Documento presentazione progetto FORUM PA

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Premio FORUM PA 2017: 10x10 = cento progetti per cambiare la PA
TELERADIOLOGIA IN CARCERE
1. Razionale
La telemedicina permette di erogare assistenza sanitaria (sia di base sia specialistica) a pazienti che
non possono accedere direttamente ai servizi sanitari per difficoltà di varia natura. L’impiego di
sistemi di telecomunicazione avanzati rende possibile la trasmissione a distanza di informazioni
mediche dal paziente alla struttura sanitaria e viceversa, evitando o riducendo spostamenti inutili,
consentendo l’effettuazione di diagnosi su un paziente che non è fisicamente nello stesso posto del
medico, attraverso la trasmissione a distanza dei dati prodotti da strumenti diagnostici (come ad
esempio una radiografia), oppure come “second opinion medica”. Uno dei possibili campi di
applicazione della Telemedicina è rappresentato dagli Istituti penitenziari. L’azione si propone
pertanto di porre in essere attività di teleradiologia in grado di diagnosticare tempestivamente
alcune patologie particolarmente rilevanti nella popolazione detenuta nonché, contestualmente, di
rilevare, dal punto di vista epidemiologico, l’impatto della detenzione sulla salute delle persone
ristrette ai fini di evidenziare possibilità di diagnosi precoce e relativi protocolli operativi. Tutto ciò
rende evidente quanto la realizzazione di questo progetto possa migliorare significativamente il
livello di salute e la qualità di vita dei detenuti. Il progetto apporterà anche informazioni sulle
specificità delle modalità organizzative da attuarsi nel contesto carcerario e getterà le basi per la
possibilità di rendere replicabili servizi di telemedicina in ambito penitenziario sul territorio
nazionale.
2. Analisi dei bisogni e motivazioni dell’idea progettuale
I problemi di salute in cui incorrono le persone detenute sono svariati e in molti casi la loro
prevalenza è maggiore che nella popolazione generale. Ad esempio il 90% dei detenuti ha problemi
di salute mentale e/o di abuso e dipendenza da sostanze; l’80% dei detenuti fuma; i tassi di infezione
da HBV e HCV sono elevati e si evidenziano con maggiore frequenza una positività all’HIV e
comportamenti auto ed etero lesivi. Inoltre, essendo una comunità “chiusa”, la probabilità di
diffusione di alcune patologie e di insorgenza di nuovi focolai epidemici è particolarmente elevata
(es. TBC). Al 31 ottobre 2016 gli Istituti penitenziari del territorio nazionale ospitavano 52.434
detenuti (a fronte di una capienza regolamentare di 49.640), dei quali 3.511 in Piemonte. In Italia il
62% dei detenuti ha una patologia che necessita di intervento medico. Il 28% di questi ha una
malattia virale cronica (l'Epatite C è largamente prevalente). Solo la metà di essi viene infatti messo
in terapia e fra questi un quarto rifiuta la cura o la sospende prima del previsto. La necessità di un
trasferimento fisico, spesso difficoltoso nella sua realizzazione, verso una struttura ospedaliera
finisce spesso con il vanificare le possibilità di intraprendere un percorso terapeutico adeguato e
incisivo. L’ipertensione arteriosa è presente in circa il 5% dei detenuti, il diabete nel 2% e patologie
di pertinenza cardiovascolare nell’1% ma tali dati sono quasi certamente sottostimati. Una indagine
del 2005 riporta la presenza di positività all’HIV nel 2,07% dei detenuti, ma la cifra è da considerarsi

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anch’essa al di sotto della reale entità, in quanto i soggetti che si sottopongono al test sono circa il
30%.
Motivazioni dell’azione: benefici per le strutture di detenzione;
Tra i vantaggi della telemedicina applicata agli Istituti penitenziari vi è l’aspetto economico anche
associato a evidenti problemi di sicurezza. Infatti è dimostrato che la fornitura di servizi specialistici
per via telematica riduce i costi complessivi per la cura del paziente recluso, in quanto non è più
necessario il trasporto protetto in cliniche esterne (e quindi il conseguente impiego di operatori di
polizia penitenziaria e di mezzi adeguati). La mancata necessità di trasportare il paziente in centri
esterni elimina i problemi correlati alla pianificazione e ai rischi del viaggio, ai turni degli operatori
di polizia penitenziaria, ai mancati appuntamenti legati a ritardi nei trasporti, alle difficoltà nel
modificare l’orario e la giornata della visita.
Motivazioni dell’azione: benefici per le persone detenute;
La letteratura dimostra un notevole miglioramento per i detenuti negli accessi alle cure, intesi come
riduzione dei tempi di attesa, e nella loro appropriatezza per le consulenze specialistiche utilizzando
la telemedicina. La telemedicina in ambito carcerario sembra quindi permettere una più efficace
azione di screening per numerose patologie, e una forte riduzione dei costi a livello di risorse
economiche, organizzative e umane. Nel setting penitenziario, la telemedicina può essere utilizzata
prevalentemente per indagini radiologiche. Numerosi studi e review sono stati condotti sull’uso
della telemedicina per la fornitura di prestazioni sanitarie e tutti evidenziano notevoli vantaggi per
la salute dei detenuti e un’accettazione sempre maggiore della telemedicina come strumento di
interazione con il servizio sanitario oltre all’efficacia di questa tecnologia nel miglioramento delle
cure dei pazienti. Nonostante queste evidenze scientifiche, rimangono dei gap nella ricerca in
ambito di valutazione della telemedicina, e anche quando tale valutazione viene compiuta, la
disseminazione dei risultati spesso è minima. In Italia l’utilizzo della telemedicina all’interno degli
Istituti penitenziari è ancora poco sviluppata e non si hanno evidenze dirette relative alle possibilità
di risparmio nonché ai possibili vantaggi anche in termini di salute per la popolazione carceraria. Il
coinvolgimento attivo dei detenuti nello studio epidemiologico consentirà di individuare eventuali
lacune nelle conoscenze relative alle modalità di prevenzione di alcune patologie, in particolar modo
le malattie sessualmente trasmissibili. Verranno effettuati interventi formativi e di educazione
sanitaria, rivolti ai detenuti con particolare attenzione nella loro applicazione al contesto di
eterogeneità culturale tipico della comunità carceraria.
3. Obiettivi specifici che si intendono raggiungere e risultati attesi
La presente azione si propone di:
1) Valutare le modificazioni nella salute dei detenuti in relazione al tempo di detenzione;

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2) Analizzare le modificazioni dei tempi di accesso alla diagnosi ed alle cure attraverso l’utilizzo della
telemedicina e quindi i benefici ed i miglioramenti dello stato di salute ad essa adducibili;
3) Valutare l’impatto della telemedicina applicata al carcere sul sistema sanitario penitenziario da
un punto di vista economico e organizzativo;
4) Promuovere interventi di educazione sanitaria rivolti alle persone detenute al fine di accrescere
le loro conoscenze in ambito di prevenzione delle patologie infettive;
5) Analizzare i dati raccolti e disseminare i risultati del progetto.
Globalmente, il gruppo di ricerca svilupperà un progetto pilota volto a standardizzare e trasferire un
modello di monitoraggio e di valutazione dello stato di salute dei detenuti, al fine di migliorare la
salute della popolazione.
I seguenti outcome sono attesi alla conclusione del progetto:
- valutazione dello stato di salute dei detenuti e, ove possibile, confronto con lo stato di salute della
popolazione generale.
- dimostrazione della possibilità di riduzione, grazie alla telemedicina, dei tempi di accesso a
prestazioni di diagnosi e cura per la popolazione carceraria e dei costi sanitari sostenuti dal sistema
sanitario penitenziario.
- descrizione del potenziale miglioramento dello stato di salute globale dei detenuti, correlabile al
monitoraggio delle condizioni di salute grazie ai servizi di telemedicina introdotti, sia nell’ambito
delle patologie infettive sia nella gestione delle patologie cronico-degenerative.
- realizzazione di un modello standardizzato e trasferibile di monitoraggio e valutazione dello stato
di salute dei detenuti nelle strutture penitenziarie italiane al fine di migliorarne lo stato di salute
attraverso un più rapido accesso ai servizi sanitari.
- aumento della consapevolezza nelle persone detenute dei fattori di rischio per la loro salute e delle
modalità di prevenzione di tali fattori, tenuto conto del contesto culturale e sociale eterogeneo della
comunità carceraria.
4. Descrizione delle attività
L’azione promossa da Regione Piemonte1, e affidata a R@dhome, Servizio di Radiologia Domiciliare
e Territoriale di Città della Salute e della Scienza- Molinette - Torino, si propone di attivare un
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Deliberazione della Giunta Regionale 26 settembre 2016, n. 38-3983 Approvazione del prosieguo del progetto "R@dhome", con un
finanziamento di euro 230.000,00 all'anno, a carico dell'Aou Citta' della Salute e della Scienza di Torino, individuata quale Centro di
Riferimento regionale per la Radiologia Domiciliare. Contestuale approvazione del progetto di centralizzazione dello screening della
malattia tubercolare rivolto ai migranti del programma "Triton Frontex". “Contestualmente, si pone la necessità di sviluppare e
realizzare un progetto di centralizzazione delle attività di screening radiologico della malattia tubercolare rivolto migranti del
programma “Triton Frontex”, provenienti da Paesi ad alta endemia. A tale proposito, con propria circolare prot. n. 6952 del 2 aprile

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servizio di teleradiologia presso le Case di Reclusione di Alba, Fossano, Saluzzo e Asti. La scelta dei
presidi deriva da un lato da motivi di opportunità in ragione delle consolidate esperienze di
collaborazione tra ASL ed Istituti penitenziari in tali territori, dall’altro dalla particolarità dei quattro
presidi. Le Case di Reclusione di Alba, Fossano, Asti e Saluzzo, caratterizzate da permanenze lunghe
dei detenuti, ben si prestano ad un follow up dello stato di salute. Alla data del 31/10/2015 la Casa
di Reclusione di Alba ospitava 121 detenuti, la Casa di Reclusione di Asti ne ospitava 270, la Casa di
Reclusione a custodia attenuata di Fossano ne ospitava 91, mentre nella Casa di Reclusione di
Saluzzo erano ristretti 220 soggetti. In tutti e quattro i presidi non sono presenti né strutture interne
di ricovero né servizi diagnostici. Presso le Case di Reclusione di Asti e di Saluzzo sono presenti
attualmente il circuito AS3 (grado più alto della alta sicurezza) e , a Saluzzo, il circuito 41/bis.
L’attività di clinica radiologica riguarderà:
1) in seguito allo screening per la T.B., già previsto tra gli accertamenti effettuati autonomamente
della medicina penitenziaria (Test di Mantoux e, in caso di positività utilizzo di test del test al
QuantiFERON), una radiografia del torace programmata in sede carceraria;
2) per tutti i soggetti coinvolti si provvederà a monitorare, in sede carceraria, postumi di patologia
o interventi chirurgici o fratture nonché controlli di eventuali patologie croniche attraverso
l’esecuzione di esami radiologici convenzionali, dopo procedura di giustificazione da parte di un
medico radiologo2 ;
Tutte le attività sono svolte in regime di teleradiologia, in particolare in modalità di telegestione: le
apparecchiature utilizzate sono abilitate all’uso umano. Vengono utilizzate sorgenti radiogene
Mobilix® -Pacioni- Roma, con detettori CR – DR Carestream®. In ordine alla trasmissione delle
immagini è necessario proteggere le connessioni sulle quali viaggiano questi dati sensibili; la
soluzione è la configurazione di una VPN. L’acronimo VPN sta per Virtual Private Network ed indica
una rete privata instaurata tra due o più soggetti che condividono però un sistema di trasmissione
pubblico (internet), per instaurare questa rete privata la VPN esegue un’operazione chiamata
“tunnelling” sui dati che vengono trasmessi, infatti i pacchetti componenti i dati vengono “avvolti”
da altri pacchetti aventi funzione di protezione e cifratura. Il sistema è protetto da un firewall
hardware che ha la possibilità di essere configurato per una VPN e lavorare di concerto con un PACS;
la VPN utilizza come metodologia di protezione il protocollo IPSec (IP Security) con algoritmo di
criptazione AES (Advanced Encryption Standard) a 256 bit a cui va aggiunta la procedura di
autenticazione al server del PACS (Picture Archive and Communication System) tramite UserID e
Password. Il progetto prevede inoltre, il coinvolgimento attivo dei detenuti in occasione di incontri
di educazione sanitaria volti ad accrescere la conoscenza dei principali fattori di rischio, delle
modalità di prevenzione e delle patologie infettive più rilevanti per la popolazione detenuta. Allo
stato il progetto è approvato, deliberato dalla Giunta Regionale del Piemonte e finanziato. E’ in fase
2015, al fine di favorire l'omogeneità degli interventi sanitari offerti nella fase di accoglienza, il Settore Prevenzione e Veterinaria
della Direzione Sanità ha emanato una nota contenente indicazioni relative, in specifico, alla diagnosi precoce della malattia
tubercolare”
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D.Lgs.187/2000

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di approvazione la determina dirigenziale regionale che darà attuazione alla disposizione legislativa.
Seguirà l’istituzione di rapporto convenzionale tra le due Amministrazioni dello Stato coinvolte (Città
della Salute e della Scienza – Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria). L’inizio dell’attività
clinica a regime è previsto per il mese di luglio 2017.
5. Beneficiari
Il servizio sarà potenzialmente erogato a tutta la popolazione detenuta all’interno dei cinque istituti
penitenziari coinvolti nella sperimentazione per un totale di circa 700 soggetti. Considerate le
peculiarità della persona reclusa in strutture penitenziarie, e in particolar modo alla peculiarità del
contesto detentivo con la maggiore frequenza di fattori di rischio presenti nella popolazione
detenuta, appare ancora più importante andare a valutare come possa impattare
l’implementazione di un sistema di telemedicina in questa tipologia di popolazione.
Secondariamente, anche la popolazione generale potrà trarre benefici dal miglioramento dello stato
di salute dei detenuti nel momento in cui questi andranno a reinserirsi nella comunità esterna.
Questo progetto rende possibile coniugare i principali aspetti di due importanti metodologie
innovative applicabili alla medicina: la telemedicina e l’Health Technology Assessment. Questo
approccio globale consente di affrontare un’importante criticità quale lo stato di salute dei detenuti,
al fine di raccogliere dati e soprattutto fornire possibilità di miglioramento delle loro condizioni.
Considerando gli elevati costi che attualmente incidono sulla gestione sanitaria e sulla sicurezza
relativa all’ambito carcerario (soprattutto in merito al trasporto dalla struttura di detenzione e
all’accoglienza in ospedale per l’esecuzione anche di semplici esami di routine), l’impatto socio-
economico della telemedicina sul sistema penitenziario potrebbe essere rilevante. L’Health
Technology Assessment potrà evidenziare i suddetti vantaggi della telemedicina. Inoltre, questo
approccio potrà essere applicato ad altre strutture penitenziarie, fino ad essere in futuro
istituzionalizzato, con un notevole guadagno di salute per le persone detenute e di risparmio sui
costi. Questo aspetto è di fondamentale importanza soprattutto se consideriamo la situazione
attuale delle carceri italiane. Non ultimo, il progetto consentirà l’introduzione di un monitoraggio
epidemiologico dello stato di salute della popolazione carceraria, consentendo una più adeguata
gestione delle patologie croniche e infettive, una precoce individuazione di eventuali squilibri del
benessere dei detenuti e una riduzione del burden of disease (inteso come l’impatto di una malattia
misurato sulla base della sua mortalità, morbosità e costi economici e sociali) di tali patologie sul
sistema carcerario e sul sistema sanitario nazionale. Gli interventi di educazione sanitaria, infine,
saranno occasione di coinvolgimento attivo dei detenuti sia nell’analisi dei bisogni formativi e quindi
delle lacune nelle conoscenze, sia nella loro effettiva organizzazione. Il consenso informato alle
prestazioni sarà richiesto ai detenuti e sarà garantita loro la privacy e la sicurezza nel trattamento
dei dati, in accordo con la medesima normativa che regola l’accesso dei detenuti nelle strutture
ospedaliere.