INI ADALAH CONTOHNYA

1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
TENAGA HONORER
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)
Instansi : SMP NEGERI 2 PATROL
Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas
kebenaran data yang saya pergunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri
Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Indramayu, Agustus 2014
Tenaga Honorer K2
Materai 6000
RASTILAH, S.Pd.

2. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN PATROL
SMP NEGERI 2 PATROL
Jalan Arjasari Kecamtatan Patrol – Indramayu Kode Pos 45258
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT ATASAN LANGSUNG (KEPALA SEKOLAH)
Nomor : ………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. ANWAR HANIFAH, MA.
Nip. : 196703101994121003
Jabatan : KEPALA SMP NEGERI 2 PATROL
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU
Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administratif
maupun pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun..
Indramayu, ………Agustus 2014
KEPALA
SMP NEGERI 2 PATROL
Materai 6000
Drs. ANWAR HANIFAH, MA.
NIP. 196703101994121003

3. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Mt. Haryono Sindang – Tel. (0234) 274190
INDRAMAYU
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PEJABAT ESELON II / KEPALA DINAS
Nomor : ………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM.
Nip. : 195811301984031002
Jabatan : KEPALA DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer kategori II :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Formasi Jabatan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KAB. INDRAMAYU
Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak
benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun
pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun..
Indramayu, Agustus 2014
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN INDRAMAYU
DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM.
Pembina Utama Muda
NIP. 195811301984031002

4. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
Jalan Mt. Haryono Sindang – Tel. (0234) 274190
INDRAMAYU
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ………………………………………
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. ANWAR HANIFAH, MA.
Nip. : 196703101994121003
Jabatan : KEPALA SMP NEGERI 2 PATROL
Unit Kerja : SMP NEGERI 2 PATROL
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMAYU
Dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer Kategori II :
Nama : RASTILAH, S.Pd.
Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 20 Mei 1979
Pendidikan/Jurusan : S.1 / Pendidkan Bahasa dan Sastra Indonesia
Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Pendidik / Guru (Guru Mapel B. Indonesia)
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Patrol
Instansi : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN INDRAMYU
Alamat : Desa Sukahaji Rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 19 Juli 2004 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunnjukan disiplin serta
integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
Disahkan Indramayu, ………Agustus 2014
Kebenarannya Oleh Yang Membuat Pernyataan
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala SMP Negeri 2 Patrol
Materai 6000
DR. H. ODANG KUSMAYADI, MM. Drs. ANWAR HANIFAH, MA.
NIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 196703101994121003