Fx de fémur Dr. Ruddy

Fracturas diafiasiarias de fémur
Dr. Ruddy Ubals Gómez*
*Residente de 2do año de Ortopedia y Traumatología
Noviembre de 2017
Hospital General Docente
Dr. Agostinho Neto
Servicio de Ortopedia y Traumatología

Etimología
En latín fémur significa muslo

Desarrollo
Se desarrolla a partir de las yemas de las extremidades,
como resultado de las interacciones entre el ectodermo
y el mesodermo subyacente, la formación se produce
más o menos alrededor de la cuarta semana del
desarrollo. Su longitud en promedio es de 26.74% de la
altura de una persona, dato útil en Antropología.

Osificación
La osificación es endocondral y se
inicia durante la 7ma sem. fetal
Presenta 5 centros de osificación:
• 1 Primitivo: Aparece al 2do mes de vida
fetal.
• 4 Complementarios: Cabeza, trocánter
mayor, trocánter menor, extremo
inferior.

Osificación
• Epífisis femoral capital: Comienza a osificarse a los
4m en niñas y entre los 5 y 6m en niños.
• Apófisis trocantérea: Surge a los 4 años de edad.
La fusión de la fisis trocantérea y femoral proximal se
produce entorno a los 14 años en las niñas y los 16
años en los niños.

Osificación
• Epífisis femoral distal: Comienza a osificarse a las 39
sem. de gestación. La fisis distal aporta al 70% del
crecimiento del fémur (9mm por año) y del 37-40% del
miembro inferior.
La fusión de la fisis distal ocurren entre los
16 y 19 años de edad.

Anatomía Vascular
Richard L. Drake. Anatomía de Gray para estudiantes. Extremidad inferior. Pág. 526

Anatomía Muscular. Compartimiento anterior
N. Femoral
(L2,L3 y L4)
Ramos ventrales
de
L1,L2 y L3
N. femoral
L2 y L3
Nervio femoral
L2 y L3
Glúteo superior
L4 y L5

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervación
Acción
principal
Cuádriceps
femoral
Base de la rótula
y tuberosidad
anterior de la
tibia a través del
ligamento
rotuliano
N. femoral
(L2,L3 y L4)
Extensión de
la pierna por la
rodilla; el m.
recto femoral
endereza,
además, la
articulación
coxofemoral y
ayuda al m.
iliopsoas a
flexionar el
muslo
Recto
femoral
Espina ilíaca anteroinferior
e ilion, encima del
acetábulo
Vasto lateral Trocánter mayor y labio
lateral de la línea áspera
del fémur
Vasto medial Línea intertrocantérica y
labio medial de la línea
áspera del fémur
Vasto
intermedio
Cara anterior y lateral del
cuerpo del fémur

Músculo Inserción
proximal
Inserción
distal
Inervación Acción principal
Sartorio Espina ilíaca
anterosuperior
(EIAS) y parte
superior de la
escotadura
inferior
Parte superior
de la cara
medial de la
tibia
Nervio
femoral
L2 y L3
Flexiona, separa y rota
lateralmente el muslo
por la cadera; flexiona
la pierna por la cadera
Tensor de la
fascia lata
EIAS y parte
anterior de la
cresta ilíaca
Tracto iliotibial
que se inserta
en el cóndilo
lat. de la tibia
(tubérculo de
Gerdy)
Glúteo
superior
L4 y L5
Separa, rota
medialmente y flexiona
el muslo; contribuye a
mantener extendida la
rodilla.
Pectíneo Ramo superior
del pubis
Línea pectínea
del fémur, justo
debajo del
trocánter
menor
Nervio
femoral
L2 y L3
Aproxima y flexiona el
muslo; ayuda a la
rotación medial del
muslo

Músculo Inserción proximal Inserción distal Inervación
Acción
principal
Iliopsoas
Actúan
conjuntamente
para flexionar el
muslo por la
cadera y
estabilizar dicha
articulación
Psoas mayor Caras de T12-L5 y
discos intervertebrales;
apófisis transversas de
L1-L5
Trocánter menor
del fémur
Ramos
ventrales de
L1,L2 y L3
Psoas menor Caras de T12-L1 y disco
intervertebrales
Línea pectínea,
eminencia
iliopectínea
Rama ventral
de L1 y L2
ilíaco Cresta ilíaca, fosa ilíaca,
alas del sacro y
ligamentos sacroilíacos
anteriores
Tendón del m.
psoas mayor,
trocánter menor
y parte distal del
fémur
N. femoral
L2 y L3

Anatomía Muscular. Compartimiento medial
N. Obturador
L2 y L3
N. Obturador
L2 y L3
N. obturador,
ramo de la división anterior
L2, L3 yL4
Nervio femoral
L2 y L3
Porción carnosa:
N. obturador, ramo de la división
anterior
L2, L3 yL4
Porción tendinosa: parte tibial del
nervio ciático L4

Músculo Inserción
proximal
Inserción distal Inervación Acción principal
Aductor
largo
Cuerpo del pubis
debajo de la cresta
púbica
Tercio medio de la línea
áspera del fémur N. obturador, ramo
de la división
anterior
L2, L3 yL4
Aproxima el muslo
Aductor
corto
Cuerpo y ramo
inferior del pubis
Línea pectínea y parte
proximal de la línea
áspera del fémur
Aductor
mayor
Porción carnosa:
rama inferior del
pubis, ramo del
isquion
Porción tendinosa:
tuberosidad
isquiática
Porción carnosa:
tuberosidad glútea, línea
áspera, línea
supracondílea medial
Porción tendinosa:
tubérculo del músculo
aductor del fémur
Porción carnosa:
N. obturador, ramo
de la división
anterior
L2, L3 yL4
Porción tendinosa:
parte tibial del
nervio ciático L4
Aproxima el muslo
Porción carnosa:
flexiona el muslo
Porción tendinosa:
extiende el muslo
Grácil Cuerpo y ramo
inferir del pubis
Parte superior de la cara
medial de la tibia
N. Obturador L2 y L3 Aproxima el muslo,
flexiona la pierna y
ayuda a la rotación
medial
Obturador
externo
Bordes del orificio
obturador y
membrana
obturatriz
Fosa trocantérica del
fémur
N. Obturador L2 y L3 Rotación lateral del
muslo; endereza la
cabeza del fémur
dentro del
acetábulo

Anatomía Muscular. Compartimiento posterior
División tibial del n. ciático
(L5, S1 y S2)
Cabeza corta: división peroneal común del n. ciático
(L5, S1 y S2)

Músculo Inserción
proximal
Inserción distal Inervación Acción principal
Semi
tendinoso Tuberosidad
isquiática
Cara medial de la parte
superior de la tibia División tibial
del n. ciático
(L5, S1 y S2)
Extiende el muslo:
flexiona la pierna y
la rota
medialmente
cuando se flexiona
la rodilla
Semi
membranoso
Parte posterior del cóndilo
medial de la tibia; la
inserción que se refleja da
el ligamento poplíteo
oblícuo (para el cóndilo
lateral del fémur)
Bíceps femoral Cabeza larga:
tuberosidad
isquiática
Cabeza corta:
línea aspera y
línea
supracondílea
llateral del
fémur
Cara lateral de la cabeza del
peroné; en este lugar el
tendón es dividido por el
ligamento colateral del
peroné
Cabeza larga:
división tibial
del n. ciático
(L5, S1 y S2)
Cabeza corta:
división
peroneal
común del n.
ciático
(L5, S1 y S2)
Flexiona la pierna y
la rota
lateralmente con la
rodilla flexionada;
extiende el muslo
( por ejemplo
cuando se empieza
a caminar)

Definición
Fracturas que se localizan en la
diáfisis femoral a nivel de sus 2/4
medios, 5cm por debajo del
trocánter menor y por encima del
tubérculo del tercer aductor
(aductor mayor)
Protocolo de fractura diafisiarias de fémur. Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País” . Servicio de fijación externa. La Habana

Niño
• Son relativamente frecuentes en niños,
ocupan el 1,6% de las lesiones óseas.
• El cociente hombre mujer es de 2,6:1.
• Presenta una distribución bimodal ya que su
incidencia máxima es a los 2 y a los 12 años.
• La pérdida sanguínea es de ≈ 250-500 cc .
3

Adulto
• Es una de las fracturas diafisiarias más
frecuentes.
• Suelen ser el resultado de traumatismos
de alta energía.
• Se deben considerar Politraumatizados.
• La pérdida sanguínea es de ≈ 1200 cc .
• En la zona de fractura ocurren grandes
desplazamientos y cabalgamientos.

Mecanismo de producción
Vs Trazos de fractura
Directo
Se producen por impacto a nivel
del muslo en sus 2/4 medios:
• Transverso
• Oblicuo corto
• Conminuto
Indirecto
Se producen por movimientos de
flexión, torsión o ambos
combinados:
• Oblicuo largo
• Espiroideo
• Fragmento triangular libre
• Segmentaria

Clasificación de Pankovich y cols. Según el
contacto cortical y la estabilidad

I II III IV V
Clasificación de Winquist y Hansen de las fracturas de la
diáfisis femoral según el grado de conminución

Clasificación AO
La clasificación contiene una codificación alfanumérica.
32
Fémur Segmento diafisiario
Tipo B
Multifragmentarias
en cuña
Tipo A
Simples
Tipo C
Multifragmentarias
compleja
1. Espiroideas
2. Oblicuas
3. Transversa
1. Espiroideas
2. De flexión
3. Fragmentada
1. Espiroideas
2. Segmentaria
3. Irregular

Clínico
Antecedente del traumatismo + Dolor intenso
Decúbito supino forzado por impotencia funcional.
I: Deformidad, aumento de volumen, acortamiento,
rotación externa del pie y equimosis.
P: Dolor a nivel del foco de Fx, movilidad anormal,
crepitación, tensión de partes blandas con aumento de
volumen por el gran hematoma.
¡Examen neurovascular + Signos vitales!

Tríada de Waddell
Condición de urgencia debido a la alta incidencia de
lesiones asociadas a la fractura de fémur que se define
como la presencia en el paciente pediátrico de:
1. Lesión intraabdominal o intratorácica.
2. Trauma craneal
3. Fracturas de la diáfisis del fémur
Cobelo E y cols: Fracturas diafisarias de fémur en niños. Revista de Fijación
Ex-terna (España) 2004; 7(1): 18-26.

Grados de angulación y acortamiento
aceptables según la edad
Edad (años) Varo/Valgo Anterior/Posterior Acortamiento (cm)
Nacimiento-2 30° 30° 1.5
2-5 15° 20° 2
6-10 10° 15° 1.5
11- Madurez 5° 10° 1
Rockwood. Fracturas en el niño. Tomo II. Capítulo 22. Fractura de la diáfisis
femoral. Sección IV: Extremidad inferior. Pág. 948

Radiográfico
• Rx del fémur vista AP y Lateral (obtener
proyecciones de rodilla y cadera)
• Rx de pelvis ósea
• Arteriografía y flebografía (sospecha de
lesión vascular).
• Rx Tórax (sospecha de Embolismo Graso)
• Gammagrafía ósea y RMN (uso limitado)

En toda fractura de fémur deben realizarse
exámenes de laboratorio sobre todo:
• Hemograma y hematocrito
• Grupo Sanguíneo y Factor Rh
• Coagulograma mínimo
• Glicemia
Laboratorio

Siglo XVIII
1940
50,60, 70s
70s
 Tracción
(Houg Owen Thomas)
 Enclavado intramedular
(Gerhardt Küntscher)
 Placas- Estandarización del instrumental
 Clavos en cerrojo
(Gross)
Siglo XX  Tracción + clavos trans-óseos
(Steinmann/ Kirschner)
Historia
Manual AO de osteosíntesis. Capítulo 19. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE FÉMUR

Conservador/Métodos de
tratamiento
1. Reducción cerrada e inmovilización con espica de yeso.
2. Tracción esquelética para lograr la reducción de forma
lenta y continua bajo control radiológico, evitando la
diastasis que puede inducir un retardo de la
consolidación
3. Yeso femoral conformado

• Al cabo de 3 o 4 semanas ya existe un callo blando
suficiente como para inmovilizar los fragmentos
• El tratamiento puede completarse pasando al
enfermo a un yeso pelvipédico durante 3 o 4 meses o
continuando la tracción esquelética.
• Está contraindicado en pacientes de edad por la
posibilidad de desarrollar trastornos vasculares,
pulmonares, renales y escaras.
Ver Rockwood. Fractura en el adulto. Tomo III. Capítulo 41. Fractura de la diáfisis
del fémur Sección IV: Extremidad inferior. Pág. 1693

Quirúrgico/ Métodos de tratamieto
4. Fijación interna intramedular:
• Clavo intramedular anterógrado o retrógrado con
técnica abierta o cerrada
• Clavo intramedular de bloqueo (acerrojado) con o sin
fresado del canal
5. Fijación interna extramedular:
• Fijación con placa DCP de la AO y tornillos
6. Fijación externa
Campbell. Cirugía ortopédica. Vol I. 10ma edición. Parte XV. Fracturas y
luxaciones pág. 2825-26

Ventajas
En los últimos años el tratamiento quirúrgico ha ido
desplazando al ortopédico por las ventajas que este
presenta:
• Reducción anatómica.
• Buena estabilización del foco.
• Movilización precoz de las articulaciones.
• Previene rigideces articulares no deseadas.
• Acorta el tiempo de hospitalización.

Niños/RN- 6m
Arnés de Pavlik 4-6sem ó Yeso Pelvipédico.
Son consideradas fracturas estables por el grueso periostio.

6m- 5 años
< 2cm de acortamiento: Yeso pelvipédico inmediato
90°-90°
>2cm, inestables e irreductibles: Tracción
esquelética o cutánea – Yeso pelvipédico 90°-90°

Tracción al cenit (Bryant)
para niños <2 años
Oku 13. Villalón Ogáyar J y cols. Tema 57. Fracturas subtrocantéricas y
diafisiarias de fémur. www.cursocot.es
3-10d

Tracción suspensión 90°- 90°
3-5 años
5-10d

6-11 años
< 2cm de acortamiento y baja energía: Yeso pelvipédico
directo 90°-90° solo hasta los 7-8 años
Resto de las fracturas: Tracción esquelética 7-21d
(tiempo aproximado en que se debe conseguir la
alineación y longitud deseada) - Yeso pelvipédico
Otras opciones: - Tallos intramedulares flexibles (Ender)
sobre todo en politraumatizados, rodilla flotante y trazos
tranversos)
- Placas de compresión
- Fijación externa

12 años- madurez
• Tallos intramedulares flexibles
• Placas de compresión
• Fijación externa
• Clavo intramedular bloqueado

Adultos
El tratamiento quirúrgico es el gold estándar
(tratamiento de elección). Independientemente del
método a utilizar se deben cumplir principios:
1. Restaurar la alineación, rotación y longitud.
2. Preservar el aporte sanguíneo para ayudar a la
consolidación y prevenir la infección.
3. Rehabilitación de la extremidad.

Manejo en el sitio del accidente

Manejo en Urgencias
1. Examen clínico completo (signos vitales).
2. Determinar si la fractura es abierta o cerrada.
3. Yugular sangramiento si exixtiera.
4. Canalizar vena profunda o percutánea para reponer
volumen con coloides / Transfundir si es necesario.
5. Analgésicos para evitar el shock doloroso.
6. Complementarios.
7. Inmovilizar colocando tracción continua esquelética
con férula de Braun.

Indicaciones médicas/ Ingreso
1. De cuidado (transporte sanitario).
2. Signos vitales c/8h.
3. Dieta.
4. Hidratación a durar 24hrs
1500ml de NaCl 0.9% a 21 gotas x min.
5. Heparina sódica 1ml SC Peri umbilical c/8h
6. Analgésicos
• Dipirona (600mg/2ml) 1 ámp IM c/8 horas.
• Diclofenaco sódico (75mg/3ml) 1 ámp IM diario.
• Tramadol (100mg/2ml) 1 ámp IM c/8 horas si dolor intenso.
7. Cuidados de la tracción esquelética y de partes blandas.
8. Cefazolina (bb 1g-4cc) 1bbo diluido en 20cc NaCl 0.9% EV c/8h
comenzando 1h antes de la cirugía y mantener de 3-5d.

Tracción esquelética
Las fracturas diafisiarias del fémur rara vez
pueden ser reducidas y mantenidas con
escayola. El fémur está rodeado de grandes y
poderosos músculos que ejercen fuerzas de
angulación sobre los fragmentos. La tracción
esquelética suele utilizarse como fase
preliminar a otros métodos definitivos de
tratamiento.

Objetivos de la tracción
• Estabilizar y reducir la fractura.
• Disminuir la contractura muscular reactiva al trauma.
• Aliviar el dolor.
• Alinear (descabalgar) la fractura, evitando que los
extremos fractuarios lesionen partes blandas.
• Establecer la vascularización del foco de fractura.
• Favorece la resolución del hematoma fractuario.

Principios generales de la tracción
1. Informar al paciente sobre el proceder
2. La transfixión debe ser bajo anestesia local previa
asepsia y antisepsia
3. Los alambres se colocarán según la localización del
paquete neurovascular
4. Los extremos de los alambres se cubren con caucho
o similar para evitar lesiones
5. Las áreas de contacto de los alambres con la piel
deben ser cubiertas con torundas embebidas en
solución antiséptica

…Continuación
7. Debe ser continua
8. Debe existir una contra-tracción ( el cuerpo del
paciente)
9. Las cuerdas deben ir en línea recta y sin
obstrucciones
10. Los nudos no deben tocar las poleas
11. El peso tractor debe estar suspendido libremente
12. Colocar solo el peso necesario

Localización
• Supracondílea: 1/10 del peso corporal en kg
• Infracondílea: 1/7 del peso corporal en kg
A la tracción de partes blandas se le debe
colocar un peso de 5lbs

Cuidados de la tracción
1. Valorar estado neurovascular.
2. Garantizar que se mantenga una tracción efectiva.
3. Mantener una tracción contínua .
4. Fomentr ejercicios activos isométricos.
5. Detectar alteraciones en la piel.
6. Vigilar y mantener limpios los sitios de transfixión.
Protocolo de fractura diafisiarias de fémur. Complejo Científico Ortopédico Internacional
“Frank País” . Servicio de fijación externa. La Habana

Transfixión bipolar
Se colocan 2 clavos de Steinmann
gruesos proximales a la fractura y 2
distales y se incorporan a un yeso
cilíndrico de muslo de contacto
total (método de Scudese con
agujas roscadas).

Fijación externa
Se utiliza más en fracturas abiertas
con contaminación interna del canal
medular y/o pérdida muscular, donde
el uso de clavos intramedulares o
placas conllevan un riesgo de
infección. Los pacientes con lesiones
tipo III C se coloca el fijador seguido
de reparación arterial. Útil en cirugía
de control de daños
Campbell. Cirugía ortopédica. Vol I. 10ma edición. Parte XV. Fracturas y

Fijación con placas y tornillos
La reducción más precisa de las
fracturas diafisiarias conminutas
de fémur se obtiene con la
síntesis interfragmentaria a
compresión y la fijación con
placas y tornillos
Campbell. Cirugía ortopédica. Vol. I. 10ma edición. Parte XV. Fracturas y
Placa DCP con al menos 8 corticales a
cada lado de la fractura. Usar abordaje
anterolateral
Retirar mínimo a los 12 meses,
preferiblemente 2 o 3 años si es necesario

Fijación con clavo intramedular

1. Enclavijado intramedular a cielo abierto.
2. Enclavijado intramedular a cielo cerrado sin
fresado del canal.
3. Enclavijado intramedular a cielo cerrado con
fresado del canal.
Enclavijado intramedular
Variantes

1. Se necesita equipamiento menos costoso
2. No se necesita mesa de quirófano ortopédica
3. No se necesita intensificador de imágenes
4. No se necesita tracción preliminar
5. La reducción anatómica es más fácil
6. La observación directa permite identificar
fragmentos conminutos o sin desplazar no
visualizados en Rx
Fijación con clavo intramedular abierto
Ventajas

7. La interdigitación precisa de los fragmentos de la
fractura mejora la estabilidad rotacional
8. En Fx bifocales el fragmento intermedio puede ser
estabilizado
9. En la pseudoartrosis la apertura del canal medular
con hueso esclerótico es más sencilla
10. La desalineación rotatoria es rara tras reducción
abierta
Ventajas
luxaciones pág. 2834

1. Preocupación por la cicatriz cutánea.
2. Evacuación del hematoma fractuario
3. Suelen perderse los restos de hueso del fresado del
canal
4. Mayor índice de infecciones
5. Menor índice de consolidación
6. Cuando se usa un clavo bloqueadoel procedimiento
puede ser difícil sin un intensificador de imágenes
Desventajas
luxaciones pág. 2834

Enclavado medular retrógrado
Indicaciones
• Pacientes obesos en los que es difícil la vía anterógrada.
• Fracturas ipsilaterales del cuello y la diáfisis para
permitir el uso de dispositivos de fijación distintos
• Lesiones tipo rodilla flotante para permitir la fijación de
la fractura femoral como de la tibia a través de la misma
incisión longitudinal anterior.
• En pacientes politraumatizados para disminuir el tiempo
de cirugía al no utilizar la mesa ortopédica.

Consideraciones generales
• La longitud del clavo se debe determinar
preoperatoriamente y se realiza mejor radiográficamente.
• El clavo debe ser de longitud suficiente para abarcar desde
el polo superior de la rótula hasta 1,3-1,9 cm. proximal al
borde superior del cuello
• Disponiendo de esta información el diámetro se establece
en el momento de la cirugía.

Enclavado intramedular a cielo
cerrado
• Clavo intramedular de Küntscher: Consiste en colocar
un clavo de corte trebolar dentro del canal medular.
Es el ideal para las fracturas transversales del 1/3
medio (istmo) de la diáfisis.
• Clavo intramedular acerrojado: Se diferencia del
anterior en q es redondo y distal y proximal presenta
orificios para la colocación de dispositivos que
impidan el desplazamiento rotacional del hueso. Se
pueden usar en casi todos los tipos de fracturas

• Clavos de Ender: Permite el tratamiento de las
fracturas conminutas o en las fracturas asociadas
(cuello y diáfisis). Los clavos pueden dirigirse desde
los cóndilos femorales o desde el trocánter mayor,
introduciéndolos de a uno hasta llenar el conducto
Enclavado intramedular a cielo
cerrado

Enclavado medular anterógrado

Fracturas patológicas
Son menos frecuentes que en el fémur
proximal y deben sospecharse ante un
traumatismo menor o si se ha visto
erosión de la corteza en el sitio de la
fractura . La fijación intramedular es lo
suficientemente rígida para permitir la
deambulación sin demasiadas molestias
en el tiempo de vida restante.

Complicaciones
Inmediatas
• Lesiones neurológicas
• Lesiones vasculares
• Shock hipovolémico
• Shock neurogénico
• Embolismo graso
• Sindrome compartimental
• SDRA
Mediatas/Tardías
• Consolidación viciosa
• Infección postoperatoria
• Retardo de consolidación
• Pseudoartrosis
• Rigidez articular
• Refractura
• Rotura del material

“…No se vive celebrando victorias sino
superando derrotas…”

¡Gracias por la atención
prestada!

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