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1. ( )
13. Cuentas bancarias (incluyendo cuentas de ahorros y préstamos, uniones de crédito, IRA y planes de retiro, certificados de depósito, etc.) Entre los
prestamos del banco en la casilla 28.
Departamento del Tesoro-Servicio de Rentas Internas (IRS)
Información de Cobro – Informe Personal para Individuos
Forma 433-A (SP)
(Rev. February 1997)
Nota: Complete todos los encasillados, menos la parte obscurecida, Escriba "N/A" (no aplica) en las casillas que no aplican.
3. Estado Civil2. Número de teléfono de su residencia1. Su(s) Nombre(s) y dirección
b. Seguro Social del cónyuge4. Seguro Social del contribuyente
Información del EmpleoSección I
b. Numero teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en este5. Empleo o negocio del contribuyente
(nombre y dirección) su negociotrabajo
f. (Marcar el encasillado apropriado)e. Día de Pago: semanal
quincenal mensual
d. Número de dependientes
reclamados en su formulario W-4 Asalariado Asociado
Día de pago: ( ) Propietario único
b. Numero teléfono de c. Ocupacióna. Cuanto tiempo lleva en este6. Empleo o negocio del cónyuge
su negociotrabajo
f. (Marcar el encasillado apropriado)a. Día de Pago: semanal
quincenal mensual
d. Número de dependientes
reclamados en su formulario W-4 AsociadoAsalariado
Día de pago: ( ) Propietario único
Información PersonalSección II
9. Direccion(es) anterior(es)7. Nombre, dirección y teléfono de un familiar
Alguna otra referencia
8. Otros nombres o apodos usados
10. Edad y relación de dependientes que viven en su hogar
exclúyase a usted y a su cónyuge
a. Número de exenciones reclamadas b. Salario bruto ajustadob.Cónyuge 12. Su última declaración de impuestos (año)11. Fecha de nacimiento
a. Contribuyente
Información General FinancieraSección III
BalanceTipo de CuentaDirección Número de CuentaNombre de la Institución
Total (Entre el total en la casilla 21)
Forma 433-A (SP) página 1 (Rev. 2-97) Cat. No. 20503E
( )

2. Forma 433-A (SP) página 2 (Rev. 2-97)
Sección III — Continuación Información General Financiera
14. Tarjetas de créditos y Iíneas de crédito de bancos, uniones de crédito y ahorros y préstamos. Entre otros cargos de cuentas en la casilla 28.
Tipo de Cuenta o
Tarjeta de Crédito
Límite de
Crédito
Nombre y Dirección de la
lnstitución Financiera
Pago
Mensual
Cantidad
Adeudada
Crédito
Disponible
Totales (Entre en la casilla 27)
15. Cajas de seguridad rentadas o accesadas (Indique su ubicación, número de caja y el contenido).
16. Propiedad Inmueble (Descripción breve y tipo de propiedad). Dirección Física
a. Distrito (Condado)
Número de
Póliza
Tipo Valor de Préstamo
Disponible
Cantidad
Neta
17. Seguro de Vida (Nombre de la Compañía)
A PlazoCompleta
TotaI (Entre en la casilla 23)
18. Valores (acciones, bonos, fondos mutualistas, fondos del mercado de dinero, títulos de gobierno, etc.):
Cantidad o
Denominación
Valor
Corriente
Donde está
Ubicado
Dueño del
récordTipo
19. Otra información en cuanto a su condición financiera. Si marca "Sí" usted favor de dar las fechas y una explicación en la página 4, información
adicional o comentarios:
Nob. QuiebrasSí Noa. Procedimientos del Tribunal
d. Bienes transferidos recientemente
por menos de su valoraciónc. Reposesiones NoSí No
Sí
Sí
f. Participante o beneficiario a un fideicomiso,
caudal hereditario, participación en ganacias, etc.c. Aumento de Ingresos Anticipados NoSí No Sí

3. 27. Crédito rotativo del banco
(de la casilla 14)
Sección IV. Análisis de Pasivos y Activos (Bienes y Deudas)
Valor
Corriente
del
Mercado
Pasivos
Balance
Adeudado
Valor
Neto de
Activos
Cantidad
de Pago
Mensual
Nombre y Dirección del Gravamen/
Poseedor del Pagaré/
Prestamista
Fecha del
Pago
Final
Fecha de
EmpeñoDescripción
20. Dinero en efectivo (valor)
21. Cuentas bancarias (del
encasillado13)
22. Valores (del encasillado 18)
23. Valor en efectivo o margen de
préstamos en pólizas de seguros.
24. Vehículos (modelo, año, licencia,
tablilla*)
a.
b.
c.
25. Propiedad
inmueble (de
la sección III,
encasillado 16)
26. Otros bienes (activos)
d.
e.
29. Impuestos federales que debe
(años anteriores)
$30. Totales $
Para el uso solamente del Servicio de Rentas Internas debajo de esta linea
Verificación/Análisis Financiero
Fecha de Información
o Cargo Verificado
Equidad Estimada
de la Venta Forzada
Fecha de Inspección
de la PropiedadDescripción
Residencia Personal
Otra propiedad Inmueble
Vehículos
Otra Propiedad Personal
Indique su Empleo (esposo/esposa)
Declaración de Impuestos sobre Ingresos
Relación de Salarios (esposo/esposa)
Fuentes de lngreso/Crédito (Reporte D & B)
Costos (Gastos)
a.
b.
c.
a.
b.
c.
28. Otras deudas
pasivas
(incluyendo
decisiones,
notas u otras
cuentas de
crédito no
entradas en
el encasillado
13)
d.
e.
a.
b.
c.
f.
g.
Otros Pasivos/Activos (Bienes/Duedas)
Forma 433-A (SP) página 3 (Rev. 2-97)

4. Forma 433-A (SP) página 4 (Rev. 2-97)
Sección V. Análisis de Ingresos y Gastos Mensuales
Total de Ingresos
Gastos de Vida Necesarios
Fuente Bruto Reclamado
42. Nivel de Gastos Nacional $31. Salarios/Sueldos (Contribuyente)
43. Residencial y utilidades32. Salarios/Sueldos (Cónyuge)
44. Transportación33. Interés/Dividendos
34. Ingreso neto del negocio
(de la forma 433-B) 45. Cuidado de salud
47. Impuestos (ingreso y FICA)35. Ingresos de Renta
48. Pagos ordenados por el tribunal36. Pensión (Contribuyente)
49. Cuidado del hijo/dependiente37. Pensión (Cónyuge)
50. Seguro de vida38. Pensión para hijos menores
51. Asegurado o deudas perfectas
legalmente (especifique)
39. Pensión alimenticia
52. Otros gastos (especifique)40. Otro
53. Total de Ingreso
52. Total de Gastos41. Total de Ingresos
53. (Para el uso del IRS) Diferencia neta
(Ingresos menos gastos de vida necesarios)
Certificación: Bajo pena de perjurio, Yo declaro que baja mi mejor conocimiento y creencia, esta declaración de pasivos y
activos (bienes y deudas) y cualquier otra información es verdadera, correcta y completa.
Fecha55. Firma del cónyuge (si radicaron (presentaron) juntos)54. Su firma
Anotaciones
1. Ropa y mantenimiento de ropa, alimento, productos caseros, productos personales y mantenimiento, y misceláneos.
2. Alquiler o pago de hipoteca para la residencia principal del contribuyene. Añada el pago promedio mensual para los siguientes gastos si no
están incluídos en el alquiler o en el pago de la hipoteca: impuestos sobre la propiedad, seguro de propietario o inquilino, estacionamiento,
gastos necesario de mantenimiento y reparación, cuotas de propietarios, honorarios (cuota(s)) de condominios y utilidades. Las utilidades
incluye gas, electricidad, agua, petróleo combustible, carbón, gas enfrascado, basura y colección de basura, madera y otros combustibles,
limpleza del pozo séptico y teléfono.
3. Arrendamiento o los pagos comprados, seguro, honorarios de registración, mantenimiento normal, combustible, transportación pública,
estacionamiento y peaje.
Información adicional o comentarios:
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Explique cualquier diferencia entre el casillado 53 y la cantidad de pagos a plazos:
FechaNombre del originador y el número del IDRS: