1. La Chimioembolisation (CE)
intra hépatique pour carcinome
hépato-cellulaire revisitée
S AWAD, Y AJAVON, N DAHBI, D CASTAING, R ADAM,
D SAMUEL, E VIBERT, D AZOULAY, MF BELLIN
VILLEJUIF - FRANCE
Service de Radiologie et Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse, AP-HP, Villejuif
Faculté de Médecine Paris-Sud 11

2. Introduction
• Le CHC est en fréquence au cinquième rang des cancers
• Il représente la troisième cause de décès liés aux cancers
• Son incidence est en augmentation
• Il y a environ 6000 nouveaux cas/an aux Etats Unis
• 5-10100 000 cas / an en Europe (France, Espagne et Italie)
• Il survient dans 90% des cas sur foie de cirrhose et dans 10% sur
foie sain

3. La prise en charge tient compte de
deux paramètres principaux
L’extension
du CHC
La cirrhose
et son évolution
• Le pronostic défavorable du CHC est en partie lié au retard
fréquent du diagnostic
• D’où l’intérêt d’un programme de surveillance (échographie et
taux sanguin d’AFP tous les 3 mois) des patients à risque,
notamment suivis pour hépatopathie chronique

4. • Seulement 20% des patient peuvent bénéficier d’un traitement
curatif
a) Transplantation hépatique si
- un nodule < 5cm
- 3 nodules < 3cm
Elle est possible chez les patients Child C avec une
insuffisance hépatocellulaire évoluée
b) Résection chirurgicale, radiofréquence ou cryothérapie si la
tumeur est localisée et la fonction hépatique conservée (Child A)
• La chimioembolisation (CE) intra hépatique est le traitement de
choix pour les CHC non résécables de stades Child A ou B

5. Rappel historique
• 1974 : Doyon et al. ont décrit l’embolisation de l’artère
hépatique comme traitement du CHC
• 1983 : Yamada et al. ont comparé, dans 120 cas de CHC
multinodulaires, la survie à 1 an :
- 44% pour la CE
- 28% pour la chirurgie

6. • 1994 : Bronowicki et al. ont comparé la survie dans 2 bras de patients
atteints de CHC (P < 0.0001)
• 2006 : Takayasu et al. ont étudié, chez 8510 patients, la survie après CE
pour CHC non résécable sans métastase extra hépatique (P = .0001)
1an 2 ans 3 ans 4ans
127 patients
traités par CE
64% 38% 27% 27%
127 patients
sans traitement
18% 6% 5% 0%
médiane 1an 3 ans 5 ans 7 ans
34 mois 82% 47% 26% 16%

7. Principes et buts de la chimioembolisation
• Le principe est fondé sur le fait que la vascularisation du CHC est
surtout d’origine artérielle hépatique tandis que le foie sain est
vascularisé à 25% par l’artère hépatique et à 75% par le système
porte
• Le but est double :
a- disposer d’une concentration élevée de chimiothérapie au
contact
de la cellule tumorale tout en réduisant la toxicité systémique
b- provoquer une hypoxie cellulaire tumorale par obstruction des
artères nourricières grâce aux agents emboligènes

8. vascularisation
du CHC
5%
système porte
95 %
artère hépatique
vascularisation
du foie normal
75%
système porte
25 %
artère hépatique

9. Les critères de sélection du patients
• La gravité de la cirrhose associée au CHC peut limiter le nombre
de de patients pouvant bénéficier de la CE
• Néanmoins quelques critères de choix à retenir
1- taille(T), nombre (N) et volume occupé (V) des nodules,
a- la CE est plus efficace si T <8cm, N < 9 et V < 5%
b- la CE est moins efficace si T >10 cm
c- la CE est contre-indiquée si V > 50%

10. 2- la fonction hépatique : la CE est contre indiquée si
a- LDL > 425 IU/L, ASLA > 100 IU/L (CHILD C)
b- bilirubine totale > 2 mg/dL (34 mol/L)
c- obstruction des voies biliaires
3- les complications de l’hypertension portale
a- thrombose portale
b- HTP sévère ou TIPS
Risque d’insuffisance
hépatocellulaire
Risque d’ischémie biliaire post CE
Intérêt d’effectuer une
CE hyperselective ou segmentaire

11. Une évaluation complète avant la CE est primordiale
1. Etablir le diagnostic de CHC selon les critères de Barcelone
(biopsie, 2 examens radiologiques concordants et AFP élevé, etc…)
2. Bilan d’extension extra hépatique
3. Analyse sanguine : fonction hépatique, TP, créatininémie et
taux d’AFP
4. Préparation du patient pour prévenir du risque de syndrome
post CE qui
a- existe dans 80 à 90% des cas après CE
b- associe douleurs, fièvre, nausées et vomissements
c -peut durer de quelques heures jusqu’à quelques jours
Le bilan pré chimioembolisation

12. • La CE est réalisée, en général, sous neuroleptanalgésie
• On commence par une artériographie digestive haute pour
1- confirmer la perméabilité portale
2- étudier la cartographie artérielle hépatique et identifier
d’éventuelles variantes anatomiques, dont les plus
fréquentes sont
a) l’artère hépatique droite (AHD), née de l’artère
mésentérique supérieure
b) l’artère hépatique gauche (AHG), née de l’artère
gastrique gauche
Les techniques et le déroulement de la CE

13. • Un cathéter 5F est placé
dans l’artère hépatique propre
• Un mélange émulsif de 70mg de Cisplatine (la Doxorubicine peut être
utilisée également) et 10 ml de Lipiodol est injecté puis une embolisation
par des fragments de Curaspon (agent particulaire résorbable) est réalisée
• On peut utiliser des microparticules
(type DC Beads ou Hépasphères) chargées d’un
agent anti-mitotique (Doxorubicine, 75-150 mg)
avec produit de contraste pour la CE (hyper)sélective
du CHC

14. Exemple 1 : CHC du foie droit chez un patient de 47 ans avec cirrhose alcoolique
a,b injection par l’AMS : absence d’AHD, perméabilité portale, signes d’HTP
c injection du TC : présence d’une AHG
d,e: cathétérisme sélectif de la branche droite de l’artère hépatique propre puis de l’AHG, injection
d’un mélange de 70 mg Cisplatine et 10 ml de Lipiodol reparti 2/3 à droite et 1/3 à gauche
f : bonne fixation lipiodolée du CHC droit
a
d
c
e f
b

15. • Contrôle TDM 1 mois après CE
• Bonne fixation lipiodolée du
nodule de CHC sans prise de
contraste au temps artériel
• La reconstruction vasculaire MIP
montre :
- la perméabilité artérielle et portale
- pas de vascularisation extra-
hépatique

16. Exemple 2 : 2 nodules de CHC chez un patient de 77 ans avec cirrhose
post hépatite C, AFP à 110 ng/ml
Nodule 1
du secteur latéral droit
Nodule 2
du dôme hépatique
- IRM hépatique : T1 FATSAT avec Gd aux temps artériel et portal :
prise de contraste au temps artériel et washout au temps portal

17. a- portographie : perméabilité du système porte avec reflux dans la veine
gastrique gauche
b- l’injection via l’artère hépatique propre montre 2 masses hyper vasculaires
du foie droit.
c- CE sélective du lobe hépatique droit avec des particules DC Beads (300-
500) chargées de Doxorubicine (150mg)
a cb

18. IRM hépatique de contrôle à 1 mois
T1 FATSAT (sans IV puis avec Gd aux temps artériel et portal)
- Nodule 1. Réponse partielle: nécrose tumorale du nodule sous forme d’hypersignal TI,
persistance d’une prise de contraste périphérique traduisant une activité tumorale
persistante
- Nodule 2. Réponse complète: absence de prise de contraste en temps artériel
(N1)
(N2)

19. • Dans notre centre, le traitement par CE avec un agent emboligène
résorbable intéresse en règle la totalité du foie (CE foie total)
• Le traitement foie total permet la détection d’éventuels nodules
supplémentaires sur les imageries de contrôle post CE (fixation
lipiodolée)
• La CE hyper sélective ou segmentaire est surtout indiquée en cas
de
a) shunt portocave, notamment TIPS
b) fonctions hépatiques perturbées
c) thrombose portale segmentaire
d) récidive de CHC sur foie transplanté
Elle peut être définitive en utilisant des microsphères.

20. Exemple 3 : Patiente de 62 ans avec cirrhose post hépatite virale C, Child A
hypertension portale majeure avec plusieurs épisodes d’hémorragie
digestive par rupture de varices œsophagiennes nécessitant la mise en place
d’un TIPS
- TDM hépatique aux temps artériel et portal : CHC unique de 3 cm du segment 8,
hypervasculaire au temps artériel avec un lavage au temps portal.

21. a,b portographie splénique et mésentérique : perméabilité de la veine
splénique, VMS, TP, du TIPS et perfusion hépatique satisfaisante
c,d : l’artériographie par l’AHD retrouve le nodule de CHC du segment 8
e,f : cathétérisme hyper sélectif (Progreat 3F) de la branche segmentaire de 8,
traitement par 40 mg de Cisplatine et 5 ml de Lipiodol avec une
embolisation définitive par des microparticules (Embogold 500-700)
a b c
fed

22. Scanner abdominal 1mois après la CE
a,b : très bonne efficacité. On note la fixation lipiodolée du nodule de CHC
sans prise de contraste au temps artériel ni lavage au temps portal
c,d : la reconstruction MIP montre la perméabilité artérielle et portale.
a b
dc

23. Procédure
Notre protocole pendant la CE comprend :
1. Sédation : HYPNOVEL 1mg
2. Narcotiques : FENTANYL 50µg
3. Vasodilatateur : PAPAVERINE 40 mg
4. Anti douleur : PERFALGAN 1 g
5. Antiémétiques : ZOPHREN 8 mg
6. Antibiotique à but prophylactique: AUGMENTIN 2 g

24. Procédure
• L’hospitalisation dure 4 jours en moyenne
• Un contrôle radiologique (TDM ou IRM) un mois après CE a
pour objectifs
1) étudier la réponse à la CE (degré de fixation lipiodolée,
nécrose tumorale), recherche d’autres nodules fixant le
Lipiodol
2) l’étude vasculaire avec des reconstructions MIP pour :
a- vérifier la perméabilité artérielle et portale
b- identifier une éventuelle vascularisation extra-hépatique
du CHC
3) rechercher d’éventuelles complications

25. Difficultés techniques
• Elles sont exceptionnelles et opérateur dépendants pour
certaines
• Elles sont liées
a) aux multiples variantes de l’origine de l’artère hépatique
b) à l’état de l’aorte et de ses collatérales : athérome, sinuosités,
prothèse aorto-fémorale, sténose du tronc cœliaque ou de
l’artère hépatique
c) à la présence d’une fistule artério-porte de gros calibre que
l’on peut emboliser avant de réaliser la chimioembolisation

26. (a,b) CHC multinodulaire et variante anatomique : présence de 3 artères
hépatiques : une artère hépatique gauche pour le lobe gauche, une artère
hépatique moyenne pour le segment IV et une artère hépatique droite pour le
foie droit.
(c,d,e) CE sélective dans chaque artère hépatique
(a)
(d)(c) (e)
(b)

27. • Cathétérisme impossible du tronc coeliaque du fait de la présence d’un
ligament arqué (a)
• La chimioembolisation a été éffectuée par l’artère gastro-duodénale
circulant à contre-courant et opacifiant l’artère hépatique propre (tête de
flèche) (b)
(a) (b)

28. • Présence d’une fistule artério-porte de gros calibre entre une artère
hépatique droite et la branche portale sectorielle antérieure droite (a,b)
• L’embolisation de cette fistule (c) a été réalisée avant d’envisager la
chimioembolisation.
(a) (b) (c)

29. Les complications de la CE
Sont observées dans environ 4% des cas
• Au niveau hépatique
1) insuffisance hépatique (0.26%) : surtout avec les patients
Child B ou ayant CHC étendu
2) abcès hépatique: 0.22%
3) nécrose biliaire et formation de bilome : 0.82%
le risque augmente si on utilise l’embolisation définitive par les
microsphères ou des micro particules de Curaspon
4) ischémie hépatique: 0.17%, surtout en cas de thrombose
portale

30. • Au niveau extra-hépatique
1) cholécystite ischémique: 0.30%
2) embolie pulmonaire: 0.17%
3) infarctus splénique: 0.08%
4) hémorragie digestive:0.13%
5) artériopathie toxique avec sténose
ou thrombose (son incidence dépend
du nombre de cures)
Cholécystite ischémique
avec épaississement
pariétal vésiculaire
Avant une 2e cure de CE, visualisation d’une sténose
très serrée de l’origine de l’artère hépatique propre

31. Nécrose biliaire poste CE
• TDM hépatique à 1,5 mois après CE pour 3 nodules < 2cm, du foie droit, survenus sur cirrhose
alcoolique Child A
• CE sélective du foie droit par des DC-Beads 300-500 microns chargés de 120 mg de Doxorubicine.
• TDM au temps portal : dilatation des voies biliaires droites avec début de formation de bilome.
• La reconstruction vasculaire montre néanmoins la perméabilité artérielle et portale.

32. Nécrose hépatique post CE: TDM hépatique 1 mois après la 5ème cure de CE pour CHC multiple
chez un patient de 50 ans avec cirrhose alcoolique
- Hypodensité diffuse du foie gauche
- Occlusion de l’artère hépatique propre
- Thrombose tumorale de la branche portale gauche

33. CE néo adjuvante et CHC
• Très bonne indication chez les patients avec les critères de
transplantation hépatique et qui sont sur liste d’attente
• Avant une résection notamment pour nodule volumineux
• En association avec la radiofréquence pour les CHC < 3cm

34. Conclusions
• La chimioembolisation joue un rôle important dans le traitement du CHC,
le plus souvent en association avec d’autres thérapeutiques
• Une sélection soigneuse des patients et une procédure rigoureuse sont
essentielles
• La prise en charge est idéalement multidisciplinaire
• L’imagerie jour un rôle important dans le suivi des patients et permet
d’apprécier l’efficacité thérapeutique.

35. Références
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