El documento describe la anatomía y fisiología de la glándula tiroides, así como los tipos de nódulos tiroideos y cánceres tiroideos. Explica que la mayoría de los nódulos son benignos y que los carcinomas papilar y folicular representan el 90% de los cánceres tiroideos. Detalla los pasos del estudio de un nódulo tiroideo, incluida la ultrasonografía, biopsia por aguja fina y tratamientos quirúrgicos.
2. Definiciones
Tiroides: (del griego thyreoeides, escudo) glándula neuroendocrina de
15-30 grs., formada por dos lóbulos unidos por un istmo,
juntos al cartílago tiroides y por sobre la tráquea. Su acción
es la regulación de las funciones metabólicas del cuerpo
mediante la liberación de hormonas tiroideas.
Nódulo Tiroideo: crecimiento celular focal de la glándula
tiroides. Si el nódulo encierra contenido líquido se denomina
quiste. Presentan un 80% de benignidad.
Cáncer Tiroideo: malignidad más común del sistema
endocrino, caracterizado por crecimiento celular acelerado de
las células de la tiroides.
4. Tipos Celulares
Células Foliculares: son las productoras de
hormonas tiroideas y son reguladas por la acción
de la TSH a nivel hipofisaria.
Células C (para foliculares): producen
calcitonina.
5. Generalidades
La gran mayoría de los nódulos no son palpables y son
encontrados incidentalmente ante la US.
Tanto nódulos palpables como no palpables pueden ser
malignos.
Debiesen estudiarse aquellos >1cm o <1cm con US
sospechosa, historia de irradiación de cabeza-cuello y
antecedentes de CA tiroideo familiar (1er grado).
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patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167-1214
6. Epidemiología
5% mujeres tienen un nódulo palpable.
El US puede encontrar nódulos en 19-67% pacientes,
con o sin antecedentes
De todos los nódulos pesquisados un 5-15% serán
malignos
CA Papilar y Folicular representan el 90% de los CA
Tiroideos (Diferenciados)
La incidencia de CA Tiroideo va aumentando con el
tiempo
El 49% de los CA Tiroideos diagnosticados miden <1 cm.
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7. Clínica
Cuello asimétrico
Signos de híper-hipotiroidismo
Disconfort o dolor cervical
Síntomas compresivos: disfagia,
disfonía, disnea
Linfonodos palpables
Sd Horner?
Síndrome MEN? (medular)
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Ex. Físico: localización, consistencia, tamaño del nódulo,
relación con la arquitectura colindante, piel que recubre al
nódulo, dolor de cuello, adenopatías, etc.
9. Causas de Nódulos Tiroideos
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10. Factores de Riesgo
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J. Jin et al. / Current Problems in Surgery 50 (2013) 241–289
11. Estudio
Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR,
et al, Revised American Thyroid
Association management guidelines
for patients with thyroid nodules and
differentiated thyroid cancer.
American Thyroid Association
(ATA) guidelines taskforce on thyroid
nodules and differentiated thyroid
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12. Ultrasonografía
• TIRADS 1: Glándula tiroides normal.
• TIRADS 2: Condición benigna
• TIRADS 3: Nódulo probablemente
benigno
• TIRADS 4: Nódulos sospechosos
4A: Bajo sospecha malignidad
4B: Fuerte sospecha malignidad
• TIRADS 5: Probablemente maligno
• TIRADS 6: Biopsia con malignidad.
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thyroid nodule, Surgery (Oxford), Volume 29, Issue 9,
September 2011, Pages 434-439, ISSN 0263-9319,
Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data
system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.
13. Ultrasonografía
E. Horvath, S. Majlis, R. Rossi, C. Franco, J. P. Niedmann, A. Castro, and M. Dominguez
An Ultrasonogram Reporting System for Thyroid Nodules Stratifying Cancer Risk for Clinical Management
JCEM 2009 94: 1748-1751; doi:10.1210/jc.2008-1724
14. Ultrasonografía
A: Tirads 2 (colides)
B: Tirads 2 (coloide-malla)
C: Tirads 3 (coloide septado)
D:Tirads 3 (Hashimoto)
E: Tirads 4a (patron neo s/calc)
F:Tirads 4a (TSA y CA)
G: Tirads 4b (calc y capsula
gruesa)
H: Tirads 4b (nod regular mal def)
I: Tirads 5 (sal y pimienta)
J: Tirads 5 (no caps, c/cal, vasc)
Kwak, Jin Young, et al. "Thyroid imaging reporting and data
system for US features of nodules: a step in establishing better
stratification of cancer risk."Radiology 260.3 (2011): 892-899.
15. Ultrasonografía
Predictores de malignidad:
○ Nódulo Hipoecogenico
○ Incremento vascularidad intranodular
○ Márgenes irregulares infiltrativos
○ Microcalcificaciones
○ Ausencia de halo
○ Nódulo más alto que ancho
Ji Yang Kim, Soo Young Kim, Ki Ra Yang.
Ultrasonographic criteria for fine needle aspiration of nonpalpable thyroid nodules 1–2cm in diameter
European journal of radiology 1 February 2013 (volume 82 issue 2 Pages 321-326
16. Biopsia por PAF
Bryan McIver. Evaluation of the thyroid nodule.
Oral oncology 1 July 2013 (volume 49 issue 7 Pages 645-653
-Clasificación Bethesda para Citopatología Tiroidea
Biopsia core:
Repetidas PAF inadecuadas
CA Anaplásico
Linfoma Tiroideo
17. Estudio: Recomendaciones
Partir el estudio siempre con TSH
Si TSH esta frenada, hacer Cintigrama (I o Tc)
Realizar US a: todo nódulo conocido o
sospechado, bocio nodular o anormalidades en
imágenes.
Se recomienda PAF ante nódulos con TSH alta, ya que
en tiroiditis de Hashimoto el riesgo de CA aumenta (Ab TPO+).
No se recomienda medición de Tgs ante nódulos.
No se recomiendan mediciones de calcitonina de rutina
TAC debiese solicitarse ante sospecha-confirmación de
CA tiroideo, bocio sospechoso y/o síntomas
compresivos.
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18. Estudio: Recomendaciones
El estudio previo a la cirugía (maligna - Papilar) debe ser
la US de linfonodos cervicales.
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19. Tipos de Neoplasias
Benignas:
1. Adenoma Folicular
2. Adenoma de Células de Hurtle
Malignas
1. Carcinoma Papilar (85%)
2. Carcinoma Folicular (10%)
3. Carcinoma Anaplásico
4. Carcinoma Medular
5. Otros: Linfoma tiroideo, Metastásico.
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Diferenciados
20. Tipos de Neoplasias: Benignas
Adenoma Folicular: pueden ser aislados o en contexto
de un BMN. Su conformacion puede variar por cambios
secundarios (hemorragia, calcificaciones, fibrosis
quistica)
Adenoma Hurtle: células grandes ricas en citoplasma y
mitocondrias. Atipía es más frecuente que adenoma
folicular.
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21. Tipos de Neoplasias: Malignas
Carcinoma Papilar: más frecuente (85%), en adultos
por lo general es un nódulo aislado. Su vía de
diseminación es linfático (yugular y central). Casi
siempre son lesiones sólidas y presentan calcificaciones
periféricas (40% Cuerpos de Psamomma).
Carcinoma Folicular: segundo más frecuente
(10%), ocurre en la segunda mitad de la vida. Su
diseminacion es hematógena (pulmones y huesos) y no
se limitan a la capsula.
Carcinoma Anaplásico: Altamente maligno y letal con
rápido crecimiento, invasión local y amplia diseminación.
Presenta ausencia de estructuras diferenciadas.
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22. Tipos de Neoplasias: Malignas
Carcinoma Medular: ocurre en pacientes jóvenes y se
desarrolla de las células C. Se encuentra por lo
general asociada a otras entidades (MEN-2). Presenta
lesiones petreas. Pobre sobrevida.
Linfoma Tiroideo: raro y relacionada con tiroiditis de
Hashimoto. Es importante diferenciarlo ya que este
responde a CTC, QMT-RDT, sin la necesidad de
tratamiento quirúrgico.
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23. TNM
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24. TNM
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25. Tratamiento: Nódulos
Hiperfuncionantes: Radio yodo (cirugía ante bocios
enormes u oftalmopatía).
Benignos: cirugía sólo ante molestias o rápido
crecimiento.
Resultado Indeterminado (PAF): la cirugía se realiza
para excluir cáncer. Lobectomía es de elección. La
tiroidectomía total se reserva ante Factores de Riesgo.
Carcinoma Papilar: Tiroidectomía total es de elección.
Hemi-tiroidectomía solo ante <1cm (microcarcinomas).
Se asocia a linfadenectomía cental.
Carcinoma Folicular: Tiroidectomía total es de elección.
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26. Tratamiento: Nódulos
Carcinoma Anaplásico: como la mayoría de las
veces hay metástasis o compromiso contralateral,
la cirugía es casi paliativa en asociacion a QMT
neoadyuvante.
Carcinoma Medular: Tiroidectomía total +
linfadenectomía de compartimentos centrales.
Ablación post quirúrgica con radio yodo debiese
instaurarse en todo cáncer diferenciado, es
decir, carcinoma papilar y folicular.
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27. Tratamiento: Radioyodo
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28. CA Tiroides
Metas del tratamiento (CA tiroides diferenciado):
1. Remover TU primario
2. Minimizar la morbilidad del tratamiento
3. Certificar estadio de la enfermedad
4. Facilitar la ablación post operatoria con radioyodo
5. Vigilancia a largo plazo (recurrencias?)
6. Minimizar el riesgo de recurrencias (cirugía prolija)
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35. Cirugía: Complicaciones
Complicaciones de tiroidectomía total:
Lesión total (1%) o transitoria de Nervio
Laríngeo Recurrente
Hipoparatiroidismo permanente (2-3%)
Hipoparatiroidismo transitorio (25-30%)
Hematoma cervical
Infecciones herida operatoria
Seromas de herida operatoria.
Alejandra Gallego Cifuentes
Cirugía Cabeza, Cuello y Plástica Maxilo Facial
Temas de Interés
Nódulo tiroideo
36.
37. Multiple novel therapies targeting angiogenesis have been
recently developed and are currently in clinical trials assessing
their efficacy.
1. Tyrosine kinase inhibitors: regulating cellular signal
transduction pathways, thereby influencing cell
growth, survival and differentiation. IMATINIB/ MOTESANIB/
SORAFENIB/ SUNITINIB/ VANDETANIB.
2. Genetic study (BRAF y RET)
Notas do Editor
El síndrome de Claude Bernard-Horner, es un síndrome causado por una lesión del nervio simpático de la cara y se caracteriza por pupilascontraídas (miosis), párpado caído (ptosis),enoftalmoy anhidrosis (sequedad facial).Puede agregarse además inyección conjuntival (ojo rojo).NEM tipo I (síndrome de Wermer): Hiperplasiaparatiroidea, adenoma hipofisiario y tumor pancreático.NEM 2a: cáncer medular de tiroides, feocromocitoma (tumor en la glándula suprarrenal), cáncer en la glándula paratiroidea.NEM 2b: cáncer medular de tiroides, hiperplasia paratiroidea, adenomas, feocromocitoma, tumores de células nerviosas en las membranas mucosas u otros lugares.
Ill-definedborder= bordes mal definidos
A, US image of multiple typical colloid cysts: anechoic areas with hyperechogenic spots (type 1 colloid pattern). B, US image of a type 2 colloid nodule: a mixed, nonexpansile, nonencapsulated structure with a “grid” appearance given by isoechoic solid areas and hyperechoic spots. The gland is not enlarged. C, US image of a colloid type 3 pattern: a mixed, nonencapsulated, expansile, isoechoic nodule with hyperechoic spots and broad septa. D, US aspect of Hashimoto thyroiditis with a pseudo-nodule: normal size heterogeneous gland with lobulated borders and a hyperechoic pseudo-nodule (arrow), partially surrounded by a halo. E, US image of a simple neoplastic pattern (4A): a solid hyperechoic nodule without calcifications, surrounded by a thin capsule. F, A hypoechoic area with ill-defined borders, without calcifications. This pattern may be found in both subacute thyroiditis and carcinomas. G, US image of a suspicious neoplastic pattern (4B): an encapsulated heterogeneous nodule with coarse calcifications, surrounded by a thick capsule. H, US image of malignant pattern A: solid hypoechoic, irregular nodules with ill-defined margins, with calcifications (thin arrow) or without calcifications (thick arrow). I, US image of malignant pattern B: solid, nonencapsulated, isoechoic, ill-defined nodule with a “salt and pepper” aspect, due to peripheral microcalcifications. J, US image of malignant pattern C: a mixed, isoechoic, vascularized, nonencapsulated nodule with calcifications and no hyperechoic spots.
a solitary nodule had a higher likelihood of malignancy than did a nonsolitary nodule (p<0.01), although the risk of malignancy per patient was the same and independent of the number of nodules
Afecta mujeres: hombre = 3:1
Metastasis tiroideos: mama, pulmon, riñon o melanoma.