colocación de catéter de vena central

1. CVC, tubo de tórax, lavado
peritoneal diagnostico

2. Catéter venoso central (CVC)
 Los catéteres venoso centrales son sondas
intravasculares que se insertan en los grandes vasos
venosos del tórax y abdomen. Estos se instalan en
pacientes que requieren la administración de
fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o para la
determinación de constantes fisiológicas. .
Actualmente la punción se puede realizar bajo visión
ultrasonográfica, siendo éste el gold standard debido
a la importante disminución de las complicaciones.
Los vasos más utilizados son la vena yugular interna,
subclavia y femoral. Para la elección de la vena se
debe considerar las tasas de complicaciones,
existiendo las mecánicas, trombóticas e infecciosas.

3. Indicaciones:
• Medición de presión venosa central.
• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea.
• Administración drogas vasoactivas.
• Quimioterapia.
• Antibióticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos períodos.
• Malos accesos venosos periféricos.
• Nutrición parenteral.
• Procedimiento dialíticos.
• Instalación filtro de vena cava

4. Contraindicacciones:
Contraindicaciones absolutas:
• Infección próxima o en el sitio de inserción.
Trombosis de la vena.
• Coagulopatía.
Contraindicaciones relativas:
• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
• Paciente inquieto y no cooperador.
• Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas
femorales
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
.

5. Equipo:
• Catéter apropiado para la indicación (por ejemplo, un solo
lumen, multilu hombres, introductor 8.5F)
• Kit de inserción, que incluye jeringas de 10 ml, agujas, alambre
guía, sutura material y anestésico local
• Solución de lavado salina estéril
• Paño de barrera fenestrado estéril para cubrir de la cabeza a los
pies
paciente
• Cuatro toallas esterilizadas
• Barra de preparación estéril de gluconato de clorhexidina al 2%
• Bata y guantes estériles para el operador y el asistente (s)
• Gorro y mascarilla con careta o gafas protectoras para el
operador y asistente (s)

6. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
 consiste en la introducción de una guía metálica al
sistema venoso a través de la cual se introduce el
catéter6 . Antes de proceder se debe explicar al paciente
el procedimiento que se realizará y las complicaciones
asociadas a éste, obteniendo la firma de un
consentimiento informado, lo cual no aplica en
situaciones de urgencia. Idealmente la inserción debe
realizarse en un pabellón quirúrgico, encontrándose el
paciente monitorizado con electrocardiograma continuo,
presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso
periférico. El paciente debe ubicarse en la posición
deseada de acuerdo al sitio de inserción elegido,
identificando muy bien los puntos de reparo anatómicos.

7.  A. Asepsia de la zona e instalación del campo
quirúrgico.
 B. Posición de Trendelenburg.
 C. Identificar punto de reparo anatómico, e
infiltrar con lidocaína al 1% en zona de
punción. Esto se puede realizar con visión
directa por ultrasonografía.
 D. Punción de la vena con trócar y
constatación de reflujo venoso.
 E. Inserción de la guía con la mano
dominante, mientras que la no dominante se
sujeta el trócar.

8.  F. Retiro del trócar sin la guía, y a
través de ésta se introduce un
dilatador 2/3 de su extensión y luego
se retira.
 G. Inserción del catéter según el largo
determinado para el paciente, y a
medida que se realiza esto se retira la
guía.
 H. Comprobar permeabilidad del
catéter, fijación a piel y conexión a la
solución intravenosa.

9. TECNICA DE INSERCION SEGÚN
SITIO ANATÓMICO
Vena Yugular interna:
• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º,
ubicándose el operador a la cabeza del paciente.
• Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta
45º. Más angulación podría causar un colapso venoso
dificultando el procedimiento.
• Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas
esternal y clavicular del esternocleidomastoídeo y la
clavícula).
• Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y
posterior siendo los más utilizados el central y posterior.

10.  Vía Central: La arteria carótida común se encuentra
paralela, medial y profunda con respecto a la vena
yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no
dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en
el ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la
mamila ipsilateral, a 45º del plano frontal
avanzando 3 a 5 cm según la contextura del
paciente.
• Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona
tras el borde posterior del vientre clavicular del
esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la
fosa supraesternal rozando el borde posterior del
músculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta
encontrar la vena.

11. Vena Subclavia.
• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo
ipsilateral a la punción adosado al tronco, ubicándose el operador
al costado del paciente.
• Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo
algunos anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de
colapsar la VYI y evitar que el catéter avance por este vaso.
• El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa
de complicaciones.
• Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la
unión del tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del
reborde clavicular.
 Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano
horizontal en dirección a la escotadura esternal, alrededor de
3 a 5 cms según el paciente.

12. Vena Femoral.
• El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben
estar en ligera abducción. El operador se debe ubicar al lado
ipsilateral a la punción.
• Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del
pubis trazando una línea imaginaria entre estos dos puntos
(ligamento inguinal).
• 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio medio
con el tercio medial se identifica el pulso de la arteria femoral. La
vena femoral se encuentra paralela, 1 cm medial a la arteria.
• Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3 a
5 cms según el paciente11 .

13. Despues del procedimiento:
• Obtenga una radiografía de tórax.
• Para confirmar la ubicación de la yugular interna y
subclavia punta del catéter venoso en la unión atriocava
• Para descartar la presencia de un hemotórax, neumotórax o
casquete apical
• Inspeccione diariamente el sitio de inserción del catéter
para detectar el desarrollo de una infección.
• Controle las arritmias, ya que puede ocurrir la migración
del catéter.
• Mantenga el cuidado adecuado del apósito local para
minimizar las complicaciones.
• Acceda a todos los puertos de manera estéril en todo
momento.

14. Complicaciones:
• Arritmia cardíaca
• Punción arterial
• Hematoma
 Malposición del catéter
• Trombosis venosa
• Más frecuente con catéteres en la vena femoral
• Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
• Poco frecuente
• Neumotórax
• Hemotórax
• Quilotórax (lesión del conducto torácico)
• Más común con vena yugular interna izquierda o subclavia
cateterismo
• Lesión del nervio local
• Enredo con filtro de vena cava
• Perforación traqueal
• Rotura del manguito del tubo endotraqueal
• Complicaciones raras y graves
• Émbolo de aire
• Taponamiento cardíaco

15. Colocación de tubo de torax
 La colocación de un tubo endotorácico es una
técnica sencilla que todo médico debe
conocer. Los riesgos de esta técnica son
mínimos siempre que respetemos sus
indicaciones y la realicemos de una forma
reglada.

16. Indicaciones
:
 Neumotórax a tensión.
 Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
 Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías
centrales.
 Neumotórax en ventilación mecánica.
 Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica
comprometida.
 Hemotórax.
 Derrame pleural no controlado.
 Quilotórax.
 Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o
infección.

17. Contraindicaciones:
 Coagulopatía grave (deberá ser corregida
previamente, excepto en situaciones de
emergencia)
 la necesidad urgente de toracotomía

18. Equipo:
 Gasas estériles.
 Solución de Povidona yodada.
 Paños estériles.
 Guantes estériles.
 Jeringa de 10 cc, estéril. Aguja intramuscular estéril.
 Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
 Bisturí desechable del n° 11.
 Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
 Pinza de Kocher para clampar el tubo. Tubo de tórax de diferentes calibres, según el material que vayamos a drenar: Aire:
16-20-24 French. Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French. Sistema de drenaje de una o tres cámaras. Seda
atraumática del n.° 0. Gasas estériles.
 Apósito estéril.

19. Tecnica:
 Preparación del paciente. Colocación en decúbito
supino semiincorporado. Si introducimos el tubo
en la línea axilar media, además, colocaremos al
paciente ligeramente oblicuo (se puede ayudar
con un paño doblado debajo de la escápula
ipsilateral) y con la mano situada detrás de la
cabeza.

20.  1. Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax
introduciremos el tubo a nivel del 2 espacio intercostal, línea
mediovicular, aunque también puede hacerse en el 5 espacio
intercostal, línea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos
el tubo a nivel del 5° espacio intercostal, línea axilar media.
 Desinfección de la zona. Limpieza de la zona con Povidona
yodada.
 3. Preparar y colocar el campo estéril.
 4. Utilizar guantes.
 5. Anestesiar la zona: Infiltrar con anestésico local la piel, tejido
celular subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio
infiltrándolo igualmente. Avanzar por encima del borde superior
de la costilla, siempre aspirando, hasta confirmar la presencia de
líquido pleural, sangre o aire, según sea el caso, y retirar
lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de
anestésico para anestesiar la pleura

21.  6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una
incisión de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio
elegido, que permitirá el paso del dedo índice .
 7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. Se
procederá a la disección roma, mediante mosquito o pinza
de Kelly, de los músculos intercostales, creando así una
pequeña tunelización. Esta disección se realizará siempre
junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar la
lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
 8. Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de
Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o
líquido:¡. También puede hacerse con el trocar del tubo
dtórax o con el dedo índice (técnica preferida por la mayoría
de los autores). 9. Exploración del espacio pleural. Introducir
el dedo índice para asegurar el trayecto e inspeccionar la
cavidad pleural.

23.  10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo de tórax
en su extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la
cavidad pleura) en dirección apical, para drenar un neumotórax,
o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotórax. En
caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de éste,
guiándose por una radiografía en proyección posteroanterior y
lateral, o mediante una ecografía torácica.
 11. Conexión al sistema de drenaje. La colocación adecuada del
tubo se constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la
oscilación del sello de agua con la respiración.
 12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el buen
funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición
del tubo con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero
para la retirada del tubo.
 13.Colocar apósito.
 14. Realizar una radiografía de tórax de control.

26. Sistema de drenaje:
 Cámara única: Es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico, el
tubo de drenaje se conecta a una varilla rígida que penetra en una botella
estéril de plástico o cristal, que sirve tanto de cámara colectora como de
sello de agua. Se. vierte en la botella cantidad suficiente de suero
fisiológico para que el extremo de la varilla quede sumergido unos 2 cm.
Este sistema generalmente se conecta a aspiración (-10, -20 cm H2O) a
las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular el grado
de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el sello de agua
aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto es,
al irse llenando la botella con el material drenado la presión en el frasco
puede igualar a la presión intrapleural evitando la salida de contenido.
 Sistema de tres cámaras. Consta de una primera cámara conectada al
paciente y que sirve para recoger el líquido drenado, una segunda cámara
conectada a la primera con el sello de agua de 2 cm, y una tercera
cámara conectada a la segunda, al aparato de succión externo y con agua
en su interior, y que regula el grado de aspiración en función de la altura
de la columna de agua (generalmente -10, -20 cm H20).

27. Complicaciones:
 Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la
arteria mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por
encima del borde superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal.
 Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción brusca del tubo con
trocar, produciendo hemotórax o neumotórax yatrogénico. Por este
motivo, es preferible realizar la penetración al espacio pleura) mediante
el dedo índice o la pinza de disección roma.
 Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por
elección de un espacio intercostal demasiado bajo. Por ello, no
colocaremos un tubo endotorácido por debajo del 62 espacio intercostal.
 Colocación subcutánea . Introducción del tubo entre la fascia
endotorácica y la pleura parietal. Observaremos que no oscila. Siempre
debemos comprobar con el dedo índice que hemos penetrado en la
cavidad pleural.

28.  Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes
importantes evacuados de forma brusca. En estos casos se
procederá a drenar lentamente la cavidad pleural mediante
pinzamientos sucesivos del tubo de tórax.
 Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos o por
material de drenaje espeso. En caso de pus o sangre debemos
elegir tubos de mayor calibre.
 Enfisema subcutáneo. Por fuga de aire, generalmente
porque no hemos introducido suficientemente el tubo y
alguno de los orificios queda localizado en el tejido
subcutáneo. Debemos cercioraremos de que todos los orificios
del tubo han sido introducidos en la cavidad pleural.
 Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva
muchos días puesto. En gran medida se podrá evitar con una
buena asepsia.

29. Ecografía abdominal dedicada al trauma
(FAST)
 Evaluación centrado con sonografía para trauma Cuando es
realizada por personas debidamente capacitadas, rápida es
una aceptado, rápida y fiable de estudio para la que se
identifica líquido intraperitoneal. Tiene la ventaja de ser
repetible y también puede detectar el taponamiento
cardíaco, una de las causas de hipotensión. incluye el
examen de cuatro regiones: el saco pericárdico, la fosa
hepatorrenal, esplenorrenal fosa, y la pelvis o fondo de saco
de Douglas. Después de hacer una exploración inicial, los
médicos pueden realizar una o varias exploraciones repetidas
para detectar hemoperitoneo progresiva, puede ser realizado
en la cabecera del paciente en la sala de reanimación al
mismo tiempo se llevan a cabo otros procedimientos de
diagnóstico o terapéuticos

30. Pared Abdominal
 9 Capas: piel, tejido subcutáneo, fascia superficial ( Camper y Scarpa),
musculo oblicuo externo, oblicuo interno, musculo transverso del abdomen,
fascia transversalis, espacio preperitoneal, peritoneo (Sabinston)
 Puede dividirse en dos:
Anterolateral y medial

31. Pared abdominal anterolateral
 Los músculos oblicuo externo, interno y transverso del abdomen
Los tres músculos están dispuestos de tal manera que sus fibras son más o menos paralelas a
medida que se aproximan a su inserción en la vaina del recto.
 Músculo oblicuo externo se origina en las costillas octavas
inferiores, localizandose su insercion mas inferior en
la punta de la duodecima costilla.
El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo,
suspendido entre la espina iliaca anterosuperior y la espina
pubica, se denomina ligamento inguinal.
 Fascia Oblicua externa ( f ascia innominada o de Gallau-
det ) . La fascia oblicua externa es una fina membrana tisular
que recubre el musculo oblicuo externo y su aponeurosis

32.  Músculo oblicuo interno nace en parte de la fascia
toracolumbar y la cresta iliaca. Estas fibras se insertan
en los rebordes inferiores de las tres o cuatro costillas
inferiores.
 Músculo transverso abdominal: el mas profundo
de los tres musculos planos abdominales anteriores, se origina
en cuatro puntos:
• Cara interna de los seis cartilagos costales inferiores.
• Fascia toracolumbar.
• Cresta iliaca.
• Fascia del iliopsoas.

34. Pared medial
 Musculos rectos y piramidal
El musculo recto abdominal se inserta superiormente
en los cartílagos costales quinto, sexto y séptimo, y en la
apófisis xifoides. Interiormente se inserta en la cresta del
pubis, en el tejido ligamentoso de la sinfisis pubica y en la
rama superior del pubis.
El musculo recto esta recubierto de una solida
vaina formada por las aponeurosis bilaminares de los
tres musculos planos que dividen y rodean el musculo anterior
y posteriormente.

35.  El musculo piramidal se adhiere a la cresta del pubis y
los tejidos ligamentosos de la sinfisis, y se inserta en la línea
alba.
 Las arterias epigastricas superior e inferior irrigan el musculo
recto. Los vasos epigastricos superiores son ramas terminales
de la arteria toracica interna. Los vasos epigastricos
inferiores, de mayor tamaño, nacen de los iliacos externos.
Las arterias serpentean posteriormente al musculo, por el
interior de su vaina. Los vasos epigastricos superiores e inferiores
se unen en anastomosis aproximadamente en el
tercio medio del musculo

37. Lavado
Peritoneal
Diagnostico
 Método introducido en 1965 por
Root para trauma abdominal y
descartar hemorragia.
Entre sus ventajas se encuentran su
bajo costo, simplicidad, diagnostico
temprano.
Se debe descomprimir vejiga y
estómago con la colocación de sondas.
La técnica es especialmente útil en
pacientes con trauma abdominal
cerrado más inestabilidad
hemódinamica

39. Indicaciones
 1. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o
esquelética.
 2. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia.
 3. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal.
 4. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de
traumatismo múltiple.
 5. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al
traumatismo.
 6. Lesión grave de la región inferior del tórax.
 7. Herida penetrante en un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de
lesión diafragmática o visceral.
 8. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una
inferior.

40. Técnica (ATLS 2010)
 Consentimiento Informado
 Descomprimir estómago y vejiga con sondas.
 Después de ponerse gorro, mascarilla, guantes, realice la asepsia del abdomen (de
reborde costal a pubis y de flanco a flanco)
 Inyecte anestesia local con epinefrina en la línea media justo debajo del ombligo hasta
la aponeurosis
 Haga una incisión vertical de piel hasta aponeurosis
 Tome los bordes aponeuroticos con pinzas, elévelas e incida la aponeurosis hasta el
peritoneo. Haga un pequeño corte en el peritoneo para entrar a cavidad
 Inserte un catéter de diálisis en la cavidad
 Avance el catéter hacia la pelvis

41.  Conecete el catéter a una jeringa y aspire
 Si se aspira sangre libre o materia orgánica debe efectuarse una laparotomía.
Si no se aspira sangre, instile un litro de solución salina al peritoneo a través
del equipo de venoclisis conectado al catéter.
 Agite suavemente el abdomen para que el liquido se distribuya por toda la
cavidad y se mezcle con la sangre
 Si el paciente esta estable, permita que el líquido permanezca unos minutos
antes de colocar la bolsa de solución en el suelo y permitir que el liquido
peritoneal drene. Se debe recuperar más del 20% del líquido infundido.
 Después de recuperar el líquido se debe enviar una muestra al laboratorio para
hacer tinción de gram y recuento de globulos rojos y blancos.

42. El LPD se caracteriza por alto índice de certeza, >98% para trauma
abdominal cerrado, con muy bajas tasas de resultados falsos negativos;
en trauma abdominal penetrante la predicción llega a 87,5%, la
sensibilidad a 95,8% y la especificidad a 93,8%
 1. Positivo (trauma abdominal cerrado):
 1.1 Aspiración de >10 ml de sangre
 1.2 Hematíes >100.000/mm3 .
 1.3 Leucocitos >500/mm3 .
 1.4 Amilasa >175 UI/l. 1.5 Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios.
 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1 Hematíes >10.000/mm3 .

43.  3. Negativo (trauma abdominal cerrado):
 3.1 Hematíes menor a 50,000 mm3
 3.2 Leucocitos menor a 100 mm3
 3.3 Amilasa menor a 75 U/L
 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):
 4.1 Hematíes >50.000 y 100,000
 4.2 Leucocitos >100 y menor a 500
 4.3 Amilsa entre 75 y 175 U/L

45. Tomografía computarizada
 CT es un procedimiento de
diagnóstico que requiere el
transporte del paciente al escáner (es
decir, la eliminación de la paciente
desde el área de reanimación), la
administración de IV de contraste, y
exposición a la radiación. CT es un
tiempo (aunque en menor medida,
con modernos equipos de TC)
procedimiento que se debe utilizar
sólo en pacientes
hemodinámicamente normales en los
que no hay indicios evidentes para
una laparotomía de urgencia. No
realice la TC si aplaza la
transferencia de un paciente a un
mayor nivel de atención. Las
tomografías computarizadas
proporcionan información relativa a
la lesión de un órgano específico y
extensión, y pueden diagnosticar

46.  retroperitoneal y lesiones de
órganos pélvicos que son difíciles
de evaluar con un examen físico,
rápido y DPL. Las
contraindicaciones relativas para el
uso de la TC incluyen una demora
hasta que el escáner está
disponible, un paciente que no
coopera que no pueden ser sedado
con seguridad, y la alergia al
agente de contraste. La TC puede
pasar por alto algunos
gastrointestinal, diafragmática, y
las lesiones pancreáticas. En
ausencia de lesiones hepáticas o
esplénicas, la presencia de líquido
libre en la cavidad abdominal
sugiere una lesión en el tracto
gastrointestinal y / o su
mesenterio, y muchos cirujanos de
trauma creen este hallazgo para
ser una indicación para la
intervención quirúrgica temprana.