Cours D.U. prise en charge de l'insomnie -2014

1. Les médicaments de
l’insomnie
Dr Agnès BRION
Service des Pathologies du Sommeil- Hôpital Universitaire La Pitié Salpêtrière
Dr Isabelle POIROT
Unité de sommeil-CHRU de Lille

2. JenAiMarre des
donneurs d’alerte

4. En France…état des lieux de la consommation

5. En Europe …
NB: Données sur l’ensemble des anxiolytiques et des hypnotiques

6. Evolution de la consommation

7. Quelle place pour les médicaments?
Le stratégie n’est pas la même en fonction:
• Insomnie transitoire vs insomnie chronique
• Selon la comorbidité:
• Autre trouble du sommeil:
• SJSR, trouble respiratoire du sommeil
• Pathologie médicale (ex. douleurs)
• Pathologie psychiatrique (ex. dépression)
• Primo prescription ou prescription ancienne
• L’automédication est fréquente
• Pharmacie familiale: BZD du conjoint ou du parent
• Antihistaminiques délivrés sans ordonnance
• Traitements à base de plantes

8. Resituer la prescription dans la prise
en charge globale de l’insomnie

9. Le choix du produit,
quelques remarques de pharmacocinétique:
T max = temps d’apparition de la concentration
maximale sanguine.
½ vie d’élimination = temps au bout duquel la
concentration dans le plasma n’est plus que de la
moitié de la concentration initiale. Paramètre
particulièrement important quand le médicament
est administré sur une longue période.
Lorsqu’un traitement est interrompu, il faut attendre
5 ½ vies pour qu’il soit éliminé à 90%.

10. Seuil de l'effet lié à la
phase de distribution
Concentration
plasmatique
Demi-vies
D'élimination

11. Concentration
plasmatique
Élimination
lente
Élimination
rapide
jours

12. L’arsenal thérapeutique

14. 4 effets en commun:
•Anxiolytique et sédatif
•Myorelaxant
•Anticonvulsivant
•Amnésiant
Accoutumance
Utilisation en clinique : troubles anxieux, insomnie, contractures, désordres spastiques,
certaines formes d’épilepsies, prémédications, sédation…. Sevrage alcoolique, phases
aiguës psychotiques avec hyperexcitation, agressivité.

15. Mécanisme d’action des benzodiazépines
• BZDs : action sur
le site des BZDs
• Z-drugs : action
sur subunit α
Récepteur GABA
Structure
pentamérique
2 SU α et β + 1 SU γ
Passage du Cl-

16. Effets des BZD sur le sommeil
• Sur le sommeil
• Diminution de la latence du sommeil
• Diminution des éveils intra sommeil
• Augmentation de la durée du sommeil
Sur la microstructure du sommeil:
• Diminution du sommeil lent profond
• Diminution du sommeil paradoxal
• Augmentation du sommeil lent léger

18. BZD : effets secondaires
• Sédation (risque d’accident)
• Dépresseurs respiratoires
• Interactions médicamenteuses :
• Hypnotiques
• Antidépresseurs
• Neuroleptiques
• Antiépileptiques
• Opiacés
• Sédatifs antihistaminiques
• Alcool
• Prévenir les patients du risque d’interaction +++
• Potentialisation des effets sédatifs +++

19. L’affaire à suivre….

21. ½ vie courte < 10h
½ vie intermédiaire 10h-24h
½ vie longue >24h

22. Benzodiazépines à demi-vie longue.
Produit  T max (h) ½ vie (h)
Prazépam (Lysanxia®) 4 à 6 78
Clobazam (Urbanyl ®) 2 50
Clorazepate
bipotassique (Tranxène ®)
1 40
Diazépam (Valium ®) 0,5 à 1 32
Nitrazépam (Mogadon ®) 2 25

23. BDZ à demi-vie intermédiaire et courte.
Produits  T max (h) ½ vie (h)
Chlordiazepoxide
(Librax ®)
2 à 4 20 à 24
Bromazépam (Lexomil ®) 1 à 4 20
Estrazolam (Nuctalon ®) 2,6 17
Flunitrazépam
(Rohypnol ®)
1 19
Lorazepam (Temesta ®) 0,5 à 4 10 à 20
Alprazolam (Xanax ®) 0,5 à 2 10 à 20
Lormétazépam
(Noctamide ®)
2 à 3 10
Oxazepam (Seresta ®) 2 8
Loprazolam (Havlane ®) 1 8
Témazépam (Normison ®) 0,5 à 0,8 5 à 8

24. Transformations métaboliques hépatiques
des principales BZD
Chlordiazépoxide
Librium®
Tranxène ®
(clorazépate transfo gastrique)
Prazépam
Lysanxia ®
Hydroxyprazépam
Médazépam
Nobrium ®
Diazépam
Valium ®
Témazépam
Démoxepam
N-méthyl-diazépam
Oxazépam
Séresta ®
Lorazépam
Témesta ®
Bromazépam
lexomil ® Dérivés glucuroconjugés (inactivation)
Élimination urinaire

25. Apparentés aux BZD: demi-vie courte
Produits  T max (h) ½ vie (h)
Zopiclone
(Imovane ®)
1,5 à 2 5
Zolpidem
(Stilnox ®)
0,5 à 3 2,4

26. Hypnotiques utilisés à long terme
• Perte d’efficacité
• Demi vie courte et intermédiaire – 2 semaines
• Demi vie prolongée - 3 à 4 semaines
• Zopiclone (Imovane) et le Zolpidem (Stilnox) toujours efficace après 1 mois
• L’architecture du sommeil reste perturbé
• Sommeil lent profond ↓
• Sommeil paradoxal ↓
• Sommeil lent léger ↑
• Diminution de la capacité de liaison des benzodiazépines au
récepteur GABA A

27. BZD : sevrage
• Mécanisme du syndrome de sevrage :
• Sommeil « artificiel » remplacé par insomnie et
cauchemars.
• Relâchement musculaire remplacé par tensions et
contractions musculaires
• Sérénité remplacée par anxiété et panique
• Effet anticonvulsivant remplacé par des crises
d’épilepsie.
• Effet rebond sur tous les systèmes sous influence
des BZD.
• Mécanismes excitateurs sur le cerveau et le système
nerveux périphériques (hyperexcitabilité)

28. Sevrage et sommeil
• «rebond» d’insomnie :
• Des troubles d’endormissement
• Une augmentation des éveils
• Une diminution de la durée du sommeil
• Rêves désagréables
• Des symptômes
• demi-vie très courte - la nuit même
• demi-vie courte - la nuit suivante
• demi-vie longue - 2-3 nuits après

29. BZD : sevrage
• Symptômes :
• Anxiété, attaque de panique, agoraphobie, phobie
sociale.
• Insomnie, cauchemars
• Hypersensibilité aux stimuli sensoriels (bruits, lumières,
tacts…)
• Distorsions des perceptions
• Dépersonnalisation, sentiment d’irréalité.
• Hallucinations visuelles, distorsion de l’image du corps,
perte de poids, douleurs, céphalées ….
• Dépression
• Pensées paranoïaques
• Agressivité, irritabilité, colère
• Troubles de concentration.

30. Sevrage des hypnotiques
• Les conditions pour commencer un sevrage :
• absence de stress important,
• pas d'anxiété manifeste,
• pas de dépression en évolution.
• Le sevrage
• Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire
• Sevrage d’un hypnotique à la fois
• Diminution très progressif de la dose (1/4 de comprimé tous les 10 jours – plusieurs semaines)
• Sur 6 mois voire un an
• Avec une qualité de sommeil stable
• Techniques de relaxation, psychothérapie si le sevrage est difficile
• Association d’un antidépresseur à petite dose

31. Les antidépresseurs sédatifs

32. Les antidépresseurs sédatifs
Les tricycliques:
 Amitriptyline (Elavil, Laroxyl)
 Trimipramine (Surmontil)
 Doxépine (Quitaxon)
Les tétracycliques
 Miansérine (Athymil)
Les IRS:
 Paroxétine (Deroxat)
Les IRSNS:
 Mirtazapine (Norset)

33. Antidépresseurs sédatifs
DCI Tmax
heures
T1/2
heures
Dose ADT Dose hypno
Doxépine Quitaxon 2-8 20(10-30) 100-300 5-25
Amitriptyline
Laroxyl
2-8 30(5-45) 100-300 5-25
Trimipramine
Surmontil
2-8 25(15-40) 100-300 5-25
Mirtazapine Norset 1-3 25(13-40) 15-45 7.5-15

34. Effet des antidépresseurs
• Sur le sommeil
• Diminue la latence du sommeil (types sédatifs)
• Augmente la continuité du sommeil
• Retarde l’apparition du sommeil paradoxal
• Diminue la quantité de sommeil paradoxal
• Augmente le sommeil lent en première partie de la nuit
• Sur l’éveil
• Diminution de la vigilance
• Somnolence diurne (durée de vie longue) en début
de traitement

35. L’utilisation des antidépresseurs
Les troubles de sommeil
• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses
utilisées dans la dépression
• Peu ou pas de dépendance
• Les patients n'augmentent pas les doses
• Durée de traitement dépend de l’évolution
de l’insomnie évaluation à 1 mois
La dépression
• Dose adéquate pour traiter la dépression
• Ne pas hésiter à augmenter les doses
• Association temporaire à un hypnotique
• Peu ou pas de dépendance
• Les patients n'augmentent pas les doses
• Durée de traitement – au moins 3 mois (6
mois)

36. Les antihistaminiques
Bloquent les récepteurs H1 (cortex, hypothalamus (VLPO))
Effets Sur le sommeil
• Diminue la latence du sommeil
• Augmente la continuité du sommeil
Effets Sur l’éveil
• Diminution de la vigilance
• Somnolence diurne (durée de vie longue)

37. Antihistaminiques
T max (h) ½ vie (h)
Doxylamine succinate
(Donormyl®)
2 10
Méprobamate +
acéprométacine (Mépronizine ®)
1 à 3 6 à 16
Chlorazepate + acépromazine
+ acéprométazine
(Noctran ®)
1 30 à 150
Niaprazine (Nopron ®) 1 96
Prométhazine chlorydrate
(Phénergan ®)
1,5 à 3 10 à 15
Alimémazine tartrate
(Théralène®)
? Prolongée

38. Antipsychotiques atypiques
• Schizophénie, manie,
dépression
• 50% nouvelles prescriptions
pour l’insomnie (sleep, 2013)
• Doses: 50-150
• Troubles extra pyramidaux

39. Mélatonine
• Troubles de rythme circadien
• T max 20 – 60 minutes T ½ 40 – 60
mins
• Disponible en vente libre (1-2mg)
• Circadin 2mg LP - Hypnotique
A éviter sur Internet!

40. La phytothérapie
• En vente libre
• La mélisse, l’oranger, le tilleul et la
verveine odorant
• En pharmacologie
• La valériane : effets objectives vs
subjectives (↑SP SLP)
• Effets indésirables
• Physiques / psychologiques

41. Millepertuis
• Action sur les récepteurs 5HT 2,
adénosine, GABA A et GABA B, et
glutamate
• Inhibiteur de la reuptake de
sérotonine, noradrénaline et
dopamine
• Métanalysis – plus efficace que
placebo, efficacité égale aux ATD
classiques, avec moins d’effets
sécondaires

42. Les hypnotiques:
Plus faciles à prescrire qu’à sevrer
Annoncer d’emblée les règles :
• Se sont d’excellents produits
• Mais il faut éviter l’accoutumance
• Cette prescription sera limitée dans le temps et non instaurée à vie
Proposer éventuellement l’hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3
fois /semaine en fonction des moments
repérés comme favorisant l’insomnie (par exemple l’insomnie du dimanche
soir, ou celle qui précède ou suit une journée
riche en stress...)

45. Pourquoi?