sucesos adversos?

SUCESOS ADVERSOS

CASI INCIDENTE INCIDENTE SIN INCIDENTE
DAÑO CON DAÑO
(Evento Adverso)

No llega al paciente Llega al paciente


CASI INCIDENTE: (suceso adverso que no llega al
paciente)
• Acción o conjunto de acciones por comisión (hacer
algo equivocado) u omisión (dejar de hacer algo) que
podrían haber dañado al paciente , pero no lo dañaron
como consecuencia del azar, la prevención o la
mitigación de las mismas.
INCIDENTE:
• Cualquier evento o circunstancia que podría provocar
o ha provocado daño no intencionado y/o innecesario
a una persona y/o queja, pérdida o perjuicio
EVENTO ADVERSO:
• “Todo suceso imprevisto e inesperado que ha causado
daño a un paciente como consecuencia de la
asistencia sanitaria recibida.


Casi incidente

Evento adverso

Incidente


Incidente

Casi incidente

Evento adverso (EA)


23/11/2010


Pirámide de Heinrich

1
te INCIDENTE con daño
en
aci

Evento adverso
al p
ga
Lle

INCIDENTE sin
daño
29
nte
cie
l pa

CASI INCIDENTE
aa

300
lleg
No


Incidentes con daño (Evento Adverso)

Evitables
Inevitables

Negligencias

Litigio y demandas
Negligencias: (Error difícilmente justificable,
ocasionado por desidia, abandono, estudio insuf. falta de
diligencia, omisión de precauciones debidas o falta de
cuidado en la aplicación del conocimiento que debería
tener y utilizar un profesional cualificado.)

Negligencia


Modelos de error

Centrado en la persona
Solo analizamos los factores individuales que han
propiciado el error y tiene como respuesta la no
declaración por temor a medidas disciplinarias, etc.

Centrado en el sistema
Este modelo se basa en que los errores no
dependen solo de las personas sino que influyen
múltiples factores que van a propiciar la aparición
de un error .


09/11/2010


Centrado en el sistema
Tiene como premisa, que errar es humano y
por lo tanto los errores pueden aparecer
incluso en las mejores organizaciones

En aviación, se establece que en el
63% de los vuelos se produce al
menos un error


Teoría de Reason
No se trata de cambiar la condición
humana sino de cambiar las condiciones
en las que trabajan las personas
Idea central es la de las defensas
(escudos/barreras) del sistema
Cuando ocurre un evento adverso lo
importante no es quién se equivocó, sino
cómo y por qué las defensas fallaron


Teoría de Reason
(Enfoque sistémico)
Las claves de este modelo son:
Los accidentes ocurren por múltiples factores,
Existen defensas para evitar los accidentes,
Múltiples errores alineados permiten que los
accidentes o EA ocurran.
Si revisamos el sistema podemos identificar los
fallos que atraviesan las defensas

Se trata de estudiar las condiciones latentes
centrándose en qué causó el accidente y no en
Quien lo causó.

TEORIA DE REASON
Supervisión
deficiente
Técnica inapropiada
Comunicación
Formación deficiente Peligros
inadecuada

Daños

Defensas del sistema
Condiciones latentes
Procesos, Protocolos Equipos y materiales
Trabajo en equipo Condiciones de trabajo
Comunicación Factores ambientales
Información sobre el paciente Planes de contingencia
Formación

CASO DEL HOSPITAL DE DENVER

Prescripción médica Falta de alertas sobre
Aviso de administración
ambigua dosis máximas exclusiva vía IM no visible
Desconocimiento de
tratamientos previos de la
madre
Inexperiencia del
personal

Sistema de Sistema de Sistema de Sistema de Otros sistemas
información del comunicación información del etiquetado del
paciente medicamento medicamento


Volantes y ordenes
Desorden sin rellenar Presentaciones parecidas

Condiciones latentes

xxxx

Jeringas sin etiquetar
Ordenes ilegibles Leches mal
etiquetadas ¿Lecheo lípidos?


Si todo el equipo trabaja coordinado y se escuchan unos a otros además de al
paciente, la decisión será más acertada ya que dispondremos de más lentes
para verla mejor. Peter Pronovost


¿Cómo podemos evitar los errores?

Modo proactivo Modo reactivo
. Identificar y prevenir .Analizar los riesgos y
los riesgos antes de que los EA que se han
se produzcan producido
.Ver donde puede fallar .Ver que ha fallado
nuestro proceso .Buscar las causas
.Buscando riesgos latentes
potenciales .Aplicar medidas
.Estableciendo medidas correctivas para que
preventivas no vuelvan a ocurrir
.Y puntos de control

Herramientas de Herramientas de
Análisis Proactivo Análisis Reactivo
• ACR (Análisis causa-Raíz)
• AMFE • SEA(A. Eventos
• Matriz de Riesgos Significativos)
• Protocolo de Londres
• Estimación del Valor
Monetario • Brainstorming o
Tormenta de Ideas
• Análisis de Barreras
• Flujograma
• Análisis de Cambios
• Análisis de Barreras
• Diagrama Causa-Efecto
(Espina de Pescado)
• Los 5 por qué

Para gestionar eficazmente los riesgos, es
necesario realizar una gestión combinada

Gestión proactiva + Gestión reactiva

Estableciendo tanto medidas
preventivas como correctivas


¿Cómo podemos avanzar?

Construir una cultura de seguridad.
Gestionar los riesgos.
Introducir defensas en el sistema.
Apoyar a los profesionales cuando ocurre un
efecto adverso.
Comunicar resultados.
Implicar al paciente (familia) en su propia
seguridad.


¿Cómo debe ser una cultura de seguridad?

Abierta, para compartir información y hablar a
cerca de los EA.
Disipa el mito de la perfección, conciencia de
que las cosas pueden ir mal.
Es justa y diferencia entre la cultura
inaceptable y la errónea.
Apoya al profesional cuando sucede un EA.
Fomenta el aprendizaje basado en el enfoque
sistémico.
Es flexible para adoptar los cambios necesarios.

¿Que beneficios aporta la cultura de
seguridad?
• PACIENTE
Se reduce la frecuencia y severidad de los EA

• PROFESIONALES
Los profesionales están informados de qué puede ir
mal, saben que barreras son importantes para
prevenir que aparezcan.
Personal con menos stress, culpabilidad, falta de
confianza....

• ORGANIZACIÓN
Mejora el funcionamiento de la organización.
Reducción de costes. (NPSA_UK)


¿Cómo construir una cultura de seguridad?

Formar, sensibilizar.
Fomentar un entorno abierto de
comunicación.
Enfocado al sistema
Desplegar la gestión de riesgos en las
unidades o servicios.
Comunicar resultados


¿En qué consiste la gestión de riesgos?

- Detectar precoz y sistemáticamente los
riesgos realizando un mapa de riesgos
- Identificar y analizar los riesgos
- Realizar una notificación de incidentes
- Analizar los datos, ver qué ha fallado en el
sistema y aprender
- Comunicar los resultados y las acciones que se
van a llevar a cabo
- Actuar y evaluar para evitar que ocurran de
nuevo promoviendo el uso de barreras y
realizando un seguimiento

¿Cómo introducimos defensas?
Prevención primaria: Impedir que los errores se produzcan.
Disminuir la incidencia.
Incrementar factores que mejoran la seguridad del paciente.
Reducir aquellos factores de riesgo de aparición de errores y
fallos latentes del sistema.


¿Cómo introducimos defensas?
Prevención secundaria: Detectarlos antes de que lleguen al
paciente.
Detección y abordaje precoz.
Mitigar consecuencias para el paciente y los servicios sanitarios.
Prevención terciaria: Minimizar sus consecuencias antes, si ya
han afectado al paciente.
Reducir el impacto y las consecuencias derivadas del efecto
adverso: incapacidad, dolor, complicaciones clínicas, litigios,...
Evitar su reaparición.


¿Qué es un sistema de información?

Sistema de Información
“Conjunto datos enlazados entre sí
racionalmente sobre una materia determinada,
para la comunicación o adquisición de
conocimientos que permiten ampliar o precisar los
que se poseen
sobre dicha materia.”


Sistemas de información

Sistemas de Registro Sistemas de Notificación
• Función: Monitorizar Función: aprendizaje
de cada caso
“Observar mediante
herramientas “Conjunto de datos
especiales el curso obtenidos de la
de uno o varios comunicación,
parámetros para voluntaria u
detectar posibles obligatoria, de uno o
anomalías” más tipos de sucesos
(¿Conocer cuánto?) relacionados con la
seguridad”.
(¿Conocer cómo?)

Sistemas de notificación

Objetivo: Recoger información que nos permita identificar
áreas o elementos vulnerables del sistema.

Han de ser:confidenciales, no punitivos e independientes
de cualquier autoridad que pudiera castigar al profesional
o al centro

Analizados por expertos que conozcan el contexto clínico
y estén formados para identificar las condiciones latentes



Se deben analizar inmediatamente y las recomendaciones
deben difundirse rápidamente a todos aquellos que han
de conocerlas
Las recomendaciones se deben centrar en cambios en los
sistemas en lugar de los comportamientos de los individuos
Las personas que reciben las comunicaciones han de ser
capaces de difundir las recomendaciones (Leape L. Reporting of
adverse events. N Engl J Med, 347,20:1633-38


¿Qué información deben recoger?

La descripción de lo sucedido:
El ámbito¿donde?, ¿cuando?
El impacto¿afectó al paciente?, ¿produjo daño?, ¿gravedad?
El tipo, relacionado con la identificación,
pruebas diagnosticas, equipos, medicación, tratamiento,
quirúrgico, etc.
Las condiciones latentes del sistema
Las barreras/defensas, ¿qué evitó que el incidente llegara
al paciente o que se produjera un daño más grave
La mayor parte de los sistemas utilizan formularios
estructurados siendo las secciones del texto libre las que
proporcionan información más útil

¿Cuales son las dificultades para
notificar?
1- Relacionadas con el sistema de notificación:

Falta de confianza sobre la confidencialidad de los datos
Definición poco clara de qué es un incidente
Desconocimiento de que se debe documentar y por qué
Falta de familiaridad con los mecanismos de notificación
No se percibe el beneficio
Existe falta de feed-back


notificar?
2- Relacionadas con los profesionales:

Es evidente el miedo a las repercusiones médico- legales
Miedo a las sanciones disciplinarias o denuncias
La pérdida de autoestima
Culpabilización, pérdida de reputación
Desaprobación de los colegas
Demasiado ocupados para documentar


notificar?
3- Relacionadas con la cultura de la organización:

Puede haber una falta de liderazgo en la prevención

Los líderes de la organización han de transmitir confianza
para entender la notificación como una oportunidad para
mejorar la seguridad y no como un mecanismo para la
culpabilización


“Errar es humano,
ocultar los errores es imperdonable,
no aprender de ellos inexcusable”
L. Donaldson (Alianza Mundial por la Seguridad
del paciente de la OMS)

“Lo peor no es cometer un error,
sino tratar de justificarlo
en vez de aprovecharlo
como aviso providencial
de nuestra ligereza o ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal (1852-1934)

Premio Nobel de Fisiología y Medicina, 1906

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