Hemostasia

1. Hemostasia
Dr. Yunier Moranti Vázquez
Resid. Medicina Intensiva y Emergencia

2. Historia
FECHA DESCUBRIMIENTO ATRIBUIDO
40 AC COAGULO SANGUINEO HIPÓCRATES
1729 HEMOSTASIA Jean Louis Petit
1858 TROMBOSIS VENOSA Rudolph Virchow
1882 TAPÓN PLAQUETARIO Gludio Bizzozero
1905 TEORÍA CLÁSICA Paul Morowiz
1912 TROMBOSIS ARTERIAL James Herrick
1940 CUARTO FACTOR Owren

3. Patología:

4. Coagulación:
 Proceso por el cual la sangre líquida se transforma en masa semisólida.

5. Individuo VIVO

7. HEMOSTASIA
 Respuesta fisiológica normal que evita una pérdida de sangre significativa tras una
lesión vascular.
 El proceso sucede por la integración de tres componentes que juntos constituyen
el SISTEMA HEMOSTÁTICO:
1) Células Endoteliales
2) La Sangre (elementos formes, factores)
3) Matriz Extracelular (queda expuesta por lesión en endotelio)

8. Vías de la COAGULACIÓN
FIBRINOLITICA
ANTICOAGULANTE
•Proteína C
•Proteína S
•Antitrombina III
PROCOAGULANTE
•Factor II
•Factor VII
•Factor IX
•Factor X
ADEMAS
• ENDOTELIO
• MATRIZ ENDOTELIAL
• PLAQUETAS
• GLOBULOS BLANCOS
HOY
• PARTICULAS DE EXOCITOSIS DE
LAS CÉLULAS (inflamación,
están cagadas del factor tisular)

9. Estasis
Venosa
Daño en la
pared
Vascular
Alteración
componentes de
la sangre
Trombosi
s
Tríada de Virchow

10. Disfunción de la Tríada
Daño endotelial
• Fracturas óseas
• Cirugía
• Catéteres
• Infecciones
• Quemaduras
Estasis Venosa
• Cama >3 días
• Obesidad
• Obstrucción venosa
• Viajes prolongados
Hipercoagulabilidad
• Edad >40 años
• Deshidratación
• Embarazo y puerperio
• Cáncer

11. La respuesta hemostática incluye tres procesos:
 La hemostasia primaria, la hemostasia secundaria y la fibrinólisis.
 Existiendo siempre una interacción entre la pared vascular y la sangre.
Procesos
1er Hemostasia Primaria:
-Vasoconstricción refleja
-Adhesión y Agregación Plaquetaria.
2do Hemostasia Secundaria:
-Coagulación Plasmática
3er Fibrinólisis

12. Hemostasia Primaria:
Daño en el Endotelio

13. PRIMERA FASE: Vasoconstricción Refleja
¿Cómo se Produce?
1-Reflejo Neurógeno
2-Efecto de tipo Miogénico y liberación de sustancias (Serotonina y Tromboxano A2)

14. SEGUNDA FASE: Formación del Trombo Plaquetario
(coágulo blanco o trombo blanco)
Consta de tres partes diferentes:
1) Adhesión Plaquetar
2) Activación Plaquetar
3) Agregación Plaquetar

15. Adhesión Plaquetaria
Lesión endotelial
Liberación de
colágeno
Factor Von
Willebran
Glucoproteínas
B1
Plaquetas

16. Activación Plaquetaria
-Liberan
Serotonina
ADP
Tromboxano A2

17. Formación del Tromboxano A2
Fosfolípidos( membrana de las plaquetas)
Ácido
Araquidónico
Lipooxigenasa
Ciclooxigenasa
COX 1 y COX 2
FL A2
Leucotrienos
y otras sustancias
Prostaglandinas (DIEF)
Tromboxano A2
AAS
(Irreversible)
TROMBOXANO A2 atrae más Plaquetas hacia el sitio de la lesión para que se
produzca la AGREGACIÓN PLAQUETARIA
2 VÍAS

18. Tromboxano A2
alarma
AGREGACIÓN PLAQUETARIA
Plaquetas Glicoproteina
IIB,IIIA
Puente
(FIBRINÓGENO)

19. Hemostasia Secundaria:
 La hemostasia primaria se inicia a los pocos segundos de producirse la
lesión interaccionando las plaquetas y la pared vascular y tiene una
importancia enorme para detener la salida de sangre en los capilares,
arteriolas pequeñas y vénulas.
 La coagulación o hemostasia secundaria es la interacción de las proteínas
plasmáticas o factores de coagulación entre sí que se activan en una serie
de reacciones en cascada conduciendo a la formación de fibrina. La fibrina
formará una malla definitiva que reforzará al trombo plaquetario
construyéndose finalmente un coágulo o trombo definitivo.

20.  Intervienen en el proceso una serie de proteínas PROCOAGULANTE (los factores de
coagulación responsables de la formación de fibrina) y proteínas
ANTICOAGULANTES (regulan y controlan la coagulación evitando que los factores
activados en un punto concreto se dispersen y produzcan una coagulación
generalizada. Los más importantes son: antitrombina III, proteína C y proteína S).
PROCOAGULANTE
ANTICOAGULANTE

21. Factores de la Coagulación
XIIa XI IX X
VII
I
VII
Factor Tisular
II I
V
INTRÍNSECA
EXTRÍNSEC
A
HEPARIN
A
WARFARINA
Modelo ideado por Hematólogo, Patólogo Norteamericano Dr. David Bothow
Colágeno

22. Activación
Xa
Va
Protrombina II
Trombina IIa
Fibrinógeno I
Fibrina Ia
Coágulo estable de fibrina

24. Producción de los Factores de la coagulación
Hígado ¿Dónde se sintetizan los factores de la
coagulación?
A excepción del FvW, que se sintetiza
mayoritariamente en el endotelio y
también en las plaquetas , todos los factores de la
coagulación se sintetizan en el hígado.
El Factor VIII se sintetiza en el hígado (como el resto de factores), pero circula siempre
unido al factor von Willebrand (FvW) que se sintetiza en el endotelio y en las plaquetas,
por lo que se habla de complejo FVIII/FvW como entidad funcional.
NOTA:

25. Proteínas de la coagulación
FACTOR NOMBRE SÍNTESIS CARACTERÍSTICAS
Factor I Fibrinógeno Hepatocito
Factor II Protrombina Hepatocito Vit. K dependiente
Factor III Factor tisular Múltiples Células Proteína de
transmembrana
Factor V Hepatocito
Megacariocito
Cofactor del factor
Xa
Factor VII Hepatocito Vit. K dependiente
Factor VIII Hepatocito Cofactor del factor
IXa
Factor IX Hepatocito Vit. K dependiente
Factor X Hepatocito Vit. K dependiente
Factor XI Hepatocito
Factor XIII Hepatocito
Factor XIII Hepatocito
Factor von
Willebrand
Endotelio
Megacariocito
Transporta factor
VIII en plasma

26. MODELOS DE COAGULACIÓN
 Distintos modelos de la coagulación in vivo se han descrito desde finales del siglo
XIX.
 En el año 1904 Morawitz describió por primera vez un esquema de la coagulación
sanguínea.
 Ya en los años 60 dos grupos de investigación por separado, propusieron un modelo
de coagulación que incorporaba unas complejas reacciones, donde la activación
secuencial de los factores de coagulación, daban como resultado la generación de
una enzima llamada trombina. En este modelo las vías de coagulación se dividieron
en dos sistemas: sistema extrínseco y sistema intrínseco.

27.  El modelo clásico de la coagulación describe dos secuencias de reacciones lineales y
casi independientes entre sí, vía intrínseca y vía extrínseca, que culminan con la
activación del factor X.
 Este modelo tiene aún vigencia porque es muy útil para entender las pruebas de
laboratorio, pero no explica los mecanismos que ocurren realmente in vivo.
 Sin embargo, en 1994 se presentó un nuevo modelo de la coagulación que ya ha sido
aceptado internacionalmente, denominado Modelo Celular de la
Coagulación

28. Modelo Celular de la Coagulación
 El nuevo modelo ocurre en tres fases de forma simultánea en distintas
superficies celulares.
 El complejo formado por el factor tisular y el factor VIIa inicia la
coagulación y participa en la activación del factor IX, por lo que las dos
vías de la coagulación, intrínseca y extrínseca, van unidas casi desde el
principio.
 Considera a las células como elementos esenciales en la formación del
coágulo.

29. Fases del modelo de la coagulación
1.Iniciación: La interacción entre el factor tisular y el factor VII es el proceso fundamental
que inicia la coagulación. Tal interacción activa al factor VII (factor VIIa). Ahora el complejo
factor tisular/factor VIIa activa a los factores X y IX y el factor Xa transforma pequeñas
cantidades de protrombina en
trombina que son aún insuficientes para completar el
proceso de formación de la fibrina.
De acuerdo con este nuevo modelo, la coagulación es un proceso que ocurre en tres
fases que se sobreponen una a otra.

30. 2. Amplificación: Esta fase de amplificación es dependiente de las
plaquetas. Las pequeñas cantidades de trombina generadas son capaces de activar
los factores V, VIII, XI y acelerar la activación de las plaquetas.
El complejo XIa/VIIIa se ensambla en la superficie de las plaquetas para
generar factor Xa.
Esta fase se acaba cuando el factor
Va y el VIIIa se unen a la membrana
celular de una plaqueta activada
para poder formar dos complejos
que iniciarán la fase siguiente.

31. 3. Propagación: Durante esta fase se generan grandes cantidades de
factor Xa que convierten la protrombina en trombina y, a expensas de ésta, el
fibrinógeno en fibrina. Esta fase final se produce siempre en la superficie de la
plaqueta activada y se acelera para generar de forma explosiva grandes
cantidades de trombina y fibrina.

32. Este modelo contempla una vía única y la focalización del proceso en las
superficies celulares.

33. Factores Vitamina K Dependientes:
Fue descubierta en 1935 por el danés Henrik Dam al intentar curar a unos pollos que morían
en poco tiempo de una grave enfermedad hemorrágica.
Vitamina
Vitamina Ka
Epóxido Reductasa
1 9 7 2
X IX VII II

34. Vitamina K
 La vitamina K participa en la g- carboxilación de los residuos de ácido glutámico
de estas proenzimas. Estos residuos gammacarboxilados permiten (a través del
calcio) la unión a los fosfolípidos, indispensable para la formación de los complejos
activadores.
 Sin la g- carboxilación, los factores circulan como precursores inactivos.

35. Warfarina
 Derivado cumarínico. Produce anticoagulación al inhibir la enzima
Epóxido Reductasa, lo que impide la activación de la Vitamina K y por
consiguiente de los factores dependiente de ella.
 El efecto anticoagulante demora varios días en aparecer (2 a 3 días)
debido al tiempo que se necesita para la degradación de los factores ya
carboxilados.
Vitamina Epóxido Reductasa Vitamina Ka
Warfarina
Bloqueo Competitivo

36. HEPARINA
 La Heparina no Fraccionada fue identificada por McLean en 1916 cuando era
estudiante de segundo año de Medicina.
 En la década del 20 del siglo XX, se obtuvo heparina de suficiente pureza como
para ser utilizada en la clínica.
 Mecanismo de acción: La heparina es un anticoagulante de acción rápida que
ejerce su efecto acelerando la acción de la antitrombina III, anticoagulante natural
que además tiene la capacidad de neutralizar los factores de la coagulación
activados que tienen un residuo de serina activo como F IIa, IX, X, XI, XII.
 Esta inactivación se realiza fisiológicamente con lentitud pero puede acelerarse
hasta mil veces cuando la heparina se une a la antitrombina III.
Heparina
Antitrombina
III
Trombina
FIIa
IX
X
XI
XII

37. Muchas Gracias