Anestesia regional
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El documento resume los conceptos básicos de la anestesia regional. Explica que es la inducción controlada y reversible de insensibilidad en una zona corporal. Describe las clasificaciones de anestesia regional como local, nervios individuales, troncos y neuroaxial. También cubre la evaluación pre-anestésica, indicaciones, contraindicaciones y ventajas y desventajas de la anestesia regional.
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- 2. Anestesia Regional Definición “Inducción de insensibilidad en una zona corporal, en forma controlada y reversible”
- 3. Definición Anestesia Ausencia de sensibilidad Analgesia Ausencia de dolor frente a un estímulo que normalmente lo provoca
- 4. Anestesia Regional Clasificación Anestesia local Anestesia nervios individuales femoral Cubital Anestesia troncos Plexos Bloqueo simpático Anestesia Neuroaxial Epidural Subaracnoídea
- 5. Anestesia Regional Evaluación Visita pre-anestésica Historia: Coagulopatías, alergias, alt SN, uso de anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, patología de columna, ayuno. Ex fco: Hipovolemia, sepsis, infección sitio punción, ex. neurológico, condiciones intubación Lab: Alt pruebas de coagulación (rec plaquetas, TP, TS), hto, RxTx, ECG Consentimiento informado
- 6. Anestesia Regional Indicaciones A. Obstétrica - Ginecología A. Traumatológica A. Qx vascular A. Qx urológica Contraindicación a A. Gral Rechazo a A. Gral Analgesia post operatoria
- 7. Anestesia Regional Indicaciones A. Obstétrica A. Traumatológica A. Qx vascular A. Qx urológica Contraindicación a A. Gral Rechazo a A. Gral Analgesia post operatoria Neurocirugía Mama Digestivo Plastica
- 8. Anestesia Regional Contraindicaciones Absolutas Rechazo a la técnica Coagulopatías* Infección sitio de punción Sepsis* Relativas Alergia al anest. Hipovolemia* Alteración SNC* Inhibidores plaquetarios*
- 9. Anestesia Regional Ventajas Consciencia Vía aérea Monitorización Obstetricia Recuperación sin dolor Analgesia post operatoria Supresión de la respuesta al estrés Menor incidencia de TVP, sangrados y oclusión de by pass vasculares
- 10. Anestesia Regional Desventajas Ansiedad Efectos colaterales Toxicidad Experiencia del operador: Epidural: 90 casos Espinal: 71 casos Daños neurológicos
- 11. Bases de la Anestesia Regional Anatomía de las areas de inervacion De localización de los nervios “Funcionalidad” de los nervios Equipo adecuado Agujas Neuroestimuladores Ultrasonografía Elección de las drogas a utilizar
- 12. Anestésicos Locales Químicos Elemento capaz de producir bloqueo de Anestésicos locales conducción nerviosa en forma reversible Físicos Presión Temperatura (frío)
- 13. Anestésicos Locales Anillo aromático ++++ Amina sustituida Amida (-CNHCO-R) Bupivacaína Lidocaína Ester (-COOCH2CH2-R) Cocaína Tetracaína
- 14. Anestesia Neuroaxial Preparación Monitorización ECG-Sat O2-P/A F/C Premedicación Posición DLI/DLD/Sentado Asepsia Guantes Desinfectante Campo
- 22. Anestesia Neuroaxial Comparación Epidural-Espinal Epidural Dosis Calidad Bloq motor Latencia Duración Volumen Dosis Hipotensión Cefalea Varias Variable + 15-30 min* depende de la dosis 10-20 ml Altas + 0 Espinal única* Excelente +++* 5 min 1-2 hrs 1-4 ml Bajas ++ <1%
- 23. Anestesia regional Complicaciones Realizar una punción: Daño mecánico Vasos, nervios, pleura, dura, etc Inyeccion de la droga: Sobredosis, equivocación de droga, inyección intravascular Efecto fisiológico no deseado Bloqueo simpático, bloqueo n. frénico,, bloqueo nervio recurrente.
- 24. Complicaciones Cefalea post punción dural Cuadro se asocia a : Tamaño del trócar. Bisel utilizado. Orientacion del bisel. mujeres, jóvenes, embarazo, antecedente anterior. Número de punciones.
- 26. ANESTESIA ESPINAL INDICACIONES Procedimientos Quirúrgicos extraperitoneales por debajo del dermatoma T-10 Hernia inguinal Circuncisión Corrección de hipospadias Cirugía perineal Procedimientos en extremidades inferiores Procedimientos cortos no mayores de 1.5 – 2 horas Prematuros y lactantes pretérminos con menos de 56 a 60 semanas posconcepcionales Lactantes a término con menos de 44 semanas posconcepcionales
- 27. Anestesia espinal DOSIS Y DURACION APROXIMADA ANESTESICO LOCAL 0 – 5 kg 5 – 15 kg > 15 kg Duración Bupivacaina hiperbarica 0.75% 0.5-0.6 mg/kg 0.06.0.08 ml/kg 0.4 mg/kg 0.053 ml/kg 0.3 mg/kg 0.04 ml/kg 70 >70 min Similar a la Bupivacaína al 0.5% Bupivacaína hiperbárica o isobárica 0.5% 0.5-0.6 mg/kg 0.1-0.12 ml/kg 0.4 mg/kg 0.08 ml/kg 0.3 mg/kg 0.06 ml/kg 30-180 min avg 80 min Tetracaina hiperbarica 0.5% 0.5-0.6 mg/kg 0.1-0.12 ml/kg 0.4 mg/kg 0.08 ml/kg 0.3 mg/kg 0.06 ml/kg 35-240 min avg 90 min Lidocaina hiperbárica 5% 2.5-3 mg/kg 0.05-0.06 ml/kg 2 mg/kg 0.04 ml/kg 1.5 mg/kg 0.03 ml/kg < 60 min Dalens BJ: Regional anesthesia in children (chapter 44). In Miller RD, (ed): Anesthesia. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000, p 1565
- 28. ANESTESIA ESPINAL TECNICA Espacio L3-4, L4-5, L5-S1 Posición Decúbito lateral Sentado Aguja Estilete Nº 22-27 – 1-1.5 pulgadas Jeringa 1 cm en neonatos Distancia 0.77 cm + 2.56 (m2)
- 29. ANESTESIA ESPINAL COMPLICACIONES Anestesia fallida Anestesia espinal total Apnea Cefalea post-punción de la dura Dolor de espalda – Sx neurológicos
Notas do Editor
- Spinal Anesthesia In pediatric practice, spinal anesthesia is used mainly for inguinal hernia repair in former preterm infants to reduce the risk of postoperative apnea. Infants born at less than 37 weeks gestational age and less than 60 weeks postconceptional age at the time of surgery are at risk for apnea after general anesthesia. Those presenting with continuing apnea at home or anemia (hematocrit 30%)14 are at even greater risk. This complication appears to be reduced, though not eliminated, following spinal anesthesia without concomitant sedation.15, 24, 25, 35, 50, 77 Of note, apnea may even be increased if regional anesthesia is combined with sedation (ketamine, midazolam).94 Spinal anesthesia is less commonly used in older children in the United States, but several European reports suggest its safety and efficacy in select cases. La anestesia espinal ha ganado considerable aceptación entre los anestesiologos y cirujanos pediatras porque a diferencia de otras técnicas regionales, sus beneficios estan soportados por estudios aleatorizados controlados en un pequeño número de lactantes. Cuando la anestesia espinal es usada sola, proporciona una satisfactoria anestesia quirúrgica y una baja incidencia de bradicardia, desaturación y apnea postoperatoria en prematuros y lactantes pretérminos.
- La incidencia de apnea después de hernorrafia inguinal ha sido investigada en un pequeño número de estudios controlados. La incidencia ha variado ampliamente entre instituciones probablemente por las diferencias en el patrón de monitoría utilizado para detectar la frecuencia de apnea, así como las diferencias en las técnicas anestésicas y la selección de las drogas. Cote y col hicieron un análisis de 8 estudios prospectivos de anestesia espinal en lactantes para predecir cuales lactantes estaban en riesgo de apnea. La probabilidad de apnea en lactantes No anémicos (Hcto mayor de 30) con una edad postconcepcional de 48 semanas y una edad gestacional de 35 semanas al nacer o menos fue estimada en un 5%. Este riesgo estimado disminuyó al 1% con una edad postconcepcional de 54 semanas y una edad gestacional de 35 semanas o una edad postconcepcional de 56 semanas con una edad gestacional de 32 semanas. La anemia (Hcto menor de 30) fue identificado como un factor de riesgo independiente. No se pudo determinar el riesgo relativo asociado a factores como historia de enterocolitis necrotizante, apnea neonatal, sindrome de distress respiratorio, displasia broncopulmonar o el uso de opioides y/o relajantes musculares intraoperatorios (Coté CJ, Zaslavsky A, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. Anesthesiology 82: 809, 1995) Anaesthesia 1998, 53, pages 980-1001 En los primeros años del siglo XX, se usó ocasionalmente la anestesia espinal alta para procedimientos quirúrgicos torácicos en niños pero actualmente es mas usada para procedimientos abdominales y ortopédicos de extremidades inferiores. La anestesia subaracnoidea para reparo de hernia inguinal en prematuros es la técnica regional mas usada no suplementada con anestesia general. La AE puede también ser usada in otros ptes de alto riesgo incluyendo aquellos con anomalías congénitas, enf musculares y neuromusculares las cuales aumentan el riesgo operatorio y anestésico. To ha sido usada otra vez en cirugía torácica para proporcionar anestesia para cierre de ductus arterioso persistente en lactantes prematuros para minimizar los requerimientos de soporte respiratorio POP. Las ventajas de la técnica incluyen un rápido inicio, bloqueo sensorial y motor profundo, la ausencia de efectos sistémicos, no necesidad de Ax volátiles, no necesidad de IET y una disminución de las necesidades de opiodes. La técnica no está limitada a ptes complejos y puede ser usada en niños sanos con sedación o anestesia general superficial para tomar ventaja de estos beneficios. Las contraindicaciones son similares a la población adulta incluyendo enf o anormalidades del SNC, coagulopatía e infección en el sitio de punción.
- CLINICAS DE ANESTESIOLOGIA DE NORTEAMÉRICA March 02 Dosing In general, younger and smaller children require larger doses to produce the same level of block, but the duration of the effect is shorter. Dosing recommendations for spinal anesthesia vary and are summarized in Table 3. Guidelines given are designed to reach an upper limit of block between T10 and T7. The safety of hyperbaric lidocaine has recently been questioned in adults because of the high incidence of transient neurologic symptoms (TNS) following its use. These symptoms usually consist of back and buttock pain. Cauda equina syndrome has been reported in adults. The US Food and Drug Administration recommends diluting 5% lidocaine with an equal volume of cerebrospinal fluid before injecting the total dose, but at least one study suggests this does not influence the incidence of TNS. Although reducing the concentration of lidocaine to 2% has been found to provide effective analgesia, the incidence of TNS may be unaffected. In general, for spinal anesthesia in preterm infants, lidocaine is unsuitable because its duration of action is too brief. Gregory G. Pediatric Anesthesia Como con los adultos, las soluciones mas frecuentemente administradas son la Tetracaína, Bupivacaína y Lidocaína hiperbárica. Las soluciones isobáricas e hipobáricas han recibido menos atención. Las dosis de anestésicos espinales para lactantes y niños son calculados en forma segura en base a su peso corporal. Las dosis requeridas de anestésicos locales son mucho mas altas en lactantes y pre-escolares que en adultos para alcanzar una anestesia a un determinado segmento espinal. En nuestra experiencia, 0.8 a 1 mg/kg de Tetracaina hiperbárica en RN da un nivel sensorial de T2 a T4, sin una inestabilidad hemodinámica o un compromiso respiratorio significativo. Dosis bajas de tetracaína ( 0.65 mg/kg) está asociado con una alta incidencia de fallas, debido a una insuficiente extensión cefálica de la droga y una duración corta de la anestesia.
- PEDIATRIC ANESTHESIA. GREGORY G. 4º EDICION La técnica de la anestesia espinal en lactantes y niños es similar a la de los adultos, facil para realizar y segura si se tienen en cuenta las diferencias anatómicas. En RN el cono medular termina a nivel del cuerpo de L3 y el saco dural termina en S3. Al año de vida el saco dural se encuentra a nivel de S1-2 y la médula espinal retrocede a L1. Así, se recomienda la punción dural a nivel del interespacio L5-S1, L4-5 ó L3-4. El niño puede ser colocado en posición sentada o decúbito lateral. Cuando es realizada en la posición de decúbito lateral, el lactante es mantenido con la espalda, muslos y rodillas flejadas y el cuello no flexionado. Cuando es realizada en la posición sentada se debe mantener la cabeza en posición elevada para evitar la obstrucción de la vía aérea e hipoventilación. Contrario a la practica y creencia común, la flexión de la espina cervical no proporciona beneficios para el éxito de una punción lumbar dural. Bajo condiciones asepticas, se infiltra la piel con Ax local. Se inserta una aguja espinal Nº 25 de 1 pulgada (inch) o una Nº 22 de 1.5 pulgadas en el plano sagital en la línea media entre los procesos espinosos y se avanza menos de 1 pulgada en neonatos y una pulgada o mas en lactantes y niños mayores. La salida de LCR confirma que la punta de la aguja está en el espacio subaracnoideo. Entonces se inyecta lentamente el anestésico. La pérdida de la resistencia antes de la punción dural puede no sentirse en los lactantes debido a lo suave del ligamento amarillo y la dura. Entonces el niño es colocado en la posición supina y se monitoriza la extensión cefálica probando la respuesta al pinchazo o al estímulo frío y observando cambios en la FR, FC y PA. Si se utiliza una solución hiperbárica y se observa una rápida progresión cefálica rapidamente se debe colocar una posición de Trendelemburg inversa (cabeza 15-20º arriba) para minimizar la extensión cefálica. En forma contraria, si después de 45 a 60 segundos el bloqueo no parece extenderse mas arriba de T10, entonces con precaución el retorno a la posición supina neutra puede ayudar en la extensión. La profundidad de la punción lumbar necesaria para que salga LCR varía con el tamaño del lactante. Esta distancia en L3-4 se correlaciona bien con el área de superficie corporal y es consistente a través de todas las edades de 1 a 18 años. La regresión lineal del área de superficie corporal revela la siguiente relación: profundidad de la punción lumbar = 0.77 cm + 2.56 (m2) Debe utilizarse agujas con estilete para prevenir la remota posibilidad de la implantación de tejido de la piel hacia el espacio subaracnoideo que puede desarrollar un quiste dermoide. Si no se obtiene LCR es aconsejable intentar en otro espacio o colocar el pte en la posición sentada para aumentar la presión hidrostática del LCR.
- CLINICAS DE ANESTESIOLOGIA DE NORTEAMERICA, MARZO DEL 2002 Complications Few studies evaluate overall incidence of complications for spinal anesthesia in children. In the ADARPEF’s prospective study, only one complication (intravascular injection) was reported after 506 spinal anesthetics. No headaches were reported.27 In a retrospective study by the same association, the incidence of complications after spinal anesthesia (n705) was 3% and is described as ‘‘extension of the block—apnea, seizures.’’22 Recently, a report of spinal anesthesia in 100 children, age 2 to 115 months, found few complications using 0.5% isobaric or hypobaric bupivacaine. Overall, cardiovascular stability was good. A vasopressor was administered to one child to treat hypotension and atropine to another to treat bradycardia. Five children developed a mild, positiondependent headache (24–27-gauge needle).46 A report of experience with 107 spinal anesthetics in children age 7 to 18 years found that six children required vasopressor and six required atropine to treat bradycardia. Nausea (20 patients) and shivering (16 patients) were also reported. Four children had post-dural puncture headaches (27-gauge needle).45 High spinal anesthesia has been reported in infants when the legs are raised shortly after placement of the block.96 Care must be taken to avoid this scenario. A report of inguinal hernia repairs in former preterm infants found 262 of 269 spinal anesthetic placements (97.3%) were successful.24 Sixteen patients required two attempts; 56 (21.4%) required supplemental anesthesia; 34, intravenous anesthesia; six, general; 12, local; and four, other regional. One hundred fifty-three infants had histories of apnea. Thirteen episodes of apnea were noted in 13 infants (4.9%); all 13 were inpatients undergoing concomitant therapy for apnea (mean gestational age [GA] 28 weeks, postconceptional age at surgery [PCAS], 42.9 weeks). Four of these infants received supplemental anesthesia. This apnea rate is significantly lower than the published rate (10%–30%) (P .01). Thirty-nine of 103 infants who underwent inguinal hernia repair on an outpatient basis had histories of apnea. No postoperative episode of apnea was reported, though patients were not monitored for apnea at home. The mean birth weight of this group was 2091 g (weight range, 710–3693 g); mean GA, 33 weeks (GA range, 25–37 weeks); and mean PCAS, 44.3 weeks (PCAS range, 35.4–59.2 weeks).24 Unlike adults, neonates usually tolerate high thoracic spinal anesthesia with minimal changes in heart rate and arterial blood pressure. This may be because the sympatholysis from high thoracic spinal anesthesia is offset by withdrawal of cardiac vagal activity in this age group.70 Cases of aseptic meningitis after spinal anesthesia in infants have been reported, but a causative relation cannot be firmly established.1, 19 PEDIATRIC ANESTHESIA. GREGORY GA. 4TH EDICION La falla técnica puede estar asociada a diferencias anatómicas, movimiento vigoroso del lactante, sangrado venoso epidural, baja presión del LCR, posición inadecuada e inexperiencia del operador. La incidencia de falla es menos del 4% en manos experimentadas. En manos experimentadas la punción dural es lograda en uno o dos intentos y completada en 3 min en el 96% de los niños. La anestesia espinal total ha sido reportada con dosis moderadas de tetracaína hiperbárica 0.4 a 0.6 mg/kg cuando se coloca la cabeza en una posición baja incluso por un breve período de tiempo o con una inyección rápida del anestésico. Otras complicaciones incluyen apnea (administración concomitante de depresores del SNC; sedantes, hipnóticos y oxido nitroso son asociados con una incidencia aumentada de apnea) y cefalea postpunción lumbar. Hay una creencia común entre los pediatras y subespecialistas pediatricos que la cefalea post punción dural es rara entre lactantes y niños. Los clínicos fallan en el diagnóstico de la cefalea en lactantes y niños preverbales. Un diagnóstico de cefalea debe ser considerado si un niño llora consistentemente y se ve agitado (distressed) cuando se sienta pero no cuando está en posición supina. Tres estudios prospectivos en lactantantes y niños sometidos a anestesia espinal para Dx o terapéutico con diferentes tipos de agujas reportaron incidencias de cefalea desde 4 a 17% dependiendo del grupo de edad, tipo de aguja y contexto clínico. Un reporte mas reciente de un estudio prospectivo aleatorizado en 215 niños entre 1 y 18 años de edad demostró que la cefalea es tan común en niños (incidencia del 4%) como en adultos con el uso de agujas cortantes calibre 25 y 27. Ninguno de los niños requirió un parche epidural hemático (Kokki H, Tuovinen K: Spinal anaesthesia for paediatric day-case surgery: a double-blind, randomized, parallel group, prospective comparison of isobaric and hyperbaric bupivacaine. Br J Anaesth 81: 502, 1998.) Otras complicaciones incluyen dolor de espalda y síntomas neurológicos. Una gran serie en un estudio prospectivo controlado de bloqueo espinal en 200 niños de 2 meses en adelante reportó dolor de espalda bajo en 5% e irritación radicular transitoria en 1.5% con una completa recuperación en menos de 5 días. Las parestesias durante la inserción de la aguja no fue reportada por ningun niño probablemente debido a la premedicación o dificultades con el reporte verbal de los síntomas.