Este caso presenta una serie de eventos desafortunados encadenados que simulan la ley de Murphy: 1) Un paciente con sospecha de TVP fue tratado con dosis de profilaxis en lugar de terapéuticas, 2) Presentó posteriormente un probable AIT que no fue investigado adecuadamente, 3) Finalmente sufrió un masivo TEP con afectación cardiaca que requirió ingreso. Se enumeran una serie de errores en la actuación y las medidas correctas que se debieron tomar de acuerdo a la evidencia disponible.

1. MANEJO ETEV Y
ACTUALIZACION
CON ACOD

8. Edad y ETEV:
• La incidencia de ETEV se incrementa
de manera exponencial a partir de
los 55 años
• Mientras que la incidencia global de
TV es de 1-2/1000/año.
• Supera 1/100/ año en > 80 años
• Datos de registro RIETE:
– El 65% de pacientes con ETEV
tienen ≥ 65 años
– El 37,4% tienen ≥ 75 años.
– 22% > 80 años de edad.
Silverstein RL, et al. Blood 2007; 110:3097-3100
Heit JA, et al. Thromb Haemost. 2001;86:452-63
López-Jiménez L. Haematologica 2006 Aug; 91(8): 1046-51.

9. CONVENCIONALES
Factores de riesgo de ETEV en ancianos
ESPECIFICOS DE ANCIANOS
INMOVILIZACION PROLONGADA
FRAGILIDAD
COMORBILIDAD
HIPERCOAGULABILIDAD
Folsom AR, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007 Jan;62(1):79-82
Engbers et. Al. J Thromb Haemost. 2010 Oct;8(10):2105-12.

10. Forma de presentación más grave en
ancianos
• En > 80 años: mayor incidencia de
hemorrágias mayores y de embolia
pulmonar (EP) mortal al diagnóstico o
en los 3 primeros meses.
• La tasa de EP mortal es 4,4 veces
superior a la tasa de hemorragias
mortales.
• Mortalidad a 3 meses de ETEV en ≥ 80
años: 14%.
• Alta mortalidad: Uno de cada 4
nanogenarios fallecen durante los
primeros 3 meses .
• 23% en los de edad ≥ 90 años
Falga C, et al. Thromb Haemost 2007;98:771–6.
Lopez-Jimenez L, et al. (RIETE). Haematologica 2006;91:1046–51.
Vasco B, RIETE Registry. Thromb Haemost 2009;101: 1112–8.
Sangran más, pero se mueren más de EP que
de sangrado.
Hemorragia mortal
ETEV mortal

11. Evolución diferente según forma de
presentación de ETEV
• Durante la primera semana de tratamiento el
riesgo de hemorragia mortal y de EP mortal fue
similar en los pacientes con TVP.
• Después de ese período, particularmente en
pacientes > 60 años, el riesgo de morir por
hemorragia excedía el riesgo de morir por EP.
• La edad se asocio de manera independiente con
un riesgo de muerte por hemorragia durante los
primeros 3 meses de tratamiento: cada 10 años el
OR se incrementa en 1,37 (IC el 95%: 1,12-1,67).
• ¿Tto. menos agresivo tras la fase aguda?
Subgrupo de Trombosis venosa profunda aislada
Muñoz-Torrero JF, (RIETE).J Vasc Surg. 2011 ; 54: 26S-32S.
ETEV mortal
Hemorragia mortal
16.199 pacientes con TVP
0,19%
0,51%.

12. Las escalas clínicas PESI y sPESI han sido validadas extensamente como herramientas excelentes
para la identificación de pacientes de bajo riesgo con TEP aguda sintomática. La escala PESI
simplificada es más sencilla de usar que la original, pero conserva su capacidad pronóstica.
En un estudio multicéntrico internacional, la combinación de la escala sPESI y de
la hsTnT identificó a todos los pacientes que experimentaron un evento adverso
durante los primeros 30 días de tratamiento de la TEP.

14. La ETEV “no provocada” es uno de los principales factores de
riesgo de recurrencia tardía.

15. • El carácter “no provocado” del episodio de ETEV es una variable independiente del riesgo de
recurrencia tardía.
• Los pacientes con un primer episodio de ETEV no provocada tienen de 8 a 10 veces más riesgo de
recurrencia tardía que los que tienen una ETEV provocada por un factor de riesgo transitorio quirúrgico.

16. En pacientes con ETEV no provocada el DD, determinado tras la
suspensión del tratamiento anticoagulante, es una herramienta
útil como predictor del riesgo de recurrencia.

17. El riesgo de recurrencia precoz depende de la eficacia del
tratamiento agudo y de la presencia de factores de riesgo
trombótico potentes, como el cáncer activo.

18. • El cáncer activo es una variable independiente de riesgo elevado de
recurrencia.
• En pacientes con cáncer la ETEV incidental también tiene un riesgo alto de
recurrencia.

19. FACTORES PREDICTORES DE TROMBOSIS EN
FAMILIARES DE PACIENTES CON ETEV
El riesgo de ETEV en familiares de 1º grado de pacientes con primer
episodio de ETEV es fuertemente influenciado de sí éste es:
1. PROVOCADO O IDIOPÁTICO: 2 veces más alto en el no
provocado ó idiopático.
2. EDAD DEL PACIENTE CUANDO LA ETEV OCURRIÓ: 3 veces
más alto sí el caso índice ocurrió antes de los 50 años.
3. Nº FAMILIARES QUE HAN SUFRIDO ETEV: 2 veces más alto
sí sucedió en 2 ó más miembros de la familia.
Esta información añade un plus muy importante de cara al consejo
genético a los familiares de casos con ETEV.
doi:10.1182/blood-2014-03-559757

27. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• Anciana 83 años, dependiente a cuidado domiciliario
familiar.
• HTA + DMII ambas con tto. con un anti-HTA y un ADO.
• Poliartrosis en tto. analgésico esporádico
• I.Q.: Histerectomía + doble anexectomía a los 44 años;
Colecistectomía a los 64 años
• Ausencia de cardiopatía ó neumopatía crónica.
• IRC Leve-moderada

28. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• DIAGNOSTICO ONCOLOGICO: Adenocarcinoma sigma
pT3-4, pN1, M0 en Mayo 2005
• 1/6/2005: Resección sigma y 1/3 superior de recto con
anastomosis T-T mecánica, además colecodoctomía
con extracción de cálculos y colocación tubos Kehr.
Corrección eventración con malla bilaminar.
• Complicación postoperatorio inmediato: TEP
submasivo, con criterio de ingreso en UCI.
• Colocación FILTRO VENA CAVA INFERIOR permanente,
dado la contraindicación de anticoagulación
terapéutica.

29. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• La colocación de FILTRO PERMANENTE DE VCI,
¿previene Recurrencia de ETEV?
• Cuando desaparece el riesgo hemorrágico post-I.Q.,
¿Iniciaría anticoagulación terapéutica, o a dosis de
profilaxis de alto riesgo?
• ¿Qué programa de anticoagulación indicaría en 2005?
• ¿Qué programa de anticoagulación podría estar
indicado asimismo en Diciembre 2014?
• ¿Cuánto tiempo indicaría la anticoagulación en este
caso?

30. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• La paciente recibió tto. QT con Capecitabina 6 meses y
controles oncológicos hasta finales 2010 con analítica,
TAC y colonoscopia sin datos de recidiva.
• A posteriori controles analíticos con marcadores
tumorales, por Digestivo sin datos de recidiva.
• Tto. ACO con Acenocumarol desde 2005 pautado de
forma indefinida con controles INR estables.
• Ausencia de complicaciones trombo-hemorrágicas en
todo este tiempo.

31. CASO CLINICO ETEV POST-I.Q. NEO COLON
+ FILTRO VCI PERMANENTE
• Desde hace casi 2 meses, Labilidad controles INR y
aparición de ferropenia creciente.
• Sí se confirma por pruebas de imagen y endoscópicas,
recidiva de Neo de Sigma, ¿suspendería la ACO?
¿Alternativas en caso de sangrado confirmado?
• Sí se descarta sangrado y recidiva tumoral, dado que la
paciente presenta IRC leve-moderada (Aclaramiento
Creatinina en torno a 50 ml/min), e inestabilidad de
los controles INR ¿qué alternativas terapéuticas
utilizaría?

32. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• ANTECEDENTES: Varón 61 años autónomo comercio
minorista, con bipedestación prolongada. No AF de interés.
• Alergia e intolerancia a Zaldiar y derivados mórficos.
• Escoliosis dorsal severa de convexidad mayor dcha. Con
hernias discales cervicales, artropatía microcristalina, pie
cavo, fasciitis plantar con artrosis SA y tenosivitis peroneos
• Exfumador desde hace 30 años.
• Hiperreactividad bronquial con infecc. invernales
frecuentes. No DLP, DM, ni HTA.
• I.Q.: Hernia Hiato (2), Hernia abdominal (malla), Apéndice y
rotura manguito rotadores izdo.
• Tto. con AAS hace varios años indicado como profilaxis
primaria, en relación con sedentarismo-bipedestación
prolongada, y prob. HTA.

33. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• Acude el 8/4/2014 a su médico generalista con inflamación dolorosa
pierna dcha., que prescribe ante sospecha TVP dosis profilaxis alto riesgo
con Enoxaparina 40 mg/24 horas que inicia el 11 de abril.
• 48 horas después inicia 3-4 episodios de disartria de hasta 10 minutos sin
más eventos con último episodio el 12 abril.
• El 21/4/14 visto por Neurología objetiva ROT vivos s.t. dchos, AC rítmico
sin soplos, carótidas rítmicas, EID sin signos de inflamación, resto normal.
Se solicita TC craneal sin contraste ante sospecha de AIT lacunar, siendo
informado normal el 23/4/14. Se prescribe Adiro 100 mg diario y se
indica suspender Clexane profiláctico que estaba tomando.
• Ingresa por TEP masivo bilateral con disfunción moderada de VD (PSAP
59 mm Hg) el 28/5/14. El 29/5/2014 Eco-Doppler MID sin signos de TVP y
Eco-Doppler TSA sin hallazgos de interés.

34. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• Sept. 2014: tras tto con HBPM y AVK > 3meses: Estudio
Hipercoagulabiliad adquirida y de Trombofilía hereditaria todo Negativo.
• Estudio marcadores tumorales y test autoinmunidad negativos.
• Ecocardiograma 3/9/14: Normalización de la presión pulmonar, con
desaparición de los datos de sobrecarga y de disfunción de VD.
• Eco-Doppler transesofágico el 21/10/2014 descarta cortocircuito FOP,
con válvulas normales. Ausencia de trombos y de ateromatosis aórtica.
• Ante disnea progresiva y cianosis al agacharse en relación con
inestabilidad INR asociado a Sd ansiedad-depresión reactiva, se solicita
nuevo estudio cardiológico a pesar de Dímero D normal.
• Holter-EKG 2/12/14 con extrasistolia auricular aislada sin arritmias.
Ecocardiograma 2/12/14: VD no dilatado con contractilidad normal, IT
trivial, PSAP estimada 27 mm hg, resto sin cambios respecto a previa. Se
descarta HTP post-TEP.

35. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• Traumatología ha desechado I.Q. de artropatía y de su fasciitis
plantar por muy alto riesgo quirúrgico, sin aportar resolución
evidente a su problema.
• Presenta lesiones exantemáticas sobre-elevadas pruriginosas
evanescentes con antihistamínicos, pendientes de estudio con
biopsia-punch por Alergología-Dermatología.
• A raíz del TEP masivo con DVD + AIT muy probable, desde Primaria
recomendaron jubilación anticipada y el paciente vendió su
negocio.
• El paciente prosigue en tto. con AVK, con terapia puente indicada
en caso de biopsia cutánea.

36. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• ENUMERAR LA SERIE DE ERRORES ENCADENADOS QUE SIMULAN LA LEY
DE MURPHY EN ESTE CASO y ACTUACIÓN ADECUADA SEGÚN EVIDENCIA:
• 1. Desde Primaria, ante sospecha de TVP MID, el paciente debía haber
sido derivado a Urgencias el 8/4/2014
• 2. En Urgencias con escalas de riesgo, determinación Dímero D y Eco-
Doppler venoso MID confirmando sospecha inicial, el tto. indicado es
HBPM dosis terapéuticas y prescripción medias elásticas de compresión
decreciente desde tobillo hasta por encima de rodilla.
• 3. El paciente debe permanecer en tto. con HBPM con paso a AVK y no
retirar la HBPM hasta 2 determinaciones consecutivas en rango
terapéutico.

37. CASO CLINICO ETEV “NO PROVOCADA” +
TROMBOSIS ARTERIAL: ¿LEY DE MURPHY?
• 4. El paciente presentó disartria a los 4 días de Clexane 40 mg diario, siendo
sustituido por AAS 100 mg. ¿Está relacionada la ETEV infratratada con AIT
lacunar probable? Sólo SAF y presencia de homocistinuria junto a algún factor
de trombofilia congénita se asocia. Se ha descartado FOP y ateromatosis
aórtica-carotídea.
• 5. En analítica de Septiembre y Diciembre se objetivan valores de LDL>160
mg/dl. Se ha descrito que ello contribuye a recidiva de ETEV además de ser
fact riesgo aterotrombótico y que el tto. de estatinas s.t. rosuvastatina lo
previene.
• 6. El tto. eficaz de la TVP hubiera evitado el TEP masivo con ingreso posterior
previniendo morbimortalidad y reduciendo el gasto sanitario.
• 7. La TVP tratada de forma ineficaz primero con enoxaparina profiláctica y
luego con aspirina, sin indicación de medias elásticas es un factor a tener en
cuenta de alto riesgo de trombosis venosa ipsilateral y consiguiente Sd.
postrombótico.