Progetto telereadiologia in carcere a cura del servizio di radiologia domiciliare dell'AOU Città della Salute e della Scienza di torino

1. 1. Razionale
La telemedicina permette di erogare assistenza sanitaria (sia di base sia specialistica) a pazienti che non
possono accedere direttamente ai servizi sanitari per difficoltà di varia natura. L’impiego di sistemi di
telecomunicazione avanzati rende possibile la trasmissione a distanza di informazioni mediche dal
paziente alla struttura sanitaria e viceversa, evitando o riducendo spostamenti inutili, consentendo
l’effettuazione di diagnosi su un paziente che non è fisicamente nello stesso posto del medico, attraverso
la trasmissione a distanza dei dati prodotti da strumenti diagnostici (come ad esempio una radiografia),
oppure come “second opinion medica”. Uno dei possibili campi di applicazione della Telemedicina è
rappresentato dagli Istituti penitenziari. L’azione si propone pertanto di porre in essere attività di
teleradiologia in grado di diagnosticare tempestivamente alcune patologie particolarmente rilevanti nella
popolazione detenuta nonché, contestualmente, di rilevare, dal punto di vista epidemiologico, l’impatto
della detenzione sulla salute delle persone ristrette ai fini di evidenziare possibilità di diagnosi precoce e
relativi protocolli operativi. Tutto ciò rende evidente quanto la realizzazione di questo progetto possa
migliorare significativamente il livello di salute e la qualità di vita dei detenuti. Il progetto apporterà
anche informazioni sulle specificità delle modalità organizzative da attuarsi nel contesto carcerario e
getterà le basi per la possibilità di rendere replicabili servizi di telemedicina in ambito penitenziario sul
territorio nazionale.
2. Analisi dei bisogni e motivazioni dell'idea progettuale
I problemi di salute in cui incorrono le persone detenute sono svariati e in molti casi la loro prevalenza è
maggiore che nella popolazione generale. Ad esempio il 90% dei detenuti ha problemi di salute mentale
e/o di abuso e dipendenza da sostanze; l’80% dei detenuti fuma; i tassi di infezione da HBV e HCV sono
elevati e si evidenziano con maggiore frequenza una positività all’HIV e comportamenti auto ed etero
lesivi. Inoltre, essendo una comunità “chiusa”, la probabilità di diffusione di alcune patologie e di
insorgenza di nuovi focolai epidemici è particolarmente elevata (es. TBC). Al 31 ottobre 2016 gli Istituti
penitenziari del territorio nazionale ospitavano 52.434 detenuti (a fronte di una capienza regolamentare di
49.640), dei quali 3.511 in Piemonte. In Italia il 62% dei detenuti ha una patologia che necessita di
intervento medico. Il 28% di questi ha una malattia virale cronica (l’Epatite C è largamente prevalente).
Solo la metà di essi viene infatti messo in terapia e fra questi un quarto rifiuta la cura o la sospende prima
del previsto. La necessità di un trasferimento fisico, spesso difficoltoso nella sua realizzazione, verso una
struttura ospedaliera finisce spesso con il vanificare le possibilità di intraprendere un percorso terapeutico
adeguato e incisivo. L’ipertensione arteriosa è presente in circa il 5% dei detenuti, il diabete nel 2% e
patologie di pertinenza cardiovascolare nell’1% ma tali dati sono quasi certamente sottostimati. Una
indagine del 2005 riporta la presenza di positività all’HIV nel 2,07% dei detenuti, ma la cifra è da
considerarsi anch’essa al di sotto della reale entità, in quanto i soggetti che si sottopongono al test sono
circa il 30%.
Motivazioni dell’azione: benefici per le strutture di detenzione;
Tra i vantaggi della telemedicina applicata agli Istituti penitenziari vi è l’aspetto economico anche
associato a evidenti problemi di sicurezza. Infatti è dimostrato che la fornitura di servizi specialistici per
via telematica riduce i costi complessivi per la cura del paziente recluso, in quanto non è più necessario il
trasporto protetto in cliniche esterne (e quindi il conseguente impiego di operatori di polizia penitenziaria
e di mezzi adeguati). La mancata necessità di trasportare il paziente in centri esterni elimina i problemi
correlati alla pianificazione e ai rischi del viaggio, ai turni degli operatori di polizia penitenziaria, ai
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2. mancati appuntamenti legati a ritardi nei trasporti, alle difficoltà nel modificare l’orario e la giornata della
visita.
Motivazioni dell’azione: benefici per le persone detenute;
La letteratura dimostra un notevole miglioramento per i detenuti negli accessi alle cure, intesi come
riduzione dei tempi di attesa, e nella loro appropriatezza per le consulenze specialistiche utilizzando la
telemedicina. La telemedicina in ambito carcerario sembra quindi permettere una più efficace azione di
screening per numerose patologie, e una forte riduzione dei costi a livello di risorse economiche,
organizzative e umane. Nel setting penitenziario, la telemedicina può essere utilizzata prevalentemente
per indagini radiologiche. Numerosi studi e review sono stati condotti sull’uso della telemedicina per la
fornitura di prestazioni sanitarie e tutti evidenziano notevoli vantaggi per la salute dei detenuti e
un’accettazione sempre maggiore della telemedicina come strumento di interazione con il servizio
sanitario oltre all’efficacia di questa tecnologia nel miglioramento delle cure dei pazienti. Nonostante
queste evidenze scientifiche, rimangono dei gap nella ricerca in ambito di valutazione della telemedicina,
e anche quando tale valutazione viene compiuta, la disseminazione dei risultati spesso è minima. In Italia
l’utilizzo della telemedicina all’interno degli Istituti penitenziari è ancora poco sviluppata e non si hanno
evidenze dirette relative alle possibilità di risparmio nonché ai possibili vantaggi anche in termini di
salute per la popolazione carceraria. Il coinvolgimento attivo dei detenuti nello studio epidemiologico
consentirà di individuare eventuali lacune nelle conoscenze relative alle modalità di prevenzione di alcune
patologie, in particolar modo le malattie sessualmente trasmissibili. Verranno effettuati interventi
formativi e di educazione sanitaria, rivolti ai detenuti con particolare attenzione nella loro applicazione al
contesto di eterogeneità culturale tipico della comunità carceraria.
3. Obiettivi specifici che si intendono raggiungere e risultati attesi
1) Valutare le modificazioni nella salute dei detenuti in relazione al tempo di detenzione;
2) Analizzare le modificazioni dei tempi di accesso alla diagnosi ed alle cure attraverso l’utilizzo della
telemedicina e quindi i benefici ed i miglioramenti dello stato di salute ad essa adducibili;
3) Valutare l’impatto della telemedicina applicata al carcere sul sistema sanitario penitenziario da un
punto di vista economico e organizzativo;
4) Promuovere interventi di educazione sanitaria rivolti alle persone detenute al fine di accrescere le loro
conoscenze in ambito di prevenzione delle patologie infettive;
5) Analizzare i dati raccolti e disseminare i risultati del progetto.
Globalmente, il gruppo di ricerca svilupperà un progetto pilota volto a standardizzare e trasferire un
modello di monitoraggio e di valutazione dello stato di salute dei detenuti, al fine di migliorare la salute
della popolazione.
I seguenti outcome sono attesi:
– valutazione dello stato di salute dei detenuti e, ove possibile, confronto con lo stato di salute della
popolazione generale.
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3. – dimostrazione della possibilità di riduzione, grazie alla telemedicina, dei tempi di accesso a prestazioni
di diagnosi e cura per la popolazione carceraria e dei costi sanitari sostenuti dal sistema sanitario
penitenziario.
– descrizione del potenziale miglioramento dello stato di salute globale dei detenuti, correlabile al
monitoraggio delle condizioni di salute grazie ai servizi di telemedicina introdotti, sia nell’ambito delle
patologie infettive sia nella gestione delle patologie cronico-degenerative.
– realizzazione di un modello standardizzato e trasferibile di monitoraggio e valutazione dello stato di
salute dei detenuti nelle strutture penitenziarie italiane al fine di migliorarne lo stato di salute attraverso
un più rapido accesso ai servizi sanitari.
– aumento della consapevolezza nelle persone detenute dei fattori di rischio per la loro salute e delle
modalità di prevenzione di tali fattori, tenuto conto del contesto culturale e sociale eterogeneo della
comunità carceraria.
4. Descrizione delle attività
L’azione promossa da Regione Piemonte1, e affidata a R@dhome, Servizio di Radiologia Domiciliare e
Territoriale di Città della Salute e della Scienza- Molinette – Torino, si propone di attivare un servizio di
teleradiologia presso le Case di Reclusione di Alba, Fossano, Saluzzo e Asti. La scelta dei presidi deriva
da un lato da motivi di opportunità in ragione delle consolidate esperienze di collaborazione tra ASL ed
Istituti penitenziari in tali territori, dall’altro dalla particolarità dei quattro presidi. Le Case di Reclusione
di Alba, Fossano, Asti e Saluzzo, caratterizzate da permanenze lunghe dei detenuti, ben si prestano ad un
follow up dello stato di salute. Alla data del 31/10/2015 la Casa di Reclusione di Alba ospitava 121
detenuti, la Casa di Reclusione di Asti ne ospitava 270, la Casa di Reclusione a custodia attenuata di
Fossano ne ospitava 91, mentre nella Casa di Reclusione di Saluzzo erano ristretti 220 soggetti. In tutti e
quattro i presidi non sono presenti né strutture interne di ricovero né servizi diagnostici. Presso le Case di
Reclusione di Asti e di Saluzzo sono presenti attualmente il circuito AS3 (grado più alto della alta
sicurezza) e, a Saluzzo, il circuito 41/bis.
L’attività di clinica radiologica riguarderà:
1) in seguito allo screening per la T.B., già previsto tra gli accertamenti effettuati autonomamente della
medicina penitenziaria (Test di Mantoux e, in caso di positività utilizzo di test del test al QuantiFERON),
una radiografia del torace programmata in sede carceraria;
2) per tutti i soggetti coinvolti si provvederà a monitorare, in sede carceraria, postumi di patologia o
interventi chirurgici o fratture nonché controlli di eventuali patologie croniche attraverso l’esecuzione di
esami radiologici convenzionali, dopo procedura di giustificazione da parte di un medico radiologo2 ;
Tutte le attività sono svolte in regime di teleradiologia, in particolare in modalità di telegestione: le
apparecchiature utilizzate sono abilitate all’uso umano. Vengono utilizzate sorgenti radiogene Mobilix®
-Pacioni- Roma, con detettori CR – DR Carestream®. In ordine alla trasmissione delle immagini è
necessario proteggere le connessioni sulle quali viaggiano questi dati sensibili; la soluzione è la
configurazione di una VPN. L’acronimo VPN sta per Virtual Private Network ed indica una rete privata
instaurata tra due o più soggetti che condividono però un sistema di trasmissione pubblico (internet), per
instaurare questa rete privata la VPN esegue un’operazione chiamata “tunnelling” sui dati che vengono
trasmessi, infatti i pacchetti componenti i dati vengono “avvolti” da altri pacchetti aventi funzione di
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4. protezione e cifratura. Il sistema è protetto da un firewall hardware che ha la possibilità di essere
configurato per una VPN e lavorare di concerto con un PACS; la VPN utilizza come metodologia di
protezione il protocollo IPSec (IP Security) con algoritmo di criptazione AES (Advanced Encryption
Standard) a 256 bit a cui va aggiunta la procedura di autenticazione al server del PACS (Picture Archive
and Communication System) tramite UserID e Password. Il progetto prevede inoltre, il coinvolgimento
attivo dei detenuti in occasione di incontri di educazione sanitaria volti ad accrescere la conoscenza dei
principali fattori di rischio, delle modalità di prevenzione e delle patologie infettive più rilevanti per la
popolazione detenuta. Allo stato il progetto è approvato, deliberato dalla Giunta Regionale del Piemonte e
finanziato. E’ in fase di approvazione la determina dirigenziale regionale che darà attuazione alla
disposizione legislativa. Seguirà l’istituzione di rapporto convenzionale tra le due Amministrazioni dello
Stato coinvolte (Città della Salute e della Scienza – Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria).
L’inizio dell’attività clinica a regime è previsto per il mese di luglio 2018.
5. Beneficiari
Il servizio sarà potenzialmente erogato a tutta la popolazione detenuta all’interno dei cinque istituti
penitenziari coinvolti nella sperimentazione per un totale di circa 700 soggetti. Considerate le peculiarità
della persona reclusa in strutture penitenziarie, e in particolar modo alla peculiarità del contesto detentivo
con la maggiore frequenza di fattori di rischio presenti nella popolazione detenuta, appare ancora più
importante andare a valutare come possa impattare l’implementazione di un sistema di telemedicina in
questa tipologia di popolazione. Secondariamente, anche la popolazione generale potrà trarre benefici dal
miglioramento dello stato di salute dei detenuti nel momento in cui questi andranno a reinserirsi nella
comunità esterna. Questo progetto rende possibile coniugare i principali aspetti di due importanti
metodologie innovative applicabili alla medicina: la telemedicina e l’Health Technology Assessment.
Questo approccio globale consente di affrontare un’importante criticità quale lo stato di salute dei
detenuti, al fine di raccogliere dati e soprattutto fornire possibilità di miglioramento delle loro condizioni.
Considerando gli elevati costi che attualmente incidono sulla gestione sanitaria e sulla sicurezza relativa
all’ambito carcerario (soprattutto in merito al trasporto dalla struttura di detenzione e all’accoglienza in
ospedale per l’esecuzione anche di semplici esami di routine), l’impatto socio-economico della
telemedicina sul sistema penitenziario potrebbe essere rilevante. L’Health Technology Assessment potrà
evidenziare i suddetti vantaggi della telemedicina. Inoltre, questo approccio potrà essere applicato ad altre
strutture penitenziarie, fino ad essere in futuro istituzionalizzato, con un notevole guadagno di salute per
le persone detenute e di risparmio sui costi. Questo aspetto è di fondamentale importanza soprattutto se
consideriamo la situazione attuale delle carceri italiane. Non ultimo, il progetto consentirà l’introduzione
di un monitoraggio epidemiologico dello stato di salute della popolazione carceraria, consentendo una più
adeguata gestione delle patologie croniche e infettive, una precoce individuazione di eventuali squilibri
del benessere dei detenuti e una riduzione del burden of disease (inteso come l’impatto di una malattia
misurato sulla base della sua mortalità, morbosità e costi economici e sociali) di tali patologie sul sistema
carcerario e sul sistema sanitario nazionale. Gli interventi di educazione sanitaria, infine, saranno
occasione di coinvolgimento attivo dei detenuti sia nell’analisi dei bisogni formativi e quindi delle lacune
nelle conoscenze, sia nella loro effettiva organizzazione. Il consenso informato alle prestazioni sarà
richiesto ai detenuti e sarà garantita loro la privacy e la sicurezza nel trattamento dei dati, in accordo con
la medesima normativa che regola l’accesso dei detenuti nelle strutture ospedaliere.
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