Revisión acerca del diagnóstico y estudio de las EPID.

1. ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS:
APROXIMACIÓNY DIAGNÓSTICO
Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente
Becado 1er año

2. CASO CLÍNICO
• H.C.O.
• Sexo masculino, 78 años, deTalca
• Antecedentes mórbidos de
• Hipertensión arterial
• Diabetes MellitusTipo 2 no insulinorequiriente
• Enfermedad renal crónica etapa III
• FA en tratamiento anticoagulante
• Usuario de marcapasos bicameral (Enfermedad del nodo)
• Tabaquismo detenido (IPA 40)
• Alergias: No refiere
• Fármacos: Enalapril, Metformina,Amiodarona y Acenocumarol

3. CUADRO CLÍNICO
• Cuadro de 1 semana de evolución de tos con
expectoración, compromiso ventilatorio
progresivo y sensación febril
• Consultó en Clínica Lircay el 13/06, donde se
realiza inicialmente Rx de tórax

4. RADIOGRAFÍA DETÓRAX

5. TAC DETÓRAX SC

7. TAC DETÓRAX SC
• Informado como: Áreas parchadas bilaterales con
densidad en vidrio esmerilado que puede ser de
carácter inflamatorio o infeccioso. Enfisema
paraseptal bilateral. Cambios fibróticos bilaterales

8. DIAGNÓSTICOY
TRATAMIENTO INICIAL
• Ingresa con diagnóstico de “Neumonía Grave” a
UCI, conVMNI
• Queda con tratamiento de Ceftriaxona,
Moxifloxacino,Azitromicina, Fluconazol y
Oseltamivir

9. EVALUACIÓN POR
ESPECIALIDAD
• Evaluado por Dr. Jaime, sospecha probable UIP vs
toxicidad pulmonar por amiodarona
• Se indican 3 bolos de metilprednisolona de 500mg
cada uno, con buena respuesta clínica
• Se solicita evaluación por cardiología y se sugiere
realización de fibrobroncoscopía para completar
estudio

10. ESTUDIO CARDIOLÓGICO
• Ecocardiograma (23/06)
• Dilatación de atrio izquierdo
• Ventrículo izquierdo de tamaño y función
conservada

11. EVOLUCIÓN
• Completa 10 días de Ceftriaxona y Moxifloxacino, 7 días
de Azitromicina, 7 días de Fluconazol
• Evaluado nuevamente por Dr. Jaime, plantea UIP, con
buena respuesta a corticoides y antibióticos, por lo que
se indica mantener prednisona y control con nuevoTAC
de tórax, con eventual realización de fibrobroncoscopía
• Se decide traslado el día 24/06 a Hospital Regional de
Talca

12. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
HRT
1. Neumonía grave tratada
2. Enfermedad pulmonar intersticial difusa: UIP vs toxicidad por amiodarona
3. Insuficiencia cardíaca
4. Enfermedad renal crónica etapa III
5. Diabetes Mellitus tipo 2
6. Hipertensión arterial
7. Fibrilación atrial en tratamiento anticoagulante
8. Usuario de marcapasos bicameral por enfermedad del nodo
9. Anemia moderada

13. EVOLUCIÓN EN HRT
• Evoluciona de forma regular, con aumento
progresivo de parámetros inflamatorios, por lo
que se decide tratamiento ATB combinado
• Se aisla MRSA en expectoración, por lo que se
indica mantenerVancomicina
• Actualmente con buena respuesta, mantiene
corticoides y completa tratamiento antibiótico

14. PREGUNTAS A RESPONDER
1. ¿Tiene este paciente una EPID?
2. De ser así, ¿qué tipo de EPID?
3. ¿Presentó una exacerbación inflamatoria o
infecciosa de su patología?

15. GENERALIDADES DE LAS
ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS

16. DEFINICIÓN
• Grupo heterogéneo de patologías, que poseen
manifestaciones clínicas, fisiológicas, radiológicas y
anatomopatológicas similares, que afectan al
intersticio pulmonar inicialmente, con compromiso
de la arquitectura alveolar y de la vía aérea en
fases más tardías
Idiopathic Intersticial Fibrosis. Medscape.

17. EPIDEMIOLOGÍA
• Prevalencia variable por zona geográfica
• Bernalillo, USA: 67-80 / 100.000
• Japón: 4.1 / 100.000
• República Checa: 7-12 / 100.000
• Finlandia: 16-18 / 100.000
• Incidencia en USA promedio de 30 casos por 100.000 personas al año
• 10-15% de pacientes derivados a especialidad tienen una EPID
• Mortalidad muy variable por amplio espectro de patologías
• Discretamente más frecuente en hombres
• Más frecuente en pacientes añosos
Idiopathic Intersticial Fibrosis. Medscape.

18. CLÍNICA
• Generalmente se presentan los siguientes escenarios:
• Disnea y tos no productiva persistente
• Puede ser en contexto de una enfermedad
sistémica o de exposición a noxas ocupacionales
• Por anormalidad en algún estudio de imagen
• Por anormalidad en pruebas de función
pulmonar
Idiopathic Intersticial Fibrosis. Medscape.

19. CLASIFICACIÓN ACTUAL

20. ENFRENTAMIENTO DEL
PACIENTE CON SOSPECHA
DE EPID

21. HISTORIA (1)
• La BTS plantea 3 preguntas clave
• ¿Cuál es la historia natural y cronología de la patología?
• Aguda (<3 semanas), episódica o crónica
• ¿Hay factores de riesgo respiratorios o agentes etiológicos?
• Tabaco: RBILD, DIP e Histiocitosis de c. Langerhans; factor de riesgo
para IPF (OR 1.6-2.9)
• Factores de riesgo paraVIH: Infecciones oportunistas
• ¿Cuál es la severidad de los síntomas?
• Objetivar capacidad funcional
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

22. HISTORIA (2)
• Edad
• 18-40 años:Asociadas a enfermedades del tejido conectivo o hereditarias
• > 40-50 años: Fibrosis pulmonar idiopática
• Sexo
• Mujeres: Linfangioleiomiomatosis, asociada a esclerosis tuberosa
• Hombres:Asociada a artritis reumatoide, ocupacionales
• Síntomas
• Pulmonares: Disnea (generalmente normalizada o atribuida a otras causas por el
paciente); tos (generalmente no productiva); hemoptisis, sibilancias, dolor torácico,
etc.
• Extrapulmonares: Sugerentes de alguna patología sistémica (dolor
musculoesquelético, fatiga, fiebre, artritis, ojos/boca seca, etc)
Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluation.Talmadge E King, Jr, MD. 2014.

23. HISTORIA (3)
• Tiempo de instalación de síntomas
• Aguda: Neumonía eosinofílica aguda, COP, asociada a enfermedades del
tejido conectivo
• Crónica: Fibrosis pulmonar idiopática, sarcoidosis, neumoconiosis
• Historia médica personal y familiar
• Enfermedades del tejido conectivo, EII, neoplasias,VIH
• Tratamientos recibidos y medicamentos utilizados (www.pneumotox.com)
• Hábito tabáquico
• Exposición a radiación o noxas ocupacionales (polvo, gases y químicos)
• Antecedentes familiares de EPID
Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluation.Talmadge E King, Jr, MD. 2014.

24. Patologías primarias asociadas a EPID
Sarcoidosis
Vasculitis (Wegener’s, Churg-Strauss)
Síndromes hemorrágicos (Goodpasture, hemosiderosis)
Histiocitosis de células de Langerhans
Aspiración gástrica crónica
Amiloidosis
Linfangioleiomiomatosis
Neurofibromatosis
Linfangitis carcinomatosa
Edema pulmonar crónico
Uremia crónica
Bronquiolitis respiratoria
Proteinosis alveolar
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Niemann-Pick
Síndrome de Hermansky-Pudlak
Enfermedad venooclusiva pulmonar
Nivel de texto 1

25. Exposiciones asociadas a EPID
Polvo inorgánico inhalado
Silicatos
Sílice (silicosis)
Asbesto (asbestosis)
Talco (“talcosis”)
Caolinita
Tierra diatomácea o “de Fuller”
Nefelina
Silicatos de aluminio
Cemento de Portland
Mica
Berilio (beriliosis)
Carbón
Polvo de carbón (neumoconiosis del trabajador de carbón)
Grafito (neumoconiosis de carbón)
Metales
Estaño
Aluminio
Polvo de metales pesados
Fierro (siderosis/pulmón del soldador al arco)
Bario (baritosis)
Hematita
Mezclas de polvo de óxido de plata y fierro
Sulfato de cobre
Nivel de texto 1
Exposiciones asociadas a EPID (2)
Polvo orgánico inhalado
Hongos termofílicos (pulmón de granjero, trigo, etc.)
Bacterias (Bacillus spp.)
Hongos “verdaderos” (Aspergillus, Cryptostroma, etc.)
Proteínas animales (“pulmón del cuidador de aves”)
Otros agentes inhalados
Origen químico
Sintéticos (“pulmón de fibra”)
Pulmón del trabajador de Bakelita
Cloruro de vinilo
Gases
Oxígeno
Óxidos de nitrógeno
Dióxido de sulfuro
Gas de clorina
“Fumes"
Óxido de zinc, cobre, manganeso, cadmio, hierro, etc.
Vapores
Hidrocarburos, mercurio, etc.
Aerosoles
Aceites, grasas, piretroides

26. Drogas y biológicos asociados a EPID
Antibióticos
Etambutol
Minociclina
Nitrofurantoína
Antiinflamatorios
Sales de oro
Bloqueadores de IL-1
Leflunomida
AINEs
Penicilamina
Rituximab
Sulfasalazina
Bloqueadores deTNF-a
Antiarrítmicos
Amiodarona
Tocainida
Quimioterápicos
Alquilantes (busulfano, clorambucilo, ciclofosfamida, etc.)
Antibióticos (bleomicina, mitomicina C)
Antimetabolitos (azatioprina, citosina, metotrexato, etc.)
Nitrosureas (carmustina, lomustina, semustina)
Otros (interferón alfa, docetaxel, etopósido, talidomida, etc.)
Nivel de texto 1
Drogas y biológicos asociados a EPID (2)
LES inducido por drogas
Hidantoinas
Hidralazina
Isoniazida
Penicilamina
Procainamida
Drogas ilícitas
Cocaína
Heroína
Metadona
Darvon
Misceláneo
BCG
Bromocriptina
L-Triptófano
Oxígeno
Radiación
Estatinas

27. EXAMEN FÍSICO
• Examen general
• Hipocratismo (IPF 49-66%, neumoconiosis 43%)
• Examen pulmonar
• Generalmente anormal
• Crépitos (buscarlos en bases en línea axilar posterior, IPF >90%)
• Sibilancias: Churg-Strauss, n. eosinofílica
• Examen cardíaco
• Buscar signos de hipertensión o cor pulmonar
• Resto de examen buscando patología sistémica
• Linfadenopatías, visceromegalia, uveítis, rash cutáneo, etc.
Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluation.Talmadge E King, Jr, MD. 2014.

28. LABORATORIO
• Dirigir según sospecha
• Hemograma:Anemia, policitemia, leucocitosis o eosinofilia
• CK total: Miositis
• Función renal y hepática
• VIH
• ANA, FR,ANCA, anti-JO-1, anti ds-DNA, anti-Sm,Ac anti
mb basal glomerular,AF, etc.
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

29. Nivel de texto 1

30. IMÁGENES: RX DETÓRAX
• 10% puede ser normal
• Generalmente hay un patrón reticular
• También puede ser nodular, mixto, linear, etc.
• Ver volumen pulmonar y zona de afectación
• Siempre averiguar de radiografías antiguas
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

34. IMÁGENES:TAC DETÓRAX
• Mayor sensibilidad que Rx (94% vs 80%)
• Menos falsos positivos que Rx
• Puede tener hallazgos sin correlación clínica
• Se llega a diagnóstico de certeza en un 49% de los casos
sólo con imagen
• Con historia, Rx yTAC se llega a un 61-80%
• Depende de patología (ej. NSIP vs UIP)
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

36. Condensación parenquimatosa con patrón de vidrio esmerilado perilesional

38. Neumonitis por hipersensibilidad en fase aguda

39. Fibrosis pulmonar idiopática

40. LAVADO BRONCOALVEOLAR

41. LAVADO BRONCOALVEOLAR
• Procedimiento ambulatorio
• Mortalidad <0.05% y complicaciones mayores <0.5%
• Se realiza idealmente en el segmento afectado enTAC
• Se solicita recuento celular, cultivos para micobacterias, virus y hongos y
análisis citológico, pudiendo hacer tintines del líquido buscando
patógenos
• Útil en sospecha de infecciones, malignidad, neumonía eosinofílica aguda,
proteinosis alveolar y sarcoidosis
• Poco útil en IPF
The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular Analysis in Interstitial Lung Disease.ATS.

45. BIOMARCADORES SÉRICOS

46. BIOMARCADORES SÉRICOS
• Los más promisorios son:
• KL-6 y SP-D en IPF
• ACE y sIL-2R en sarcoidosis (actividad de la enfermedad y severidad)
• TNFa en enfermedades ocupacionales o por exposición en predicción de fibrosis
Serum biomarkers in interstitial lung diseases. Tzouvelekis et al. 2005.

47. BIOMARCADORES SÉRICOS
(2)
• Procalcitonina
• Útil en diferenciar exacerbaciones infecciosas
versus no infecciosas y decisión de usar ATB
• NT-proBNP
• Útil en descartar causa cardíaca de
descompensación y para descartar presencia de
hipertensión pulmonar
Procalcitonin Guided Antibiotic Use in Acute Exacerbations of IPF. Ding et al. 2013.
Serum procalcitonin is a valuable diagnostic marker in acute exacerbation of interstitial pneumonia. Nagata et al. 2013.
Diagnostic and prognostic role of biomarkers for pulmonary hypertension in interstitial lung disease.Andersen et al. 2012.

48. GENERALIDES DE ALGUNAS
EPID

49. FIBROSIS
PULMONAR
IDIOPATICA
(IPF)

50. FIBROSIS PULMONAR
IDIOPÁTICA
• EPID más frecuente
• Prevalencia de 13-20/100.000 habitantes
• Mal pronóstico, con mortalidad de 50% a los 3-5 años desde diagnóstico
• Generalmente pacientes >50 años, inicio insidioso, disnea progresiva y tos seca, sin
síntomas sistémicos, crépitos, PCR yVHS elevadas, a veces antecedente de un familiar
afectado
• Se caracteriza por presentar patrón tipo UIP alTAC
• Infiltrados reticulares periféricos con engrosamiento septal, más en las bases con
panalización y pérdida de volumen de lóbulos inferiores y extensa distorsión
arquitectural
• LBA generalmente con neutrofilia asociada o no a eosinofilia
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

51. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

53. TRATAMIENTO
• No existen tratamientos que modifiquen el
pronóstico de la enfermedad
• Se utilizan corticoides solos o asociados a
inmunosupresores (ciclofosfamida y azatioprina)
• Nintedanib (inhibidor de tirosina kinasa
intracelular) demostró enlentecimiento de la
progresión de la enfermedad (NEJM 2014)
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

54. SARCOIDOSIS

55. SARCOIDOSIS
• Enfermedad granulomatosa multisistémica
autoninmune, con frecuente afectación pulmonar
• En la mayoría de los casos el compromiso
pulmonar remite espontáneamente
• Mejor pronóstico que la IPF
• Patrón nodular/micronodular en elTAC
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

57. TRATAMIENTO
• Se puede considerar el uso de corticoides en
bajas dosis si la enfermedad muestra progresión
en pruebas de función pulmonar o empeora
sintomatología
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

58. NEUMONITIS POR
HIPERSENBILIDAD

59. NEUMONITIS POR
HIPERSENSIBILIDAD
• Se produce por exposición repetida a un antígeno en
específico
• Tradicionalmente clasificada en aguda, subaguda y crónica
• AlTAC se observan lesiones en vidrio esmerilado de
predominio central, patrón micronodular frecuente,
asociado a zonas en panal de abeja y bronquiectasias por
tracción dependiendo de la cronicidad del cuadro
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

61. TRATAMIENTO
• Evitar exposición al antígeno
• Generalmente se debe considerar enfermedad
profesional
• Se pueden utilizar corticoides si mantiene
sintomatología y progresión a pesar de retirar
antígeno
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

62. NEUMONIA INTERSTICIAL
NO ESPECIFICA (NSIP)

63. NSIP
• Reconocida como entidad propia en la nueva clasificación
de la ATS-SER
• Patrón clásico de vidrio esmerilado bilateral de predominio
basal y subpleural, con opacidades reticulares y a veces
bronquiectasias por tracción (en fases más avanzadas)
• En fases más avanzadas se confunde con IPF o NH crónica
• Requiere confirmación con biopsia para diagnóstico
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

64. Imágenes de vidrio esmerilado de predominio subpleural, sin imágenes categóricas en panal de abeja

65. TRATAMIENTO
• Basado en estudios observacionales de pacientes
ya tratados
• Se utilizan corticoides e inmunosupresores
similares a en IPF
Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.

66. NEUMONITIS INTERSTICIAL
ASOCIADA A DROGAS

67. TOXICIDAD POR DROGAS
• Larga lista de medicamentos que podrían causar
daño pulmonar
• Puede dar variados patrones en las imágenes
• Se trata retirando el medicamento y utilizando
corticoides si hay progresión de la enfermedad o
sintomatología marcada

68. Toxicidad pulmonar por amiodarona

69. EN RESUMEN…

70. • Conjunto de patologías con hallazgos clínicos y radiológicos similares,
con un amplio espectro de diagnósticos diferenciales
• Al evaluar siempre considerar tiempo de evolución, historia médica
antigua y familiar, sobretodo exposición a tabaco y antígenos, fármacos
y tratamientos quimio/radioterápicos recibidos
• Interpretar imágenes buscando patrones típicos y localización de éstos
• Siempre apoyarse en equipo multidisciplinario, con especialistas
broncopulmonares y radiólogos
• Considerar causas extrapulmonares frente a los hallazgos delTAC
• No pensar siempre en exacerbación infecciosa, apoyándose en otros
métodos diagnósticos como el LBA o PCT

71. VOLVIENDO AL CASO…

72. CASO CLÍNICO: RESUMEN
• Paciente 78 años, sexo masculino, con
antecedentes de tabaquismo IPA 40, usuario de
amiodarona, sin exposición a posibles antígenos
causantes de EPID
• Tuvo buena respuesta con corticoides, aunque
recibió múltiples antibióticos

76. BIBLIOGRAFÍA
1. ATS-ERS Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Intersticial Pneumonias.ATS-ERS 2002.Am J Resp Crit
Care MedVol 165.
2. ATS-ERS Update of the International Multidisciplinary Classification of the Idiopathic Intersticial Pneumonias.ATS-ERS 2013.
Am J Resp Crit Care MedVol 188, Issue 6.
3. Interstitial (Nonidiopathic) Pulmonary Fibrosis. E. Summerhill, MD. 2013. Medscape.
4. Approach to the adult with interstitial lung disease: Clinical evaluation.Talmadge E King, Jr, MD. 2014. Disponible en UpToDate.
5. Approach to the adult with interstitial lung disease: Diagnostic testing.Talmadge E King, Jr, MD. 2014. Disponible en UpToDate.
6. Role of bronchoalveolar lavage in diagnosis of interstitial lung disease.Talmadge E King, Jr, MD. 2014. Disponible en UpToDate.
7. An Official AmericanThoracic Society Clinical Practice Guideline:The Clinical Utility of Bronchoalveolar Lavage Cellular
Analysis in Interstitial Lung Disease.ATS. 2012.Am J Resp Crit Care MedVol 185, Iss 9.
8. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares difusas. Xaubet et al. 2003.Arch BronconeumolVol 39 Iss. 12.
9. Aproximación diagnóstica a las enfermedades pulmonares difusas. Jalilie. 2015. Revista Médica Clínica Las CondesVol 26 Num
3.
10. Serum biomarkers in interstitial lung diseases. Tzouvelekis et al. 2005. Respiratory ResearchVol 6 Iss 78.
11. Procalcitonin Guided Antibiotic Use in Acute Exacerbations of IPF. Ding et al. 2013. International Journal of Medical Sciences
Vol 10 Iss 7.
12. Interstitial Lung Disease Guideline. BTS.Wells et al. 2008.Thorax Issue 63.

77. ENFERMEDADES PULMONARES
INTERSTICIALES DIFUSAS:
APROXIMACIÓNY DIAGNÓSTICO
Dr. Reinaldo Cortez de la Fuente
Becado 1ª año