Este documento resume los principales tipos de quimioterapia, sus efectos adversos y estrategias para prevenir la toxicidad. Describe las clases de agentes quimioterapéuticos, la mielotoxicidad, la fiebre neutropénica y su tratamiento. También cubre los sistemas de soporte como factores de crecimiento y eritropoyetina. Por último, explica los diferentes tipos de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia y las opciones para el anti-emético.

1. ONCOLOGÍA
MEDICA

2. ONCOLOGIA
• Universidad De Chile
• Hospital Clínico José Joaquín Aguirre
• Facultad De Medicina
• Departamento de Medicina
• Sección Oncología
• Dr. Waldo Ortúzar Feliú

3. Reacciones Adversas a
Medicamentos Oncológicos

4. QUIMIOTERAPIA
• En accidentes militares II guerra mundial con Gas
Mostaza Nitrogenada se observo aplasia medular y
línfática, posteriormente se hicieron experimentos
con pacientes con leucemias y linfomas
.(Información Clasificada)
• Posteriormente se desarrollaron antimetabolitos
(antifolatos y analogos de purinas)
• Alrededor de 1965 se obtenían resultados paliativos
en leucemias y linfomas y se observo curación en el
coriocarcinoma uterino.
• Hoy en día existen mas de 40 drogas antineoplásicas

5. QUIMIOTERAPIA
• El desarrollo ha sido fundamentalmente empírico.
Actualmente se conocen los principales Blancos
Moleculares
• De modelos animales y cultivos celulares (Pre-
Clínicos), que no siempre son extrapolables a
modelos clínicos, se sabe la muerte celular sigue una
cinética de primer orden ,es decir un porcentaje
constante y no un numero constante ej: una leucemia
con 10 -12 cels(1Kg) y una droga X mata un 99.9
%, quedando 100 mg ,pero 10-8 cels , que no es
suficiente para una curación.

6. QUIMIOTERAPIA
• Quimioterapias
• Ciclo -específicas
• No Ciclo-específicas
• Efecto citotoxico, citostatico y/o diferenciación
• Produciendo muerte celular tumoral y
consecuentemente reducción tamaño tumor o
remisión.
• . El indice letal 50 está muy cerca del indice
terapeútico, por lo que dosis se calculan de acuerdo
a la superficie corporal.
•

7. QUIMIOTERAPIA
• De Acuerdo a sus Blancos Moleculares y modos de
Acción se podrían clasificar del siguiente modo:
• Alkilantes
• Platinos
• Antraciclinas
• Antimetabolitos
• Alcaloides de la Vinca
• Taxanos
• Antibióticos Diversos
• Hormonales

8. ONCOLOGÍA
Terapia “Biológica”
• Anticuerpos Monoclonales
• Unidos o no a: toxinas biológicas
(ej.ricina),isotopos radioactivos(Ytrium 99)
• Interferón ,Interleukina
• Antagonistas de los Receptores (EGF), de
los Segundos Mensajeros (Tirosina Kinasa)
• ¿ Oligonucleotidos Antisense ?

9. QUIMIOTERAPIA
• A) Alkilantes: Unión covalente al DNA produciendo
uniones intracatenarias e intercatenarias.
especialmente la alkilación de la guanina en
posición N-7 Ej: Ciclofosfamida , Carmustina
Mitomicina,,Busulfan,Melfalan, Dacarbacina.
• En general Mielotoxicidad y Emésis dosis
dependiente
• Ciclofosfamida e Ifofosfamida :Cistitis
Hemorragica
• Indicaciones :multiples (tiotepa de uso intratecal)
• Dosis Altas (Transplantes) aparecen nuevas
toxicidades(Ciclofosfamida:cardiotoxicidad)

10. MIELOTOXICIDAD
• En general casi todas las drogas producen
mielotoxicidad más marcada con los alkilantes
,antimetabolitos en dosis altas, antraciclinas
epidofilotoxinas(VP-16),Taxanos
• Es variable de acuerdo a los distintos régimenes o
combinaciones de quimioterapia
• Dependiendo si inducción en enfermedad
Metastásica o adyuvancia
• Edad del paciente
• Quimioterapia o Radioterapia previa
• Performance Status (Desempeño Funcional)

11. MIELOTOXICIDAD
• Por ejemplo:
• Quimioterapia Adyuvante de Mama (Standart) 1-3
% , con un 1 % de mortalidad
• Quimioterapia de Inducción de Leucemia aguda con
aprox 90% de fiebre neutropénica, con un 10 a 20
% de mortalidad.
• Quimioterapia de Inducción de Cáncer de testiculo
con menos de 10 % de fiebre neutropénica y un 1 %
de mortalidad.

12. MIELOTOXICIDAD
• SEPSIS NEUTROPÉNICA
• Complicación temida ,depende intensidad régimen y
estado general,edad, compromiso Medula Osea .
• Generalmente de 8 a12 días post Quimio (Nadir)
• Escala OMS Neutrofilos :
• Grado 1: 1500-2000 ,
• Grado 2 : 1000-1500 ,
• Grado III : 500-1000,
• Grado IV : menos de 500

13. FIEBRE NEUTROPÉNICA
• Neutropenia (<500) , Temperatura > de 38 ° Celsius
en 2 oportunidades .
• Establecer Riesgo de Complicación
• De acuerdo a eso Hospitalizar o Tratamiento
Ambulatorio( si condiciones personales y sociales
apropiadas)
• Pancultivar (hemocultivos,Uro y otros apropiados)
• Iniciar antibiótico de amplio espectro (G+ y G-) EV
u oral dependiendo del riesgo establecido
• Controlar temperatura PRN con Paracetamol
idealmente.

14. FIEBRE NEUTROPÉNICA
• No descartar foco por que inicialmente no exista
evidencia (ej ITU sin piuria, condensación aparece
con recuperación de neutrofilos)
• Uso de Factores estimulantes de colonia es
controvertida ,no demostrado de beneficio en
sobrevida, usualmente a criterio del tratante en
situación grave.
• Alto Riesgo : Ceftazidima +_ Aminoglicosido ,
Imipenem , Cefipime ,etc.
• Bajo Riesgo : Cipro + Augmentin
• Adecuar terapia según evolución

15. FIEBRE NEUTROPÉNICA
• BAJO RIESGO
• Duración estimada menos
de 7 días
• Tumor sólido o quimio de
mantención
• Ausencia de comorbilidad
• Fiebre sin foco
• ALTO RIESGO
• Duración mayor de 7 días
• Leucemia en inducción ,
transplante de médula ósea
• Comorbilidad:Hipotensión,
Alt. Cconciencia,Dificultad
Respiratoria,Deshidratación
,Dolor Abdominal, hemo-
rragia,InfecciónCateter ,
Insuf Renal.Neumonia.
• Edad?
• Hospitalizado

16. • Factores de Crecimiento Mieloide
• G-CSF (Granulocite Colony-Stimulating Factor)
• El Uso Profiláctico, una vez administrada la quimio.
• ha demostrado reducir la tasa de Fiebre Neutro-
pénica (hospitalizaciones y días de antibiótico) en
quimioterapia intensiva , mejora sobrevida en
leucemia en Inducción especialmente en mayores de
45 años, pero no así en cancer Pulmón células
pequeñas y otros tumores sólidos, queda por definir
el rol en algunos pacientes que no toleran dosis
standart.
• Neupogen(Filgrastin) y Granocyte (Lenograstin)
Sistemas de apoyo

17. Sistemas de apoyo
• Uso en Fiebre o Sepsis Neutropénica es
controvertido.
• Uso racional :en pacientes que hayan tenido fiebre
neutropénica(profilaxis secundaria) o retrasos
significativos , Leucemias y Transplantes.
• Iniciar 24 horas post Quimioterapia por 6 a 10 días o
hasta resolución de la neutropenia en Transplantes
de Medula Osea e Inducciones de Leucemia
• G-MCSF
( Granulocyte Macrophage stimulating Factor)
• Reduce mortalidad en Inducción de Leucemia
Aguda en mayores de 45 años

18. Sistemas de apoyo
• Eritropoyetina
• Hematocritos sobre 30% no elevan eritopoyetina
• Eritropoyetina es suprimida con IL-1 y TNF
• En pacientes con cáncer y quimio la administración
de Dosis Farmacológicas de Eritropoyetina(150-
300U/kg sc 3 veces por semana) , reduce la
necesidad de transfusiones en un 25 %, y mejora la
sensación de energía y estado funcional en ptes que
Hb suba en un 6% o mas(70% de los pacientes))

19. Sistemas de apoyo
• Trombopoyetina- Oprevelkin (IL-11)
• Trombocitopenia es una complicación frecuente de
la quimioterapia
• Incidencia de hemorragia espontanea aumenta
significativamente cuando plaquetas menos de
10.000/ul
• IL-11 ha demostrado disminuir Trombocitopenia
secundaria a quimioterapia
• TPO es el regulador dominante de la
trombopoyesis,(ligando mpl)actualmente en estudios
clínicos

20. QUIMIOTERAPIA
• PLATINOS
• Por su mecanismo de acción parecido a alkilantes
pero también tiene otros blancos y distinto perfil de
resistencia
• Cisplatino Util en Cáncer testicular,Ovario,Pulmón
• Nefrotóxico , altamente Emético (Nauseas y
vómitos)
• Carboplatino no es nefrotóxico(se ajusta a función
renal) pero más mielotóxico,
• 10% neurotóxico y Ototoxico
• Oxaliplatino más útil en Cáncer de colon

21. PRVENCION DE TOXICIDAD
RENAL

22. NEFROTOXICIDAD
• Posterior al uso de cisplatino en aprox 5 % a pesar
de hidratación y otras medidas.
• Vigilar creatinina periodicamente
• Evitar el uso de otros nefrotoxicos (Aminoglicosidos
, AINE’s ,medio de contraste etc)
• Hidratación vigorosa, Fraccionamiento de dosis en 3
a 5 días, Manitol, furosemida .
• También Tubulopatia perdedora de Magnesio que
conduce a una hipokalemia que no mejora hasta
aportar Mg.

23. QUIMIO-PROTECCION
• AMIFOSTINA (ETHIOL)desarrollado para
proteccion de tejidos normales de la
exposición a la radiación.
• Tiofosfato orgánico que reduce la toxicidad
renal acumulativa producto del cisplatino
• Reduce la Xerostomía producto de la
radioterapia en cancer de cabeza y cuello.

24. QUIMIO-PROTECCION
• Actúa proveyendo tioles que neutralizan
porción reactivas de cisplatino en celulas
normales y no en malignas
• Tioles libres actuan como radicales libres y
removedor de aniones superoxido
• Tej normal tiene alto contenido de fosfatasa
alcalina capilar y pH acidico
• Aprobado para Ca pulmon y Ca ovarico

25. ANTI-EMESIS
INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

26. ANTI-EMESIS
• Importancia: Calidad De Vida y Adherencia
• Excluir otras causas ,ej: Metástasis Cerebrales,
Hipercalcemia, Ileo, otras drogas, gastritis,
infecciones e infestaciones intestinales.
• Drogas altamente emetogénicas: Cisplatino,
Dacarbazina, Antraciclinas, Ciclofosfamida(dosis
dependiente),
• Perfil personal : Mas frecuente en Jóvenes, Mujeres,
Etapas avanzadas de Cáncer, No Fumadores y No
Bebedores.

27. Potencial Emético
BAJO MODERADO ALTO
Fluoracilo Ciclofosfamid
a
Cisplatino ,
carboplatino
Bleomicina Gemcitabina Ifofosfamida
Antraciclinas,
Vincristina Metotrexato Mustina

28. ANTI-EMESIS
• TIPOS DE NAUSEA Y VOMITO
• Anticipatoria : Previo a la administración
• Aguda (precoz) : 1 a 2 horas post Quimioterapia
• Sub- Aguda: 9 a 18 horas post Quimioterapia
• Tardía : 48 a 72 horas post Quimioterapia
• El tratamiento se modifica de acuerdo al tipo de
Nausea y vómitos.
• Escala OMS : Grado 1 : 1 episodio en 24 horas ,
Grado 2: 2-5 episodios en 24 horas , Grado 3 : 6 a
10 episodios en 24 horas, Grado 4:mas de 10
episodios o requiere hidratación parenteral.

29. ANTI-EMESIS
• Prevención y Tratamiento
• I . ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE
SEROTONINA (5-HT3) (5-Hidroxitriptamina)
• Previene en forma completa en un 60% de los
pacientes los vómitos precoces inducidos por
quimioterapia.
• Ondasetron(Izofran)8 a 32 mg ev, vo ,rectal,
Tropisetron(Navoban)5mg ev, vo, Granisetron
(Kytril)0.001mg/kg o 1 a 2 mg,vo., o 3 mg ev
• Efectos secundarios minimos :cefalea,
estreñimiento,

30. ANTI-EMESIS
• Menos efectivos en Nausea tardía
• También efectivos en vómitos Post-Op, del SIDA,
etc .
• Taquifilaxis a los 4 a 5 días
• Elevación transitoria de transaminasas y sin efectos
extrapiramidales.

31. ANTI-EMESIS
• II .
• Antagonistas Dopaminergicos : Metoclopramida ,
Donperidona (sin acción en SNC)
• 10mg ev,vo ,rectal cada 6 horas hasta 1 a 3 mg/kg ev
cada 4 horas por 3 veces .
• Efectos Secundarios: Reacciones distónicas
(especialmente en Jóvenes),Acaticia , Diarrea
• Deben administrarse junto a antihistaminicos y/o
benzodiazepinas

32. ANTI-EMESIS
• III .
• Corticosteroides: solos o asociados a 5HT3
antagonistas.Potencian el efecto de los antagonistas
5HT3
• IV .
• Benzodiazepinas: Lorazepam, Bromazepan
especialmente útiles en nausea anticipatoria
• V .
• Fenotiazinas : Tietilperazina(torecan) 6.5 mg cada 6
horas

33. ANTI-EMESIS
• VI.
• Haldol 0.5 a 1mg cada 6 horas,asociado a sedación
util en pacientes con alucinaciones por morfina
• VII .
• Canabinoides
• Tetrahidroxicannabinol( Marinol) 2.5 a 10 mg cada
4 horas Precaucion en pacientes Psiquiatricos y
seniles , 2rios mareos,euforia,sedación, hipotension

34. QUIMIOTERAPIA
• Antraciclinas
• Blanco =Topoisomerasas II
• Doxorrubicina,Daunorrubicina,Idarrubicina,Mitoxan
trano
• Mielotoxicidad
• Cardiotoxicidad en dosis acumulativas mayores de
450 mg/m2 de doxorrubicina (Adriamicina)
• Alopecía reversible,
• Vesicante
• Cáncer de Mama ,Sarcomas,Linfomas, Leucemias

35. PREVENCION DE
CARDIOTOXICIDAD

36. QUIMIOTERAPIA
• El desarrollo de derivados de o análogos permitió
aumentar modestamente la dosis comparada con
dosis equimielotoxicas de similar efectividad de
doxorrubicina sin llegar a cardiotoxidad a similar
nivel.
• ej Epidoxorrubicina (1:1.8) , Mitoxantrona

37. QUIMIO-PROTECCION
• Cardiotoxicidad mediada por radicales libres
• DEXRAZOXANE reduce la incidencia y severidad
de la cardiomiopatía asociada con la administracion
acumulativa de doxorubicina sobre los 300 mg/m2.
• Dexrazoxana liga el fierro intracelular e impide la
formación de radicales libres.
• Tej miocardico tiene baja concentración de SOD
,catalasa, glutatión peroxidasa.

38. QUIMIO-PROTECCION
• También tiene alta concentración de proteínas
férricas y puede donarlos para formación de
radicales libres
• Si dexrazona también protege al tumor es
controvertido probablemente no , por lo que
solo se recomienda cuando la dosis de
doxorubicina acumulativa asciende sobre los
300mg/m2

39. QUIMIO-PROTECCION
• Doxorubicina liposomal Pegilada (Caelix).
• Muy segura y bien tolerada ,sólo sale del torrente
circulatorio al haber disrupción del endotelio
(Cancer esp.)
• Infusiones continuas de 24- 96 horas de
antraciclinas.No han sido demostradas en estudios
prospectivos aleatorios y en niño no protegen.
• El uso semanal en dosis menores al trisemanal
clásico no protege.
•

40. QUIMIOTERAPIA
• : B) Análogos del Acido fólico: Inhiben las folato
reductasas.Interfieren en formacion DNA afectando
• Ej: Metotrexate Mielotoxicidad , mucositis
• y en dosis altas nefrotoxicidad , hepatotoxicidad ,
• Abortivo
• Ind: LLA,ETG, Ca de Mama, Cancer de mama
• Uso intratecal
• Antidoto o rescate : Acido Folinico

41. QUIMIOTERAPIA
• Ánalogos de las Pirimidinas :
• El 5-Fluoracilo ,ánalogo del uracilo inhibidor del
RNA y de la sintesis del timidilato inhibiendo a la
enzima Timidilato sintetatasa (Blanco)
• Toxicidad Gastrointestinal (diarrea hasta ileo y/o
megacolon) y Mucositis
• ,moderada mielotóxicidad en bolo y en infusión
continua síndrome pie y mano.
• Indicación en Cáncer GastroIntestinal

42. QUIMIOTERAPIA
• La Citarabina ,ánalogo de la desoxicitidina,bloquea
a la alfa polimerasa impidiendo síntesis de DNA
•
• Mielotoxicidad
• Dosis altas daño cerebelar en pacientes añosos.
• Indicación :Leucemias (mieloide esp) , linfoma
• De uso intratecal

43. QUIMIOTERAPIA
• Analogos de la Purina :afectan síntesis de DNA y
RNA.
• Ej Mercaptopurina, Tioguanina,(LLA)
• 2-Deoxicoformicina (pentostatina) (HCL)
• 2 Chlorodeoxiadenosina 2CdA,Leutastin(HCL,CLL)
• Fludarabina(LLC)
• Mielosupresión e Immunosupresión
•

44. QUIMIOTERAPIA
• Alcaloides de las Plantas/
• Promueve la depolimerización de la tubulina
• Derivados de la Vinca: Vincristina ,vinblastina
,Vinorelbina.
• Ind:Linfoma,Ca pulmón,LLA
• Neurotoxicidad

45. QUIMIOTERAPIA
• Derivados De los Taxanos:
• Taxol(Paclitaxel) y Taxotere( Docetaxel)
• Promueven agregación de la tubulina , afectando
huso mitótico
• Mielotoxicidad
• Neurotoxicidad
• Ind: Ca Mama, Ovario,GU

46. QUIMIOTERAPIA
• Bleomicina:
• Blanco Fragmentacion del DNA
• Cancer de Testiculo,Linfomas,ETG
• Toxicidad Pulmonar: Especialmente en Linfoma ,en
estudios en cancer de testiculo mortalidad cercana al
1%, fenomeno intersticial que afecta primariamente
la difusión (DLCO), por lo que ya sea contol
periodico con DLCO o vigilancia activa de sintomas
pulmonares. El O2 acelera el proceso por lo que
evitar en lo posible administración de O2
• Fenomeno de Raynaud

47. QUIMIOTERAPIA
• Agentes Vesicantes
• Antraciclinas :La extravasación puede producir
necrosis en piel que requiera injerto .
• Practicamente todos los otros agentes son irritantes
potentes y producen flebitis quimica (Fluracilo ,
Vinorelbina)

48. PERFORMANCE STATUS (PS)
(DESEMPEÑO FUNCIONAL
•
• Zubrod (ECOG y OMS)
• Asintomático 0
• Sintomático pero Actividad Normal 1
• Menos del 50 % día en reposo(cama) 2
• Mas del 50 % del día en cama 3
• Postrado en cama 4

49. PERFORMANCE STATUS
• Karnofsky
• Asintomático 100 %
• Sintomático,Actividad Normal 90%
• Actividad normal con esfuerzos 80%
• Capaz de cuidarse a si mismo 70%
• Ocasionalmente requiere ayuda 60%
• Necesita ayuda y cuidado medico fc. 50%
• Incapacitado,cuidado especiales 40%
• Incapacidad severa 30%
• Muy enfermo, tratmiento de apoyo 20%
• Agonizante 10%