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Bloqueos Miembro Superior
- 1. BLOQUEOS DE MIEMBRO SUPERIOR S E R G I O E S T E B A N G U T I É R R E Z V I D A L Y A L E J A N D R A N I Ñ O J I M É N E Z R E S I D E N T E S A N E S T E S I A Y M E D I C I N A P E R I O P E R A T O R I A F U N D A C I Ó N U N I V E R S I T A R I A S A N I T A S
- 2. “Realizar un bloqueo regional es un ejercicio de Anatomía Aplicada” Alon Winie
- 3. ANATOMIA DEL PLEJO BRAQUIAL
- 7. Raíces Ramos Anteriores del plexo pasan por detrás de la arteria vertebral Se dirigen en dirección horizontal y lateral por las apófisis transversas vertebrales y convergen para formar los troncos
- 8. Distribución
- 9. Troncos – Divisiones Aparecen divisiones en borde externo de 1ª costilla por detrás del tercio medio clavicular
- 13. Divisiones y Fascículos F. Lateral ◦ Divisiones anteriores de troncos superior y medio F. Medial ◦ División anterior de tronco inferior F. Posterior ◦ Divisiones posteriores de los 3 troncos primarios
- 14. ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL Lateral Posterior Medial Entre clavícula y proceso coracoides se ubica lateral a la arteria A nivel del proceso coracoides se sitúan en su posición característica Cordones N. Mediano N. Músculo cutáneo N. Radial Vena axilar N. Cubital
- 15. Ramos Terminales (N. Periféricos) y N. Colaterales Subescapulares
- 16. Ramas Terminales del Plexo Braquial
- 18. Nervio Musculocutáneo Origen: ◦ Fascículo lateral del plexo braquial ◦ Recibe fibras de raíces C5-C7 Trayecto: ◦ Nace en fosa axilar detrás de M. Pectoral Menor, encima y lateral al nervio mediano y arteria axilar ◦ Oblicuo, abajo y lateral entra por y perfora M. Coracobraquial y sale en compartimiento anterior del brazo (entre bíceps y el braquial) ◦ Cruza eje del brazo de medial a lateral y perfora fascia braquial arriba de fosa del codo ◦ Termina en plano subcutáneo de parte anterolateral del antebrazo
- 19. Nervio Mediano
- 20. Origen Origen: ◦ Porción axilar del plexo braquial por 2 fascículos ◦ Raíz medial del Nervio Mediano ◦ Raíz Lateral del Nervio Mediano ◦ Unión delante arteria Axilar y forman horquilla del mediano
- 21. Trayecto En la fosa axilar acompaña a la arteria axilar, penetra el brazo, desciende en sentido medial. En la fosa del codo pasa por delante y medial a la articulación. Sigue eje mediano del antebrazo, desciende hasta el túnel carpiano. Llega a región palmar media donde se expande en ramos terminales
- 22. Nervio Cubital
- 23. Origen: En fascículo medial del plexo braquial al mismo tiempo que da la raíz medial del nervio mediano Recibe fibras de C7, C8 y T1 Trayecto: Desde región axilar hasta palma Sigue región medial del brazo en la región posterior Desciende por cara posterior de articulación del codo Vuelve hacía parte anterior y medial del antebrazo y llega a región carpiana Se divide en 2 ramos terminales
- 25. Origen Nervio únicamente sensitivo que nace del fascículo Medial del plexo braquial Medial y algo arriba del nervio cubital Recibe fibras de C8-T1 Trayecto Nace en fosa axilar medialmente al N. Cubital. Atraviesa parte inferior de fosa axilar y penetra en región anterior del brazo Desciende medialmente hasta su bifurcación arriba de la interlínea del codo en 2 ramos (anterior y posterior)
- 27. Origen Es un nervio mixto que es el nervio motor del Musculo deltoides Se origina del Fascículo Posterior en la fosa axilar Fibras proceden de C5-C6 Trayecto Origina en localización posterior por debajo del borde inferior del pectoral menor Detrás de arteria axilar Nervio pasa por debajo de articulación glenohumeral y llega a la región posterior Termina en ramos musculares para el deltoides
- 28. Nervio Radial
- 29. Origen: Representa la continuación del Fascículo Posterior del Plexo Braquial luego del origen del Nervio Axilar Fibras proceden de C5, C6, C7 y C8 Trayecto Nace en fosa axilar y termina arriba de la fosa del codo. Atraviesa verticalmente la parte inferior de la fosa axilar Alcanza la cara posterior del humero Perfora tabique intermuscular lateral y aparece en cara anterolateral del brazo E fosa del codo se divide en 2 ramas terminales
- 30. Distribución: Ramos Colaterales 1. N Cutáneo Braquial Posterior 2. Nervio de la cabeza Larga del tríceps 3. Nervio de la cabeza medial del tríceps y ancóneo 4. N. De la cabeza lateral del tríceps 5. Ramo cutaneo braquial lateral inferior 6. Nervio del musculo braquiorradial 7. Nervio del musculo extensor radial largo del carpo 8. Nervio del braquial
- 31. Distribución: Ramos Terminales Ramo superficial ◦ Ramo lateral ◦ Ramo intermedio ◦ Ramo medial Ramo profundo ◦ Ramo muscular para el músculo extensor radial corto del carpo ◦ Ramo muscular para el supinador ◦ Ramos posteriores ◦ Ramos anteriores ◦ Nervio interóseo antebraquial posterior
- 32. DISTRIBUCION CUTANEA DE LAS RAICES CERVICALES
- 34. Bloqueos de miembro superior
- 35. BLOQUEO INTERESCALENICO Indicado en Cx de Hombro, codo, y brazo. Principalmente hombro. Bloquea tronco superior y medio, tronco inferior suele ser incompleto, puede complementarse con bloqueo cubital. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 36. BLOQUEO INTERESCALÉNICO Escaleno Anterior Tubérculo anterior del proceso transverso C3-C6 Inserción cara superior 1o costilla Escaleno Medio Tubérculo posterior del proceso transverso C2-C7 Inserción 1a costilla, posterior al surco subclavio Músculos escalenos
- 37. TECNICA - INTERESCALENICO Decúbito supino Cabeza girada al lado contralateral a bloquear Palpación borde posterior del esternocleidomastoideo (levantar la cabeza). Surco interescalenico (posteroexterna al ecm) Línea imaginaria del cricoides (C6) por donde discurre el plejo. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 38. TECNICA - INTERESCALENICO Habón subcutáneo Aguja 4 cm (22 o 25 g) Perpendicular a piel, Angulo 45° dirección caudal y posterior. Profundizar hasta encontrar parestesia c5 c6. o respuesta al neuroestimulador. Una vez obtenida respuesta se fija aguja se inyecta solución anestésica 30 – 40 cc anestésico de acuerdo al bloqueo deseado Punción y masaje para difusión del anestésico . www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 39. PASOS PARA BLOQUEO INTERESCALENICO. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 40. BLOQUEO INTERESCALÉNICO Neuroestimulador Semisentado Aguja: 25-50 mm 0,8 mA Medial-caudal-20- 30º posterior AL: 30 cc
- 42. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR Cx codo, antebrazo y mano. División proximal del tronco distal. Menor volumen de AL. Brazo del pte en cualquier posición. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 43. TECNICA - ANATOMIA Agrupación vertical de troncos, encima de la primera costilla. Guardan relación cefálica y posterior con respecto a la arteria subclavia. Paquete vasculonervioso debajo del 1/3 medio clavicular. Costilla: barrera para la cúpula pleural. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 44. TECNICA Decúbito supino. Cabeza girada contralateral. Brazo abducido, mano extendida, hacia rodilla homolateral, lo mas alejada posible. Demarcación de puntos de referencia (1.5 – 2 cm por debajo del punto medio de la clavícula, en relación con el surco interescalenico) Punción aguja 22 G. 4 cm de longitud. Dirección caudal, medial y posterior, hasta obtener parestesia o respuesta motora. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 45. TECNICA Si se choca con la 1ra costilla, redireccionar de forma anterior y posterior hasta encontrar el plexo o la art. Subclavia. La arteria proporciona gran ayuda. Si se encuentra, retirar la aguja e insertar en dirección posterioexterna para obtener respuesta motora. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 46. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR Pleura Escaleno medio Primera costilla A. Subclavia V. Subclavia Plexo braquial Escaleno anteriorA. carótida
- 47. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR Neuroestimulador Semisentado Aguja: 50 mm 0,8 mA AP 30º caudal SUPERFICIAL 1-1,5 cm AL: 30 cc
- 48. BLOQUEO SUPRACLAVICULAR ECM (cabeza clavicular) Escaleno medio Plexo braquial Omohioideo Escaleno Anterior Primera costilla Medial Ultrasonido
- 49. BLOQUEO INFRACLAVICULAR. Anestesia del antebrazo y la mano. Bloqueo a la altura de los fascículos No se requiere ninguna posición especial del brazo. Debe emplearse neuroestimulador preferiblemente. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 50. CONSIDERACIONES Cabeza medial de la clavícula Proceso coracoides, musculo pectoral, art y vena subclavia y axilar. Estimulación nerviosa: twitch en la mano a 0.2 – 0.3 mA. Volumen de anestésico 30 – 45 ml www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 51. TECNICA 2 cm por debajo del punto medio del borde inferior de la clavicula. Direccion lateral con ayuda de neuroestimulador. Linea imaginaria de C6 hasta art axilar facilita visualizacion del trayecto del plexo. Tecnica coracoidea: 2cm por debajo 2 cm por dentro de la apofisis coracoides. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 52. TECNICA Decúbito supino Cabeza al lado contralateral. Ubicar sitio de punción Aguja a 45° con respecto a la piel Twicth pectoral, (1.5mA incialmente, disminuir hasta 0.3 mA)continuar avanzando hasta obtener twitch del plejo braquial. Usualmente 5 a 8 cm de profundidad. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 53. BLOQUEO INFRACLAVICULAR Clavícula Cordones del Plexo braquial Pectoral menor Proceso coracoides
- 54. BLOQUEO INFRACLAVICULAR Neuroestimulador Semisentado 2 cm caudal y medial proceso coracoides Aguja: 100 mm 0,8 mA AP perpendicular AL: 40-50 cc
- 57. BLOQUEO AXILAR Mas utilizada, fiable, fácil y segura. Bloqueo a nivel de ramos nerviosos terminales Cirugía de antebrazo, codo y mano. Recomendado para Cx ambulatoria, y en población pediátrica. No es apropiado para cx de brazo u hombro. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 58. TECNICA – ASPECTOS ANATOMICOS 1. Art. Axilar es la mas relevante (ubicación de los nervios con respecto a esta). 2. Mediano por encima de la art. Cubital por debajo, radial por detrás. 3. Musculo pectoral 4. Musculo coracobraquial www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 59. TECNICA Decúbito supino. Brazo en Angulo recto con respecto al cuerpo, y flexión del codo a 90 °, dorso de la mano sobre la camilla. Línea imaginaria de art axilar. Habon fijando art axilar contra el humero con dedos índice y medio izq. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 60. TECNICA – localización con agujas Parestesias con agujas de 2 cm de calibre 25 G. en cada parestesia inyectar 10 ml de anestésico local. Neuroestimulador. Disminuye riesgo de neuropatía. Aguja bisel hasta atravesar vaina aponeurótica (chasquido). Aspiración. Inyección 40 a 50 ml anestésico. Transarterial: 40 a 50 ml por detrás de la arteria o 50 % anterior 50 % posterior. Mayor riesgo de inyección intravascular. Infiltración en abanico 10 – 15 ml de solución anestesica.a cada lado de l a arteria. Una vez completado el bloqueo el brazo se pone en aducción y pegado al costado del paciente para evitar compresión del flujo por la cabeza humeral. www.nysora.com- The New York society of regional anesthesia
- 61. BLOQUEO AXILAR
- 62. BLOQUEO AXILAR Neuroestimulador Supino-abducción 80º Aguja: 50 mm 0,8 mA 4 punciones AL: 40-50 cc Músculocutáneo Mediano Ulnar Radial
- 66. Codo- Ultrasonido BA: Arteria braquial
- 68. Codo y muñeca Codo Muñeca
- 72. Flexor prof dedos Muñeca - ultrasonido Flexor ulnar del carpo Cúbito Flexor sup dedos Radio
- 73. GRACIAS
Notas do Editor
- El plexo braquial, representado por sus divisiones, entra en el vértice de la axila lateral de la arteria axilar, la cual es la continuación de la arteria subclavia. Inmediatamente debajo de la clavícula y antes de llegar a la apófisis coracoides de la escápula, las seis divisiones del plexo y el origen de los tres cordones se encuentran lateral a la arteria y no a su alrededor. Cuando los cordones se acercan a nivel de la apófisis coracoides el cordon lateral permanece en el lado lateral de la arteria, mientras que los cordones medial y posterior migran detrás de la arteria para adoptar su posición característica alrededor de ella. En este nivel los cordones están cubiertos superficialmente por los músculos pectoral menor y pectoral mayor. Lado derecho: cordón lateral está en posición 10 (anterolateral), el cordón posterior está en posición 7 (posterolateral) y el cordón medial está en posición 4 (posteromedial) Lado izquierdo: el cordón lateral se encuentra en posición 2 (anterolateral), el posterior en la posición 5 (posterolateral) y el cordón medial en posición 8 (posteromedial). Esto significa que por lo general hay dos cordones en la parte lateral de la arteria (cordones lateral y posterior) y sólo uno en su lado medial (cordón medial). A nivel del borde lateral del músculo pectoral menor los tres cordones dan sus ramas terminales. El cordón posterior origina los nervios axilar y radial, el cordón medial origina parte del nervio mediano, cubital y además los cutáneos braquial medial y antebraquial medial. El cordón lateral origina el resto del nervio mediano y el nervio musculocutáneo. A veces, el nervio musculocutáneo permanece unido al nervio mediano hasta alcanzar el brazo proximal.
- The anterior scalene muscle originates in the anterior tubercles of the transverse processes of C3 to C6 and inserts on the scalene tubercle of the superior aspect of the first rib. The middle scalene muscle originates in the posterior tubercles of the transverse processes of C2 to C7 and inserts on a large area of superior aspect of the first rib, behind the subclavian groove. El músculo escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de las seis últimas vértebras cervicales y se inserta en la primera costilla, justo por detrás del surco subclavio. El músculo escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de las vértebras cervicales tercera, cuarta, quinta y sexta y se inserta en el tubérculo de Linsfranc de la primera costilla. Estos músculos se originan en las apófisis transversas de las vértebras cervicales de C2 a C7 y se insertan en la primera y segunda costillas. La acción de los músculos escalenos anterior y medio es la elevación de la primera costilla y la rotación del cuello hacia el mismo lado; la acción del escaleno posterior es elevar la segunda costilla e inclinar el cuello hacia el lado opuesto. También actúan como músculos respiratorios accesorios en la inspiración, junto con el esternocleidomastoideo. Los músculos escalenos tienen interrelación con las demás estructuras del cuello. El plexo braquial, el y la arteria subclavia pasa entre los escalenos medio y anterior. La vena subclavia y el nervio frénico, pasan por delante del músculo escaleno anterior y por encima de la primera costilla.
- Indications Shoulder anesthesia and/or analgesia, including clavicle and proximal humerus. The patient is placed in a semi sitting position and the space between the cricoid and thyroid cartilages (cricothyroid membrane) is located and marked. The patient is asked to lower his shoulders and to slightly rotate the head to the opposite side. It is important to emphasize here that the patient should rotate and not incline the head away so as to keep the midline neutral. With the midline in neutral position the intervertebral foramen looks caudal, lateral and slightly posterior. Tilting the head away from the operator, on the other hand, could align the intervertebral foramen with the needle trajectory. A horizontal plane that starts at the cricothyroid membrane medially and intercepts the posterior border of the SCM laterally is established. The index and middle fingers of the palpating hand are placed behind the SCM at this level pushing it slightly forward (medially), This maneuver brings the palpating fingers under the SCM and on top (anterior) to the anterior scalene muscle. The fingers are then rolled back until they fall into the interscalene groove, which at this proximal point in the neck is a real structure and easy to identify. This is the point of needle insertion. The interscalene groove is found at the intersection of the cricoid plane with the posterior border of the SCM. Type of needle A 2.5 cm or 5cm, 22-G, insulated needle can be used. Nerve stimulator settings The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8-0.9 mA, at a pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). A small skin wheal is raised with 1% lidocaine or 1% mepivacaine using a small needle (ideally 27-G). Needle insertion The needle is introduced between the two palpating fingers in a medial and slightly caudal direction, but most importantly with a 20 to 30-degree posterior direction Side effects and complications Systemic local anesthetic reaction can occur as with any block. More specific (and frequent) side effects related to interscalene block are: Horner’s syndrome (ptosis, miosis and anhydrosis) due to stellate ganglion block and hoarseness due to recurrent laryngeal nerve involvement. Characteristically this block produces also 100% of phrenic nerve block with diaphragmatic paralysis. This can produce dyspnea and reductions in respiratory volumes of up to 30%. Pneumothorax is possible, but rare with this block. Clinical pearls · Because of the position of the shoulder, so close to the head of the patient, the anesthesiologist must carefully evaluate the patient and surgeon before deciding to perform an interscalene block as the only anesthesia for the case. A nervous patient and a rough surgeon could be indications for interscalene analgesia combined with general anesthesia. · It must be remembered that some of these procedures are performed in positions other than supine (e.g., beach chair, lateral), which can make the management of the airway, if needed, a bit more challenging. · A language barrier between patient and anesthesiologist is also a relative contraindication for interscalene block as the sole anesthetic. · This is a very superficial block that can be performed at 1-2 cm from the skin in most patients.
- This block is superficial and usually easy to perform. Characteristically it misses the C8- T1 dermatomes, which include the sensory territories of ulnar, medial antebrachial cutaneous, and medial brachial cutaneous nerves (medial side of the upper extremity). Patient position: The patient is placed semi seated, with the shoulder down and the head slightly turned the opposite way. The ultrasound machine is placed on the opposite side. Scanning Two are the most frequent ways to scan the neck to visualize the roots of the plexus. One is to start a transverse scan over the sternocleidomastoid muscle (SCM) just lateral to the cricoid cartilage, or start more distally parallel to the clavicle and then trace the plexus proximally to the roots. In either case the probe ends in a semi transverse position (cephalad rotation) overlapping the SCM with a slight distal orientation The needle can be advanced in plane from medial to lateral, or lateral to medial, or out of plane usually from cephalad to caudal. It is our preference to insert the needle in plane from lateral to medial
- The primary ventral rami of C5 and C6 unite to form the upper trunk above the subclavian artery, C7 becomes the middle trunk and C8 and T1 unite to form the lower trunk. Both the brachial plexus and the subclavian artery lie on top of the first rib. The brachial plexus is located lateral and posterior to the subclavian artery. The subclavian vein and anterior scalene muscle are found medial to the subclavian artery. The pleura is usually found within 1-2 cm from the brachial plexus. En la parte inferior del plexo estará la primera costilla y la cúpula pleural. Esta última está recubierta por la fascia de Simplón y se sitúa inferointernamente al plexo. Mantiene íntima relación con el borde interno de la 1a costilla. Dado el riesgo de neumotórax, la aguja nunca debe cruzar el plano parasagital en posición medial respecto del músculo escaleno anterior. El efecto pulsátil de la arteria subclavia ejercido principalmente contra el tronco inferior podría explicar la razón de que la dermatoma C8 a Tl no resulte afectada si la inyección no se aplica cerca del tronco inferior. El músculo SCM se inserta en el tercio medial de la clavícula y el trapecio, en el tercio lateral de la misma, dejando el tercio medio para el fascículo neurovascular. Estas proporciones se mantienen independientemente de las dimensiones del paciente. El crecimiento de la masa muscular por ejercicio no influye en el tamaño del área de inserción muscular.
- Indications This block is indicated for any surgery on the upper extremity distal to the shoulder or for analgesia of the entire upper extremity. Point of contact of the needle with the brachial plexus The needle approaches the plexus at the level of the trunks, and ideally the injection should take place in the vicinity of the lower trunk. Patient position and landmarks The patient lies in the semi sitting position, the ipsilateral shoulder down and the head turned to the opposite side, as shown in figure 6-15. The arm to be blocked is flexed at the elbow and, if possible, the wrist is supinated to easily detect a twitch of the fingers. The patient is semi seated with the head of the bed elevated 30 degrees. The head of the patient is turned away, the shoulder is down and the arm is flexed at the elbow and supinated at the wrist. The point at which the clavicular head of the SCM muscle inserts in the clavicle is then identified, as shown in fig 6-16. A parasagittal (parallel to the midline) plane at this level determines an “unsafe” zone medial to it, where the risk of pneumothorax is high and a lateral zone that is safer. Lateral head of SCM. The most lateral insertion of the SCM on the clavicle is found and marked with an arrow. Crossing this plane medially increases the risk of pneumothorax. Because the trunks are short and run in a very steep direction caudally towards the clavicle, there is a narrow “window of opportunity” to perform the block above the clavicle. It must be performed at enough distance from the insertion of the SCM on the clavicle to be safely away from the pleural dome, but not too far to miss the trunks and the plexus completely. We call this distance “the safety margin”. In adults we calculate this distance to be about 1 inch (2.5 cm), which corresponds to the width of the author’s thumb. This distance is marked on the skin over the clavicle for orientation, This is only an orientation point that usually will coincide with the midpoint of the clavicle in an adult patient. At this level the brachial plexus is usually easily palpable, either as a groove or as some type of bump(s). This is usually called “interscalene groove”, but the interscalene groove only exists high in the C5-C6 level. The groove is lost more distally as the scalene muscles diverge from each other in the frontal and sagittal planes. The palpation of the plexus is what determines the actual point of needle entrance and not a fixed distance. The plexus can be palpated a few mm medial or lateral to the orientation point, but never too far from it. The palpating finger is placed parallel to the clavicle and the point of needle entrance is located immediately cephalad to it, The medial arrow pointing up shows the lateral insertion of SCM (pleura’s lateral boundary). The lateral arrow pointing caudally shows the needle entrance point. The two lateral arrows pointing at each other show the needle trajectory (parallel to the patient’s midline). Needle insertion The needle is inserted first anteroposterior (toward the bed) with a 30 degree caudal orientation, as shown in figure 6-19, for a distance of a few mm and up to 1.5 cm, depending on the amount of subcutaneous tissue. After a short distance, a twitch of the upper trunk (shoulder) is usually found as evidence that the needle is approaching the frontal plane of the plexus. Needle insertion. The needle is first introduced in a posterior direction (toward the bed) with a 30 degree caudal orientation Clinical pearls When using a nerve stimulator technique, the block should not be attempted unless the insertion of the sternocleidomastoid in the clavicle is clearly established. In fact this is a must especially for a person not experienced with the technique. With time it becomes easier to ascertain the boundaries of the SCM. · It helps to know that the neurovascular bundle crosses the clavicle under the midpoint of it, so this should be kept in mind as a reliable reference. · Due to the steep direction of the plexus from the neck to the axilla, the higher in the neck (the further away from the clavicle) the more medial the plexus is. By the same token, the further below the clavicle the more lateral to its midpoint the plexus is. · The needle should never be inserted more than 2 cm caudal if no twitch is elicited. This warning applies to every patient regardless of weight. · The injection should always be slow, alternated with frequent and gentle aspirations. This technique provides time to recognize accidental intravascular injection in those cases where blood is not aspirated. I also believe it helps to keep the needle from moving backwards as a result of high speed flow at the tip of the needle
- Para la realización del bloqueo supraclavicular el paciente se posiciona tumbado con la cabeza girada levemente hacia el lado con- tralateral al bloqueo y con el brazo paralelo y pegado al cuerpo. La sonda se sitúa justo por encima de la clavícula en una orientación paralela a ésta y en algo menos de 90° de inclinación hacia el interior del tórax. El plano así obtenido se denomina plano coronal oblicuo, con el objetivo de obtener una sección transversa de la arteria subclavia. En esta localización, el plexo braquial se sitúa a una distancia aproximada de piel de aproximadamente 1 cm; por lo tanto, para su exploración es aconsejable utilizar sondas de alta frecuencia (10-15 MHz) y baja penetración (3-4 cm). The needle is advanced in plane, from lateral to medial. The entrance point is located at about 1 cm away from the probe to decrease the angle of insertion and improve needle visualization. The needle is then slowly advanced under direct visualization, towards the angle formed by the first rib and the subclavian artery
- Cuando el plexo braquial pasa por el borde externo de la primera costilla y debajo de la clavícula, tras abandonar el espacio interescalénico, los troncos superior, medio e inferior forman 6 divisiones, 3 anteriores y 3 posteriores. Estas divisiones rápidamente se fusionan para formar 3 cordones (los cordones se denominan lateral, posterior y medial según su relación con la arteria axilar, que es la continuación de la arteria subclavia al pasar por debajo de la clavícula). - Cordón lateral: de las divisiones anteriores de los troncos superior y medio. - Cordón medial: división anterior del tronco inferior. - Cordón posterior: de las divisiones posteriores de los tres troncos. El lateral y el medial inervan componentes flexores de la extremidad y el posterior, los extensores. Los cordones y la arteria se dirigen hacia el brazo y pasan por debajo del músculo subclavio y pectoral menor. En el borde externo del pectoral menor se dividen en los ramos terminales axilar, musculocutáneo, radial, mediano, cubital y los nervios exclusivamente sensitivos cutáneo medial del brazo y del antebrazo. De éstos, los que antes abandona el plexo son el musculocutáneo, el axilar o circunflejo y los sensitivos cutáneo medial del brazo y antebrazo.
- Patient position and landmarks The patient is placed semi seated with the ipsilateral shoulder down. The arm is slightly abducted 30-45 degrees, as shown in figure 6-29, to bring the neurovascular bundle away from the thoracic cage and decrease the chance of pneumothorax. Patient position. The patient lays semi seated with shoulders down and the arm to be blocked in slight abduction. As the neurovascular bundle follows the arm its relationship to the coracoid process is pretty much maintained. The coracoid process is found by palpation at the level of the deltopectoral groove (junction between the middle third with the lateral third of the clavicle), about 2 cm below the clavicle, and marked on the skin Coracoid palpation. The coracoid is found below the clavicle in the deltopectoral groove. Coracoid marking. The position of the coracoid is marked on the skin. Needle insertion point The point of needle entrance is marked 2 cm caudal and 2 cm medial to the coracoid Process Type of needle It is possible to use sometimes a 5cm, 22-G insulated needle, but a 10cm, 21-G insulated needle is usually necessary. Nerve stimulator settings The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8‐0.9 mA, pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). Needle insertion The needle attached to the nerve stimulator is advanced in the anteroposterior direction, towards the bed, Before entering in contact with the plexus the needle passes through pectoralis major and pectoralis minor muscles producing a visible local twitch. The brachial plexus is found deep to them. If not response from the plexus is obtained, the needle is redirected caudal (most of the times) or cephalad, but maintaining the same parasagital plane without medial or lateral deviation. Local anesthetic and volume The nerve stimulator-guided infraclavicular technique usually requires a relatively high volume of local anesthetic for better results. Usually 40 mL Side effects and complications Muscle pain and hematomas, which can be large in size, can happen. Pneumothorax can occur due to injury of the pleura through an intercostal space.
- Patient position We perform both techniques with the patient in the semi seated position with the shoulder on the side to be blocked down and the arm in abduction of about 45 degrees, as shown in figure 6-34. Abducting the arm improves the ultrasound image of the neurovascular bundle, perhaps by stretching it and bringing it closer to the anterior wall. Type of needle A 5cm, 22-G, insulated needle can be used in some patients, but it is usually necessary to use a 10cm, 21-G, insulated needle due to the depth of the neurovascular bundle at this location. Because the needle crosses through muscle, good sedation is important as well as injection of local anesthetic in the intended needle path to keep the patient comfortable. Type of transducer Depending on the thickness of the patient’s chest wall the operator can use a linear high frequency (8-15 MHz) probe or a curved low frequency (3-7 MHz) one. Scanning For this more proximal approach we place the transducer parallel and immediately below to the midpoint of the clavicle The image obtained at this proximal level is a cross section of the neurovascular bundle as it aligns under the clavicle in a formation that has the axillary vein as the most medial structure, followed by the axillary artery in the center and the divisions of the plexus most laterally, Needle insertion The needle can be advanced out of plane from caudal to cephalad, but we usually prefer an in plane technique from lateral to medial
- This technique is performed around the coracoid, but as opposed to the nerve stimulation technique the level is not dictated by a fixed measurement with respect to the coracoid, but instead by an optimal ultrasound image of the axillary artery and the surrounding cords. Type of transducer A linear high frequency (8-15 MHz) or a curved low frequency (3-7 MHz) probe is used depending on the thickness of the patient’s thoracic wall. Scanning For this more distal approach we place the transducer in an oblique fashion in the mid pectoral region, as shown in figure 6-39. This probe rotation is needed to get a better cross section of the neurovascular bundle, which is traveling diagonally in the infraclavicular region. The transducer is placed in an oblique fashion to get a perpendicular cut of the neurovascular bundle at the level of the coracoid process. The ultrasound image obtained at this level is shown in figure 6-40. At this level the cords of the plexus have already rotated behind the axillary artery and adopted their arrangement around it from which they take their names, medial, posterior and lateral. Needle insertion As it is the case with the more proximal approach, the needle can be inserted out of plane, from caudal to cephalad, but we usually prefer to advance it in plane, from lateral to medial
- The axillary block aims to block the terminal branches of the brachial plexus which include the median, ulnar, radial and musculocutaneous nerves. The musculocutaneous nerve often departs from the lateral cord in the proximal axilla and is commonly spared by the axillary approach. The median, ulnar and radial nerves lie next to the axillary artery and are surrounded by the biceps, coracobrachialis and triceps muscles. It is important to locate and occlude the axillary vein(s) by transducer applied pressure to avoid unintentional intravascular injection.
- Patient position and landmarks The patient is supine, the arm is abducted to about 80-90 degrees and the elbow is slightly elevated 20-30 degrees by using a small pillow or folded blanket. The biceps muscle is identified by visualization and/or palpation. The coracobrachialis muscle is found immediately under it (posterior). While biceps is highly mobile the coracobrachialis is palpated as a thick poorly movable mass. The pulsation of the axillary artery is found immediately under the coracobrachialis. Sometimes it helps to displace the latter slightly anterior to feel the pulsation of the artery. Figure 6-42 shows the arm position in abduction with a small pillow under the elbow and the trajectory of the axillary artery marked in blue. The arm is abducted about 80° to 90°, the elbow is elevated slightly with a small pillow and the axillary artery is marked Type of needle This is usually a superficial block, even in obese patients. A 5cm, 22-G, insulated needle usually suffices. Single injection axillary block Evidence shows that success rate in the axillary region increases with 2 and 3 injection techniques as opposed to a single injection. If a single injection technique is employed the “epicenter” of the injection should occur at the nerve that is more relevant to the surgical site. If more than one nerve is involved in the innervation of the surgical site, the single injection technique should be performed preferably in front of the radial nerve. The volume of local anesthetic needed for a single injection technique is 40 to 50 mL. If more than one injection is performed the volume should be divided accordingly. If only one nerve is needed 5 mL of local anesthetic solution is enough for anesthesia. A solution of 1.5% mepivacaine plus 1:400,000 epinephrine provides 3-4 hr of anesthesia. If longer anesthesia is desired 0.5% ropivacaine or bupivacaine with epinephrine provides 12 hr plus of anesthesia. For analgesia 0.2% ropivacaine is adequate. In order to perform a targeted injection of a specific nerve in the axilla it is necessary to know how to block each individual nerve. The following is a description of each technique. MUSCULOCUTANEOUS NERVE BLOCK The musculocutaneous nerve originates from the lateral cord (it can take off from the median nerve already in the arm) and because of its uncertain take off level we like to block it first. Nerve stimulator setting The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8-09 mA, pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). A small skin wheal is raised with 1% lidocaine or 1% mepivacaine using a small needle, ideally 27-G. Needle insertion The operator identifies and holds the patient’s biceps muscle with one hand and directs the needle with the other in a direction perpendicular to the main axis of the arm, advancing it between biceps and coracobrachialis, Type of response As the needle approaches the musculocutaneous nerve a motor twitch of biceps with flexion of the elbow is obtained. The current is reduced to 0.5 mA and, if a response is still visible at this level, the injection is started. MEDIAN NERVE BLOCK The median nerve is most frequently located anterior (superficial) to the axillary artery running in the same direction, making it a very superficial block. Nerve stimulator settings The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8-09 mA, pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). A small skin wheal is raised with 1% lidocaine or 1% mepivacaine using a small needle, ideally 27-G. Needle insertion Using the mark of the axillary artery on the skin as a reference, the needle is introduced very tangential to the skin (shallow angle), in the same direction of the artery, It is better to mark the course of the artery on the skin than to keep the fingers on the pulse to avoid bringing the artery even closer to the skin and increasing the chances for accidental artery puncture. Median nerve block. The needle is introduced in reference to the axillary artery with a very shallow angle and in the same direction than the artery ULNAR NERVE BLOCK The ulnar nerve is located immediately medial to the artery, slightly deeper than the median nerve. It gives sensory innervation to the medial side of the hand. Because the medial brachial and the medial antebrachial cutaneous nerves run along with the ulnar nerve on the medial side of the axillary artery, the ulnar nerve technique is performed for anesthesia of the medial arm and medial forearm. Nerve stimulator settings The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8-09 mA, pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). Needle insertion Using the mark of the axillary artery on the skin as a reference, the needle is directed slightly medial to the artery Ulnar nerve block. The needle is introduced slightly medial to the line representing the axillary artery. Notice the small difference in the angle of insertion compared to the median nerve block. RADIAL NERVE BLOCK The radial nerve is most frequently located posterior (deeper) to the axillary artery. It is the largest of the terminal branches of the plexus. Nerve stimulator setting The nerve stimulator is set to deliver a current of 0.8-09 mA, pulse frequency of 1 Hz and pulse duration of 0.1 msec (100 microsec). Needle insertion The operator uses two fingers of one hand as “hooks” to slightly displace the artery out of the way in order to reach the radial nerve located posterior to it. The needle is inserted posterior with a 30 degree cephalad orientation, Radial nerve block. The axillary artery is displaced towards the biceps to gain entrance to its posterior aspect. The needle is then introduced in reference to the mark on the skin with a 30 degree cephalad orientation.
- REALIZACIÓN DE LA TÉCNICA El bloqueo se realiza con el paciente en decúbito supino, la cabeza en posición neutra y la extremidad superior en abducción de 90°, rotación externa y el codo flexionado 90° o en extensión. La sonda se coloca transversamente al eje largo del brazo, a la altura de la unión del pectoral mayor y deltoides Una vez localizadas las estructuras nerviosas, se procede en primer lugar al bloqueo del nervio radial, para ello se introduce la aguja en plano con el transductor y por su borde superior, seguidamente se dirige hacia la zona posterior de la arteria radial. Una vez bloqueado el nervio radial, se retira la aguja hacia el espesor del bíceps. El siguiente paso consiste en blo¬uear el nervio mediano, situado anteriormente a la arteria, para ello volvemos a avanzar la aguja y, una vez infiltrado y aprovechando el desplazamiento provocado por el depósito de anestésico local, progresamos aún más la aguja, pasando anteriormente a la arteria (en la imagen encima de la arteria) hacia el espacio que delimitan arteria y venas axilares, donde se encuentra el nervio cubital. Por último, se retira la aguja casi completamente, modificando su angulación para dirigirse hacia el nervio musculocutáneo situado entre bíceps y coracobraquial. RESPUESTA A LA NEUROESTIMULACIÓN Las respuestas por nervios son: Musculocutáneo. Flexión y supinación del antebrazo. Mediano. Flexión de muñeca, del 2° y 3er dedo y pronación del antebrazo. Cubital. Contracción del flexor cubital, del 4° y 5° dedo y aducción del pulgar. Radial. Extensión de los dedos y también de muñeca y antebrazo. En este bloqueo, debido a los tabiques de la vaina aponeurótica, es más eficaz la localización de múltiples respuestas.
- El bloqueo de los nervios periféricos a la altura de la muñeca se realiza con el antebrazo extendido, en posición supina, y con el brazo extendido sobre una superficie fija. La muñeca se extiende sobre un pequeño soporte que se acomoda en la cara dorsal de la misma. Sitios de punción Nervio cubital: el sitio de punción se localiza proximal a la apófisis estiloides del cubito, en la cara anterior de la muñeca, entre el tendón del músculo flexor carpocubital y la arteria cubital. También se puede efectuar la punción en la cara lateral de la muñeca, entre el tendón del músculo flexor carpocubital y la apófisis estiloides del cubito. La aguja se introduce vertical a la piel inmediatamente lateral al tendón, perforando la fascia profunda. Se aplican allí 2-3cc de anestésico local. Nervio mediano: Se encuentra simado entre tendones del músculo palmar largo y del músculo flexo radial del carpo. Se introduce una aguja vertical próxima al borde lateral del músculo palmar largo, perforando la fascia profunda. No es necesario buscar parestesias. Este nervio se encuentra subcutáneo a más o menos 1 cm de profundidad. Se aplican allí 3cc del anestésico local. Nervio radial: el sitio de punción se localiza por encima de la apófisis estiloides del radio, en la tabaquera anatómica, cerca del tendón del extensor del pulgar, que está ubicado en el borde externo de la muñeca. La aguja se introduce en la mitad de esta banda dirigiéndola primero en un sentido y luego en el otro. Se aplican 5-6cc de anestésico local
- El nervio mediano es fácilmente localizable en la fosa antecubital, a este nivel se sitúa medialmente a la arteria braquial; ésta, a su vez, se encuentra medialmente al tendón del bíceps braquial. Para localizar al nervio mediano a lo largo de todo su recorrido en el antebrazo es útil señalar dos puntos de referencia. El pri¬mero de ellos lo constituye el nervio mediano a su paso por la fosa antecubital; si se divide esta fosa en tres partes iguales, el nervio mediano puede ser localizado en la unión del tercio medio con el tercio interno. El segundo de los puntos se localiza en la muñeca, al unir los dedos 1° y 5°; la línea situada entre la eminencia tenar e hipotenar queda exagerada; la intersección de esta línea con la muñeca constituye el segundo punto de referencia. En el antebrazo, el nervio mediano discurre en una línea que une los dos puntos de referencia anteriormente señalados El transductor se colocará transversalmente al brazo o antebrazo. El punto de referencia lo constituye la arteria humeral, el nervio aparece como una imagen ovalada próxima al húmero y situado entre dos planos musculares, el músculo bíceps y el tríceps
- FCR = flexor carpi radialis tendon FDP = flexor digitorum profundus tendon FDS = flexor digitorum superficialis tendon FPL = flexor pollicis longus tendon
- Codo: Con el paciente en decúbito supino, brazo extendido y antebrazo en supinación, se identifica el tendón del bíceps en la línea intercondílea y se introduce la aguja a 1-2 cm por fuera de dicho tendón, con inclinación cefálica hacia el epicóndilo externo. Una vez obtenida la respuesta deseada (extensión de muñeca; extensión de dedos) se inyectan 5-8 ml de anestésico local. Habitualmente unos dos centímetros por debajo del pliegue del codo el nervio radial se divide en dos ramas: una rama superficial (sensitiva) y una rama profunda (motora). Para bloquear ambas ramas es necesario realizar el bloqueo a nivel del codo. Muñeca: El bloqueo del nervio radial es esencialmente un "bloqueo de campo" y requiere de infiltración más extensa porque la localización anatómica del nervio es menos predecible y porque se divide en múltiples ramas cutáneas de menor tamaño. Se inyectan 5 ml de LA por via subcutánea, arriba de la apófisis estiloides del radio mientras se hace avanzar la aguja en dirección medial. A continuación, se extiende la infiltración lateralmente, con otros 5 ml de LA.
- En el tercio superior del brazo el nervio cubital se encuentra dentro del paquete neurovascular, acompañando a los vasos humerales. Aproximadamente en la zona media del brazo abandona este trayecto para dirigirse hacia la cara posterior del epicóndilo medial, situándose así medialmente al olécranon en el surco condíleo. CODO: Con el paciente en decúbito supino, el codo ligeramente flexionado a 60º, se identifica el surco cubital entre la epitróclea humeral y el olécranon. Se introduce la aguja a 1-2 cm proximal de la línea que une la epitróclea y el olécranon (el nervio está contenido en un canal osteofibroso reducido e inextensible y al incidir con la aguja directamente sobre él podría ocasionar lesión nerviosa), con inclinación cefálica y ángulo de 30º hasta obtener la respuesta deseada (flexión predominante de dedos cuarto y quinto; flexión cubital de muñeca; aducción del pulgar); se inyectan entonces 2-3 ml de anestésico local (un volumen excesivo podría provocar isquemia por compresión del nervio). El abordaje se realiza proximal a la línea de unión de la epitróclea y el olécranon MUÑECA: Con la mano del paciente en supinación, se identifica el tendón del músculo cubital anterior (haciendo flexionar la muñeca del paciente contra resistencia) y la arteria cubital y se introduce la aguja entre arteria y tendón a nivel del pliegue proximal de la muñeca hasta obtener la respuesta deseada; se inyectan entonces 2-4 ml de anestésico local. Se puede añadir una infiltración subcutánea de 2-3 ml de anestésico local justo por encima del tendón del músculo cubital anterior en la cara dorsal hasta la unión radiocubital distal para bloquear las ramas dorsales sensitivas que se extienden hasta el área hipotenar.
- Aunque la zona donde más fácilmente se visualiza el nervio cubital es el surco condíleo, no es aconsejable realizar el bloqueo en este punto por las altas probabilidades de lesión nerviosa que puede asociar. Una vez localizado el surco, se coloca la sonda 2 cm por encima en la cara posterior del brazo; la sonda debe quedar en una posición transversal con respecto al eje largo del húmero. En la imagen obtenida puede observarse el nervio cubital justo a su entrada en el surco condíleo cubierto anteriormente por el músculo tríceps Otro punto de localización es en la cara anterointerna del antebrazo entre los músculos flexor de los dedos superficial y profundo.
- U = ulnar nerve UA = ulnar artery FCU = flexor carpi ulnaris tendon FDP = flexor digitorum profundus tendon FDS = flexor digitorum superficialis tendon