preeclampsia_

INTRODUCCIÓN
▪ 80 % de los casos se desarrollan a
término con buenos resultados
maternos y fetales.
▪ 20 % restante de los casos que se
manifiestan antes del término
tienen alto riesgo de nacimiento
de un bebé prematuro y pequeño
para la edad gestacional.
DEFINICIÓN
La preeclampsia es un trastorno
progresivo multisistémico que se
caracteriza por el nuevo inicio de
hipertensión y proteinuria, o de
hipertensión y disfunción
significativa del órgano terminal con
o sin proteinuria, en la última mitad
del embarazo o posparto.
A largo plazo, las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular, renal y hipertensiva crónica. 2
Phyllis August(ocT 2019) Preeclampsia: Clinical features and diagnosis.UPTODATE

DEFINICIONES DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
▪ Preeclampsia: nuevo inicio de hipertensión y proteinuria o hipertensión
y disfunción del órgano terminal con o sin proteinuria después de 20
SDGen una mujer previamente normotensa. También puede
desarrollarse después del parto.
▪ Eclampsia: desarrollo de convulsiones de gran mal en una mujer con
preeclampsia en ausencia de otras afecciones neurológicas que podrían
explicar la convulsión.
▪ HELLP representa un subtipo de preeclampsia caracterizado por
hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, y trombocitopenia, en lugar de la
hipertensión o del sistema nervioso central o renal disfunción.
3

DEFINICIONES DE TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
RELACIONADOS CON EL EMBARAZO
▪ Hipertensión crónica / preexistente: es la hipertensión que antecede al
embarazo o está presente al menos dos veces antes de la 20 SDG o
persiste más de 12 semanas después del parto.
▪ Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica / preexistente :
nuevo inicio de proteinuria, disfunción significativa del órgano terminal o
ambas después de 20 semanas de gestación en una mujer con
hipertensión crónica / preexistente.
▪ Hipertensión gestacional: la hipertensión se define como la
hipertensión (sistólica ≥140 y <160 mmHg, y / o diastólica ≥90 y <110
mmHg) sin proteinuria u otros signos / síntomas de disfunción del órgano
terminal relacionada con la preeclampsia que se desarrolla después de
20 semanas de gestación. 4

FACTORES DE RIESGO
5
Nuliparidad
Preeclampsia
previa
Antecedente
familiar de
preeclampsia
<18 o >40 años
Hipertensión
crónica
Enfermedad
renal crónica
Obesidad
Enfermedad
autoinmune
Diabetes mellitus Hidrops fetal
RCIU,
desprendimiento
de la placenta
previo
Abortos
Fertilización in
vitro
SAOS
Trastorno de
estrés post
traumático

1. FISIOPATOLOGIA
PREECLAMPSIA

FISIOPATOLOGIA
▪ En los embarazos normales os
citotrofoblastos invasivos de
origen fetal invaden las arterias
espirales maternas,
transformándolas de vasos de
resistencia de pequeño calibre en
vasos de capacitancia de alto
calibre capaces de proporcionar
una perfusión placentaria
adecuada para sostener el feto en
crecimiento.
7
S Ananth Karumanchi.(Sep 2019) Preeclampsia: Pathogenesis.UPTODATE

FISIOPATOLOGIA
▪ En la preeclampsia, el
citotrofoblasto se infiltra en la
porción decidual de las arterias
espirales, pero no penetra en la
porción miometrial.
▪ Los canales vasculares grandes y
tortuosos característicos de la
placenta normal no se
desarrollan; en cambio, los vasos
permanecen estrechos, lo que
resulta en hipoperfusión e
isquemia
8
S Ananth Karumanchi.(Sep 2019) Preeclampsia: Pathogenesis.UPTODATE

CRIBADO
Realizar un análisis de orina para
detectar proteinuria en la primera
visita prenatal para establecer una
línea de base.
Dada la posibilidad de falsos positivos
y falsos negativos, repetir la prueba
en pacientes normotensos
asintomáticos en al menos una visita
prenatal posterior.
12

PREECLAMPSIA
• Mujer previamente normotensa con un nuevo inicio
de hipertensión
• Sistólica ≥140 mmHg o presión arterial diastólica
≥90 mmHg en al menos dos ocasiones con al
menos cuatro horas de diferencia
• Proteinuria después de 20 semanas de gestación
El diagnóstico de preeclampsia debe
realizarse en:
13

Preeclampsia con características graves
▪ Un subconjunto de mujeres con preeclampsia se
clasifica como manifestación del extremo
severo del espectro de preeclampsia.
▪ Este diagnóstico se realiza después de 20
semanas de gestación en mujeres previamente
normotensas que desarrollan:
14

“
▪ PA ≥140 mmHg o presión arterial
diastólica ≥90 mmHg (con o sin
proteinuria) y uno o más de los siguientes
signos y síntomas :
▪ Trastornos cerebrales o visuales de
nueva aparición, como:
▪ Fotopsia (destellos de luz) y / o
escotomas (áreas oscuras o huecos en el
campo visual).
▪ Dolor de cabeza severo ("el peor dolor de
cabeza que he tenido") o dolor de cabeza
que persiste y progresa a pesar de la
terapia analgésica.
▪ Estado mental alterado. 15

“ ▪ Cuadrante superior derecho intenso o
persistente o dolor epigástrico que no
responde a la medicación y no se explica
por un diagnóstico alternativo
▪ Concentración de transaminasas
séricas ≥2 veces el límite superior de la
normalidad para un laboratorio
específico, o ambos.
▪ <100.000 plaquetas / microL.
▪ Insuficiencia renal progresiva (creatinina
sérica> 1.1 mg / dL
▪ Edema pulmonar.
16

EVALUACION ANTE SOSPECHA DE PREECLAMPSIA
17
Evaluacion
precisa de la
PA
Evaluacion de
laboratorios
Evaluacion del
estado fetal
Mediciones de
factores
angiogenicos
Evaluacion para
consulta
neurologica

Evaluación de laboratorios
▪ La preeclampsia es la causa más común de proteinuria severa en
embarazadas.
▪ TP, TTP y fibrinógeno no se obtienen de forma rutinaria, pero están
indicados en pacientes con complicaciones adicionales, como
desprendimiento prematuro de placenta, hemorragia grave o disfunción
hepática grave.
18
BHC Cr serica
PFH (LDH, AST,
ALT)
Proteínas
urinarias
(relación
proteína:
creatinina o
proteína de orina
de 24 horas.)

Proteinuria
La proteinuria en la preeclampsia se puede definir como cualquiera de los siguientes:
≥0.3 g de proteína en una muestra de orina de 24 horas. La integridad de la
recolección de orina de 24 horas se puede estimar a partir de la excreción de creatinina,
que debe ser de 15 a 20 mg / kg de peso corporal magro en las mujeres.
Proteína de orina aleatoria: proporción de creatinina ≥0.3 mg de proteína / mg de
creatinina .
Proteína ≥2 + (30 mg / dL) en una tira de prueba de papel sumergida en una
muestra de orina fresca, limpia y vacía en la mitad de la corriente (solo si uno de los
métodos cuantitativos anteriores no está disponible).
19

Creatinina elevada
▪ Creatinina> 1.1 mg / dL de concentración indica el extremo severo del
espectro de la enfermedad.
▪ Algunas pautas también incluyen duplicar la creatinina basal del paciente
en ausencia de otra enfermedad renal como indicativo del extremo
severo del espectro de la enfermedad.
▪ Aunque los niveles de creatinina permanecen <1.5 mg / dL en la mayoría
de los pacientes, la preeclampsia es la causa más común de lesión renal
aguda en el embarazo.
20

▪ Plaquetas
▪ La
trombocitopenia
es la anormalidad
de coagulación
más común en la
preeclampsia.
▪ 80% pacientes:
plaquetas de
150,000
▪ Extremo severo=
<100,000
▪ Hemolisis:
▪ Esquistocitos
▪ Elevación de la
bilirrubina
indirecta
▪ Es un hallazgo en
la enfermedad
grave
▪ Hemoconcentraci
on
▪ Htc aumentado
▪ PFH
▪ Son normales
excepto en la
enfermedad grave
donde las
transaminasas
aumentan el doble
su valor normal.
21

Evaluación del estado fetal
• Evaluar presencia de RCIU, oligohidramnios.
USG:
• Elevación del índice de pulsatilidad acompañado de
una muesca de la arteria uterina en la velocimetría
Doppler de la arteria uterina (no es especifico)
Doppler de la arteria uterina y
umbilical:
22

Evaluación a consulta neurológica
▪ El servicio de neurología deben ser consultados para evaluar:
▪ Mujeres con déficits neurológicos / examen neurológico anormal
▪ Signos y síntomas oculares, o un dolor de cabeza persistente severa que
no responde a una dosis de acetaminofén
▪ Manejo de rutina inicial de la preeclampsia.
▪ La queja de la aparición repentina de dolor de cabeza severo ("el peor
dolor de cabeza de mi vida") es lo suficientemente característico de la
hemorragia subaracnoidea como para que este diagnóstico provoque
la consulta neurológica y la consideración de imágenes.
23

Medición de factores antiangiogenicos
▪ La tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1) y
factores angiogénicos como el factor de crecimiento
placentario (PlGF) pueden ser útiles para distinguir la
preeclampsia de otros hipertensos -proteinúricos .
▪ Esta prueba está disponible comercialmente en algunos
países (no en los Estados Unidos) pero generalmente
todavía se considera en investigación.
24

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hipertensión
preexistente
versus
preeclampsia.
Exacerbación de
la enfermedad
renal
preexistente
Hígado graso
agudo del
embarazo (AFLP)
Síndrome
antifosfolípidos
Púrpura
trombocitopénica
trombótica (PTT)
Exacerbación del
lupus eritematoso
sistémico (LES)
Feocromocitoma
Síndrome
espejo
Migraña
Eventos
quirurgicos
25

“ El tratamiento definitivo de la
preeclampsia es el parto para
prevenir el desarrollo de
complicaciones maternas o fetales
derivadas de la progresión de la
enfermedad.
El momento del parto se basa en la
edad gestacional, la gravedad de la
preeclampsia y la condición
materna y fetal . 27
Errol R Norwitz,(Sep2019) Preeclampsia: Management and prognosisUPTODATE.

PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS DE
ENFERMEDAD GRAVE
28
Hospitalizacionvs
seguimientoambulatorio
La opcion ambulatoria es
una opcion en estas
pacientes con eduacion
de los signos de alarma y
que acudan a su medico
en caso de presentarse,
Embarazo a termino
Interrupir parto a las
37SDG incluso en
ausencia de
enfermedad grave.
Plaquetas, Crs, PFH, dos veces por
semana.
Monitoreo de PA 2 veces/semana en
consultoria.
PA > 160mmhg/110mmhg
hospitalizacion inmediata

PREECLAMPSIA SIN CARACTERÍSTICAS DE
ENFERMEDAD GRAVE
29
Bienestar fetal
Monitorear
movimientos fetales
diario.
Doppler de la arteria
umbilical en sospecha
de RCIU
Evaluacion fetal
RCIU puede ser la
primera manifestación
de preeclampsia y es
un signo de
insuficiencia
uteroplacentaria grave.
El parto prematuro esta indicado si
surgen indicaciones de pruebas
anormales antes de parto, trabajo de
parto prematuro, RPM antes del
parto o sangrado vaginal
Se recomienda interrumpir el embarazo a las 34SDG

PREECLAMPSIA CON CARACTERÍSTICAS DE ENFERMEDAD
GRAVE
30
Profilaxis
Anticonvulsionante
Primera elección: sulfato de
magnesio.
• La profilaxis no previene la
progresion de enfermedad
no relacionada con
convulsiones.
• 10-15% de mujeres sin
datos de preeclampsia
grave evolucionaran a una
con características graves
Liquidos
• El equilibrio de liquidos
debe controlarse por
riesgo de generar edema
agudo de pulmon.
• Se recomienda 80ml/hra
de solucion salina.
• Oliguria que no responde a
un bolo de liquido
moderado sugiere daño
renal y/o edema pulmonar
iatrogenico
Antihipertensivos
El tratamiento de
eleccion consitente en:
1. Labetalol
2. Hidralazina
3. Nifedipino
Se buscar evitar EVC

31

SULFATO DE MAGNESIO
Las principales organizaciones
médicas de todo el mundo
recomiendan
sistemáticamente el sulfato de
magnesio como fármaco de
elección para la prevención de la
eclampsia.
Régimen : no
hay consenso
sobre el régimen
óptimo de
magnesio, cuándo
debe iniciarse y
finalizarse, o la vía
de administración.
• Dosis de carga de 6 g de
una solución al 10% IV
durante 15 a 20 minutos,
seguido de 2 g / hra en
infusión continua.
• 5 g de una solución al 50%
IM (un total de 10 g)
seguido de 5 g IM c/ 4hrs
(se puede mezclar con 1 ml
de solución de xilocaína al
2% para reducir el dolor)
32

La evaluación clínica de la toxicidad por magnesio debe realizarse cada una o dos
horas.
La dosis de mantenimiento solo se administra cuando existe un reflejo rotuliano
(la pérdida de reflejos es la primera manifestación de hipermagnesemia
sintomática), las respiraciones superan las 12 respiraciones / minuto y la
producción de orina supera los 100 ml durante cuatro horas.
Si se sospecha toxicidad de magnesio, la dosis de mantenimiento se debe
disminuir o eliminar, y se debe verificar el nivel de magnesio.
Si el nivel sérico es> 9.6 mg / dL (8 mEq / L), se debe detener la infusión y se
deben determinar los niveles séricos de magnesio a intervalos de dos horas.
La infusión se puede reiniciar a una dosis más baja cuando el nivel sérico es <8.4
mg / dL (7 mEq / L).
SULFATO DE MAGNESIO
33

TOXICIDAD POR MAGNESIO
Pérdida de los reflejos
tendinosos profundos
ocurre a 7 a 10 mEq / L
Parálisis respiratoria a 10
a 13 mEq / L
La conducción cardíaca
se altera a> 15 mEq / L
Paro cardíaco ocurre a>
25 mEq / L
34

EVALUACION DEL MAGNESIO SERICO
▪ Evaluar niveles de magnesio en
suero cada 6 hrs en pacientes que
tienen:
▪ Una convulsión mientras
recibe sulfato de magnesio
▪ Signos / síntomas clínicos
sugestivos de toxicidad por
magnesio
▪ Insuficiencia renal (creatinina> 1.1
mg / dL)
Antídoto
Gluconato de calcio 15 a 30 ml de una
solución al 10 % IV 2 a 5 minutos a pacientes
en paro cardíaco o con toxicidad cardíaca
grave relacionada con hipermagnesemia.
Dosis inicial de 10 ml de una solución al 10
por ciento (1000 mg) en pacientes con
compromiso cardiorrespiratorio menos grave,
pero potencialmente mortal. 35

MANEJO DE LA TROMBOCITOPENIA
❑ El riesgo de hemorragia se considera que aumenta solo cuando el recuento de
plaquetas es inferior a 100,000 / microL, y el riesgo aumenta sustancialmente solo
con los recuentos de plaquetas por debajo de 50,000 / microL.
❑ La transfusión de plaquetas no debe usarse para normalizar el recuento de
plaquetas en pacientes sin hemorragia, siempre que el recuento de plaquetas sea
superior a 10,000 a 20,000 / microL.
❑ La terapia con glucocorticoides no parece ser efectiva para aumentar
significativamente el recuento de plaquetas en mujeres con preeclampsia
36

RECURRENCIA
25 a 65% en mujeres con
preeclampsia severa de
inicio temprano
5 a 7 % para mujeres
que tuvieron preeclampsia
sin características graves
en su primer embarazo
1 % en mujeres que
tuvieron un primer
embarazo normotensivo
(excluyendo abortos)
38
▪ El riesgo de recurrencia varía con la gravedad y el tiempo de aparición del
episodio inicial:
▪ Prevención de recurrencia : dosis bajas de aspirina terapia con durante el
embarazo reduce modestamente el riesgo de preeclampsia en mujeres con
alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
Errol R Norwitz,(Sep2019) Preeclampsia: Management and prognosis.UPTODATE.

RIESGOS MATERNOS A LARGO PLAZO
Mayor riesgo de desarrollar diabetes.
Mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica,
particularmente dentro de los 5 años posteriores al embarazo
afectado.
Se ha planteado la hipótesis de que las mujeres con
preeclampsia pueden tener un riesgo reducido de desarrollar
futuros cánceres sólidos
39

RIESGOS MATERNOS A LARGO PLAZO
▪ La American Heart Association considera que los antecedentes de
preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo son un
factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedades
cardiovasculares (enfermedades coronarias, derrames cerebrales e
insuficiencia cardíaca)
40

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