Resumen y manejo de alcoholismo en paciente intrahospitalario

1. ALCOHOLISMO EN ATENCIÓN CERRADA
UN RECORDATORIO PARA EL CRAC

2. HOJA DE RUTA
 Definiciones
 Epidemiología
 Alcohol y efectos
 Consecuencias
 Manejo
 Conclusiones

3. DEFINICIONES: #WIKIPEDIAESMIPASTOR
• Alcohol: (del árabe al-kuḥl ‫الكحول‬, o al-ghawl ‫الغول‬,« el espíritu») Compuesto de carbono, hidrógeno y
oxígeno que deriva de los hidrocarburos y lleva en su molécula uno o varios hidroxilos (OH).
• Alcohol etílico Líquido incoloro, de olor fuerte e inflamable que se obtiene por destilación de productos
de fermentación de sustancias azucaradas o feculentas, como la uva, la melaza, la remolacha o la papa,
forma parte de numerosas bebidas (vino, aguardiente, cerveza, etc.) y tiene numerosas aplicaciones
industriales. “El alcohol se empleaba como disolvente en la preparación de perfumes y la obtención de
fármacos, más tarde se usó también como anestésico"

4. DEFINICIONES: #WIKIPEDIAESMIPASTOR
• Alcoholismo: fuerte necesidad y ansiedad de ingerir alcohol, de forma que existe una dependencia
física del mismo, manifestándose a través de varios síntomas de abstinencia cuando no es posible su
ingestión. Se considera como una enfermedad crónica, progresiva y mortal por la Asociación Médica
Estadounidense al igual que otras drogodependencias.
• OMS Alcoholismo: «toda forma de embriaguez que excede el consumo alimenticio tradicional y
corriente o que sobrepasa los linderos de costumbres sociales...»

5. EPIDEMIOLOGÍA: #ENTONAOSEPASAMEJOR
• Alcoholismo conlleva a nivel mundial mayor tasa de mortalidad que tabaquismo en personas jóvenes
• Riesgo de daño aumenta estrepitosamente por sobre 10-20 gr OH/día
• Estudios muestran hasta 50-70% componente genético en alcoholismo
• Existen polimorfismos ALDH2 (pe. 23% población asiática) que protegen de alcoholismo
• 1% población mundial tiene alelos que alteran respuesta de NTs al OH, generando dependencia
• OMS 2014 estima 9,6 Lts/año (OH puro) de consumo por persona en Chile
• Euromónitor estima sólo 6,4 Lts/año OH puro
• País con mayor consumo de OH en Latinoamérica

6. DATOS SENDA (CHILE)
• Plan de Acción 2016-2020
• SENDA estima consumo intermedio entre OMS y Euromonitor
• 1 de cada 2 personas refiere haber bebido alcohol en el último mes
• 2 de cada 5 personas de las que bebieron en el último mes, bebieron más de 5 porciones recomendadas
• Cultura de beber hasta la embriaguez
• Mayor consumo de OH en mujeres comparadas con el resto del continente
• Jóvenes entre 15-24 años, beben en promedio 8 tragos (porciones) cada día de consumo
• Chileno bebe promedio 55-60 grs alcohol puro por día de consumo (embriaguez)
• 4ª causa de AVISA y responsable del 4% muertes en el país (1 de cada 10 muertes en el país)
• Etc….
El consumo de alcohol en Chile: Situación Epidemiológica, SENDA MINSAL, Chile 2016.

7. AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (DALY) TASAS POR PAÍS DE TRASTORNOS
POR CONSUMO DE ALCOHOL (POR CADA 100.000 HABITANTES) (AÑO 2009).
#NEGROSYCHINOSNOCHUPAN

8. ALCOHOL: #
• Alteraciones en: cognición, emoción y motivación
• Usado por muchos con efectos ansiolíticos y facilitador social
• Reforzamientos ambientales y sociales al alcohol (recompensas) pueden acrecentar su dependencia
mental
• Craving por alcohol en consumos más prolongados (dependencia física)
• Se absorbe 20% en estómago y 80% intestino grueso
• Daño constante mucoso/ciliar conlleva malnutrición y cáncer.
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

9. ALCOHOL
• Unidades de consumo varían de país en país
• Rangos típicos de consumo (bajo riesgo – recomendados OMS)
• 20–40 g per day (<200 g per week) for men (two to three drinks per day for men)
• 10–30 g per day (<140 g per week) for women (one to two drinks per day for women)
• ≥ 100 g de alcohol consumidos por semana, es asociado con gran aumento en la mortalidad
cardiovascular y cancer relacionado al sistema digestivo.
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

10. Gin Lane ("El callejón de la
ginebra" - 1751), obra del pintor
y grabador William Hogarth,
donde se ilustran los estragos y
excesos de la ginebra en la
Inglaterra del siglo XVIII.

11. https://www.disfrutadeunconsumoresponsable.com/comprender/unidad-bebida-estandar.aspx (FEBE)
100 cc pisco 40° =
32 gr alcohol

12. 1 onza = 30 ml

13. UN POCO DE CIENCIAS
A EXTRUJAR LA NEURONA

14. FISIOPATOLOGÍA: #CAMINOALADEMENCIA
NEUROINFLAMACIÓN
Aumenta stress en neuroglia
Produce aumento de Retículo Endoplásmico
Proteínas fase aguda y factor neurotrópico
Cascada de fosforilación proteica y muerte celular
Permeabilidad de BHE a proteínas inflamatorias y
leucocitos
• ROS, daña endotelio cerebral y aumenta PECAM-1
N. Hammoud, J. Jimenez-Shahed, Chronic Neurologic Effects of Alcohol, Clinics in Liver Disease, Volume 23, Issue 1, 2019, Pages 141-155,

15. NEUROTRANSMISORES…
• Estimulación r-GABA y Péptidos Opioides
• Aumenta liberación Dopamina (recompensa-ánimo)
• Disminuye Glutamato (Memoria y Cerebelo)
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

17. EFECTOS DEL ALCOHOL: #VEOBORROSO
• Efectos: descoordinación, ansiolisis, cambios cognitivos y modulación
actividad locomotora
• Activación GABA: ansiolitico, hipnotico, amnésico
• Cambios serotoninérgicos y glutaminergicos con uso crónico (cognitivos –
ánimo)
• Refuerzo dopaminérgico placentero ante el uso crónico (dependencia)
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.

18. COMPLICACIONES

19. INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA (BLACK-OUT)
• Estado patológico por consumo de alcohol
• Duración dada por absorción, degradación y eliminación del propio cuerpo
• Estándar drink : 14 gr de OH (1,5 onzas destilado o 45 ml destilado)  Aumenta 25 mg/dL alcoholemia
• Eliminación estándar: 15 mg/dL/hr
• Eliminación alcohólicos: 25 mg/dL/hr
• Puede conllevar a la muerte en estados severos

20. ALTERACIÓN ENDOCRINA
• Disminuye Testosterona
• Disminuye formación ósea
• Disminuye depósitos minerales
• Hiponatremia por consumo de cerveza (beer potomania)
• Hipomagnesemia en 30% de los alcohólicos: debilidad muscular, QT prolongado (TV),
hiper-reflexia, etc.
• Altera secreción glucocorticoides: mayor riesgo de hipoglicemia (previenen
degradación de amino acidos y piruvato en glucosa)
• Cetoacidosis Alcohólica No Diabética: la cual se trata con Glucosado 5%

21. ALTERACIONES NEUROLÓGICAS OH CRÓNICO (50%)
• Déficit Cognitivos
• Debilidad motora (neuropatía periférica y miopatía)
• Alteración sensitiva (neuropatía periférica)
• Disregulación autonómica (temperatura, síncopes, etc)
• Depresión
• ACV
• Depresión
• Encefalopatías
• Demencia
• Etc…..
N. Hammoud, J. Jimenez-Shahed, Chronic Neurologic Effects of Alcohol, Clinics in Liver Disease, Volume 23, Issue 1, 2019, Pages 141-155,

22. ATAXIA CEREBELAR ALCOHÓLICA
• 10-25% de los alcohólicos empedernidos
• Puede aparecer hasta 10 años de iniciado el consumo OH
• Puede asociarse a disartria, hipotonía, nistagmo y descordinación
• Ataxia troncal : Inestabilidad, desequilibrio y oscilaciones corporales
incluso estando sentados (vermis)
• Ataxia apendicular: disdiadococinesia y dismetría
• Ataxia de marcha: marcha de base amplia con dificultad al dar pasos
coordinados
• Correlación con la falta de tiamina
N. Hammoud, J. Jimenez-Shahed, Chronic Neurologic Effects of Alcohol, Clinics in Liver Disease, Volume 23, Issue 1, 2019, Pages 141-155,

23. N. Hammoud, J. Jimenez-Shahed, Chronic Neurologic Effects of Alcohol, Clinics in Liver Disease, Volume 23, Issue 1, 2019, Pages 141-155,

24. WERNICKE-KORSAKOFF: #ATROFIACORTICAL
• Puede aparecer en períodos de abstinencia alcohólica
• Caracterizado por deficiencia nutricionales en alcohólicos (déficit tiamina)
• Áreas afectadas: talamo, cuerpos mamilares, sustancia gris periacueductal, regions oculomotoras
mesencéfalo y Puente.
• Encefalopatía de Wernicke: confusión + ataxia + oftalmoplejia (nistagmus – PC VI) (10% tienen las tres)
• Psicosis de Korsakoff: amnesias retrogradas y anterógradas + confabulaciones + psicosis
• TTO: Tiamina 500mg ev c/8 hrs x 3 días ó 200mg im c/24 hrs x 7 días (sin riesgo por sobedosis)
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

25. WERNICKE-KORSAKOFF: #ATROFIACORTICAL
• No debe realizarse niveles de tiamina para el diagnóstico ni tratamiento
• Las neuroimagen tiene muy baja sensibilidad a nivel de cuerpos
mamilares (15% TC; 53% RNM)
• Administrar tiamina anterior al aporte de dextrosa (cofactor en glicolisis)
ya que se puede precipitar un Wernicke-Korsakoff por el mismo
tratamiento (debate amplio actual!!!! )
• Primeras dosis de tiamina debiesen ser dadas en urgencia (preparando la
abstinencia)
• Para profilaxis: 200 mg/día tiamina (por 7-21 días)
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

26. ABSTINENCIA… ALCOHÓLICA
• Síntomas: Ansiedad, agitación, desasosiego, insomnio, temblor, diaforesis, palpitaciones, cefalea,
craving, a menudo pérdida de apetito, nauseas, vómitos. Casos severos incluyen alucinaciones,
convulsiones y delirium tremens (riesgo vital).
• Los síntomas generalmente aparecen entre 6-24 hrs de último consumo o de la reducción del consumo
• 20% alcohólicos realizarán síntomas de abstinencia antes de 24 hrs de suspender consumo OH
• Abstinencia alcóhólica severa puede producir la muerte de 25% de no tratados
• 10% OH Crónicos hospitlizados en UPC harán síntomas severos de abstinencia
• Se deben administrar GABAergicos: Benzodiacepinas o Barbitúricos
UptoDate literative review “Alcohol Withdrawal” January 2019.

27. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
• Abstinencia temprana o media: Ansiedad, agitación menor, desasosiego, insomnio, temblor, diaforesis,
palpitaciones, cefalea, craving. Taquicardia sinusal (puede sobrepasar 120 lat/min), hipertensión sistólica,
reflejos hiperactivos y temblor (tremor). Resuelven entre 1 a 2 días.
• Alucinosis Alcohólica:
• Ocurre tras 12-24 hrs post disminución o suspensión de consumo OH.
• Resuelve en 24-48 hrs (genético/disminución tiamina)
• Insectos o animales en la habitación
• Fenomenos auditivos o táctiles
• Signos vitales normales y paciente CLOTE (contrario a delirium por abstinencia)
UptoDate literative review “Alcohol Withdrawal” January 2019.

28. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA
• Convulsiones por Abstinencia
• Ocurren entre 6-48 hrs post suspensión o disminución OH.
• Pueden ocurrir en 10-30% alcohólico empedernidos.
• Entre los Factores de Riesgo están la trombocitopenia, hipkalemia, suspensión de benzodiacepinas
e hipnóticos.
• Son de tipo Tónico-Clónicas-Generalizas (únicas o en clusters 2-3+).
• 60 de los que tiene una convulsión tendrán más y 85% las tendrán dentro de las primeras 6 hrs.
• Siendo muy raro el status epiléptico (pensar en otro diagnóstico si ocurre)
UptoDate literative review “Alcohol Withdrawal” January 2019.

29. Manejo de convulsiones en
la Abstinencia Alcohólica
Clinical Overview Clinical-Key, Alcohol Withdrawal, Update Dec 11, 2018. Elsevier Inc.

30. ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: #ELEFANTESROSADOS
• Delirium por Abstinencia (Delirium Tremens):
• Inicio rápido, fluctúa entre la atención y la desorientación y algunas veces con alucinaciones. (5%
abstinencias severas)
• En manifestaciones más severas se acompaña de agitación psicomotora y signos de hiperactividad
autonómica (fiebre, taquicardia, hipertensión y sudoración profusa).
• Ocurre entre 72-96 hrs post suspensión o disminución de OH. (UPC)
• Factores Predictivos: Cirrosis; Edad avanzada; Enfermedades Crónicas concomitantes; CIWA >15 pts; PAS
>150mmHg y FC >100lat/min
• Mortalidad 20% / 1-4% con uso de benzodiacepinas
• Causas de muerte: hipertermia, cardiovascular, aspiración y desorden HEL
• Síndrome Severo por Abstinencia: definición dada al delirium tremens y convulsiones por
abstinencia.
UptoDate literative review “Alcohol Withdrawal” January 2019.

31. Clinical Overview Clinical-Key, Alcohol Withdrawal, Update Dec 11, 2018. Elsevier Inc.

32. MIELINOLISIS CENTRAL PONTINA: #ROSANDOLAMUERTE
• Puede ocurrir en variadas situaciones: caquexia, déficit B6,
pancreatitis aguda, sepsis, deshidratación severa,
alcoholismo crónico, diálisis, etc.
• La causa más frecuente es en hiponatremia (frecuente en
intoxicaciones alcohólicas)
• No corregir +11mEq/L natremia en 24 hrs
• No corregir +18 mEq/L natremia en 48 horas
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.

33. POLINEUROPATÍA ALCOHÓLICA
• Ocurre en alcoholismos crónicos (hasta en 90% )
• Afección fibras pequeñas: dolor, parestesias, déficit temperaturas y sensación de clavadas (toxicidad directa)
• Afección de fibras largas: alteración motora y sensitiva (déficit tiamina)
• Alcohol disminuye absorción “vitaminas complejo B” y atrofia vellosidades intestinales (inflamación)
• Inicialmente afecta EEII (motor/sensitivo) y luego sube (autonómico), inicia en “guante y calcetín”
• Se pierde tardíamente la propiocepción y sensibilidad vibratoria articular (cordones posteriores)
• Autonómica: ortostatismo, incontinencia, impotencia y disfunción vasomotora
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.
Chronic Neurologic Effects of Alcohol, N. Hammoud, J. Jimenez-Shahed,, Clinics in Liver Disease, Volume 23, Issue 1, 2019, Pages 141-155,

34. MIOPATÍA ALCOHÓLICA: #ALOPOPEYE
• Atribuido a alteración electrolítica: hipofosfemia, hipokalemia e
hipomagnesemia
• En algunos casos hay presentación aguda: rabdomiolisis y AKI pre-
renal
• Mayor en mujeres
• 50% cirróticos tienen miopatía alcohólica
• Daño por toxicidad directa (apoptosis) y disminución
síntesis/degradación proteica disfuncional
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.

35. CARDIOVASCULARES: #FAPORCOPETE
• Cardiomiopatía Alcohólica
• Tipo de cardiomiopatía dilatada secundaria
• Puede llevar a arritmias ventriculares (MS)
• Hipertensión Arterial
• Fibrilación auricular (Holiday heart syndrome)
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

36. INSUFICIENCIA HEPÁTICA - CIRROSIS HEPÁTICA
• Imposibilidad de destoxificar sustancias sanguíneas
• Derivados del amonio / Moléculas GABAergicas (encefalopatía
hepática)
• Álteración mental – Asterixis – Coma
• Coma hepático: asterixis, moviemientos coroatetósicos, disartria,
ataxia y degeneración hepatocerebral
Acute Neurologic Effects of Alcohol and Drugs; H. W. Goforth, F. Fernandez; Neurologic Clinics; Volume 30, Issue 1, 2012; Pages 277-284.

37. DIAGNOSTICO: #LACLINICAMANDA
• Clínico
• Glicemia
• Alcotest
• Exs sanguíneos
• Pruebas de coagulación
• VCM
• Pruebas hepáticas: GGTP (aumentado en IMC altos)
• Otros
Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

38. Alcohol use disorders; Connor, Jason P et al.; The Lancet , Volume 387 , Issue 10022, 2015; 988 – 998

39. The alcoholic: Father
Matias. Henri De
Toulouse-Lautrec

40. MANEJO CLÍNICO

41. MANEJO AGUDO: #MASQUESUERITO
• TIP: Sólo tratar intoxicación aguda y coma por OH (tiamina y BZP)
• Evitar aspiración
• Monitorización
• Hidratación
• Exs: ELP, pH, Glicemia, P. hepáticas, P. coagulación, Ketonas
• Sedación y Prevención de Convulsiones
• Manejo con BZP endovenosas (primera línea) y antipsicóticos (segunda línea)
• Manejo secundario: baclofeno, gabapentina, valproato, carbamazepina, etc.
• Si se utiliza BZP: Diazepam 10mg vo c/8 hrs (Diazepam 10mg ev c/12-8 hrs) o Lorazepam 2-4 mg ev c/8 hrs
• Uso de escalas: CIWA-Ar
• Suplementar tiamina altas dosis de forma aguda y luego por al menos 1 mes a menor dosis

42. TIAMINA: #DEJEMELANEUROBIONTADOCTOR
• Tiamina (B1) se absorbe en Estómago e Intestino Delgado
• Encontrado en carnes (cerdo, ave y pescado) y en cereales (arroz,
trigo, avena y legumbres)
• Existen antagonistas de absorción (té y café)
• Tiamina se depleta del cuerpo en 2-3 semanas (si no se aporta)
• Difosfato de tiamina es el compuesto activo y sirve como cofactor en
metabolismo de HdC
• Participa también indirectamente en la producción de Ac. Nucleicos
• Participa en la producción de Acetilcolina y GABA  Conducción
nerviosa
• Estados de déficit avanzados pueden conllevar a Beri-Beri y muerte
causa cardiaca (QT prolongado)
Mayo Clin Proc. n May 2015;90(5):659-666 n http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.03.012 www.mayoclinicproceedings.org

43. BENZODIACEPINAS: #MEHAGOELTURNO
• Mediadores GABA inhibidores
• Sustituyen efecto depresor y eliminan la abstinencia (noradrenérgica)
• Usar de regla Diazepam (más disponible y vida media larga) (100 hrs elim)
• Clordiazepóxido tendría vida media larga y menos dependencia con el
tiempo
• Usar Lorazepam y Oxacepam en aquellos pacientes con mayor daño
hepático o edad avanzada (vida media corta y menos hepatotoxico)
• Lorazepam de uso intramuscular tiene efectividad y absorción conocida 
• Ante agitación persistente  Haloperidol
• Ante convulsiones persistente  Barbitúricos (coma)
Mayo Clin Proc. n May 2015;90(5):659-666 n http://dx.doi.org/10.1016/j.mayocp.2015.03.012 www.mayoclinicproceedings.org

44. BENZODIACEPINAS: #MEHAGOELTURNO
• Tratamiento inicial hospitalizado
• 7-10 días BZP dosis altas (DIAZEPAM 10mg c/6-8 hrs)
• Uso de neurolépticos de forma aislada en SOS
• Tratamiento de continuación hospitalizado
• Disminuir dosi de BZP en 25%
• Según control de síntomas, si no, subir nuevamente
• WARNING: riesgo de sobresedar o prolongar hospitalización
• Casos especiales:
• Delirium Tremens u otros graves: Diazepam 5-10 mg ev c/5 mins hasta ceder y paciente despierto

45. ESCALA CIWA-AR (ABSTINENCIA): #NUNCAESTADEMÁS
• Útil en comorbilidades e incluso en delirium tremens
• Fiable, válido y reproducible en pacientes con formas moderadas y severas de abstinencia (grado A)
• Utilizable principalmente es hospitales o servicios generales de medicina (grado C)
• Reproducible de forma horaria para evaluar abstinencia (grado A)
• Estima nivel de tratamiento para evitar complicaciones en paciente
• Niveles
• 0-16: leve: observar y manejo cognitivo
• 17-20: moderado: benzodiacepinas orales
• >20: grave: benzodiacepinas ev + UPC en casos muy graves
• Pacientes con CIWA-Ar <´10 puntos y 5 días sin consumo OH, no debiesen tener manejo especial

46. DISULFIRAM: #CAÑAPROLONGADAPORCIEN
• Fármaco utilizado para uso crónico (no agudo)
• Causa: malestar general, nauseas, cefaleas, vómitos, etc.
• Bloquea la alcohol deshidrogenasa (alcohol a acetatato)
• Aumenta niveles de OH de 5-10 veces normal
• Posología: 200mg

50. AUDIT: #SCREENINGENAPS
≥4 pts tienen 91% sensibilidad y 90% especificidad para el desarrollo
de abstinencia alcohólica. Paciente que tras dejar de beber por más
de 24 hrs y no tienen síntomas, no son afines a desarrollar síntomas.
AUDIT (OMS) tiene Sensibilidad y Especificidad entre 80-90%

51. CONCLUSIONES: #LIMPIANDOLAPAJA
 Chile es el oaís de Latinoamérica con mayor problema de alcoholismo
 Consumo recomendado 20-40 gr/día hombres y 10-30 mg/día mujer
 Alteraciones neurotransmisión y atrofia cerebral
 Benzodiacepinas son un manejo seguro, pero existe riesgo de sobresedar
 Diagnóstico es clínico y exámenes solo ayudan a certificar diagnóstico
 Escalas de abstienencia pueden ayudar a guiar el manejo
 Prevención y educación es lo más importante