1. INFECCIONES RECURRENTES
Arnoldo Quezada L.
Las infecciones recurrentes en el niño pueden ser el síntoma más destacado para sospechar
una inmunodeficiencia, pero también pueden presentarse en niños sin alteraciones de su
competencia inmunológica. Un problema no resuelto aún es determinar la cantidad de
infecciones que se puede considerar como normal a cierta edad. De seis a diez infecciones
respiratorias altas por año, generalmente virales, son aceptadas como normales en los
lactantes si evolucionan sin complicaciones. Cuando estas infecciones "normales" están
entremezcladas con una o dos infecciones bacterianas pueden corresponder a una
inmunodeficiencia o algún otro problema grave. Según algunos autores, dos infecciones
bacterianas sistémicas (como sepsis, meningitis u osteomielitis) o tres infecciones
respiratorias (neumonías, sinusitis, etc.) o infecciones bacterianas (celulitis, linfadenitis,
otitis supurada) por año requieren una detallada investigación. En la observación de esta
regla es importante tener en cuenta dos aspectos:
Hay alergias respiratorias que parecen infecciones del tracto respiratorio, de tal manera que
los padres de los enfermos o algunos profesionales de la salud pueden interpretar como
infecciones a los episodios repetidos de síndrome bronquial obstructivo o de rinitis
alérgica.
Una misma infección crónica, que empeora cuando se interrumpe el tratamiento, puede
parecer a los padres que se trata de una serie de infecciones. Esto es particularmente cierto
cuando el motivo de consulta son sinusitis, otitis o infecciones cutáneas.
Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son una importante causa de morbimortalidad
en la infancia. Las IRA bajas constituyen la principal causa de consultas pediátricas durante
todo el año, correspondiendo al Síndrome bronquial obstructivo (SBO) la causa específica
de consultas más importante en los servicios de atención primaria y servicios de urgencia
infantiles en Chile; la neumonía es la primera causa de mortalidad infantil tardía.
Cuando las infecciones respiratorias se presentan en forma repetida obligan al médico y al
equipo de salud a identificar las causas y factores involucrados en su recurrencia. La alta
prevalencia de los procesos bronquiales obstructivos no debería enmascarar otras causas
tales como: malformaciones, cuerpo extraño, enfermedades de base como fibrosis quística,
enfermedades neuromusculares, cardiopatías o defectos inmunológicos.
Mecanismos de defensa
Los mecanismos de defensa que posee el organismo para controlar la agresión y la invasión
de agentes infecciosos se han agrupado en tres niveles de complejidad creciente: barreras
anatómicas, respuesta innata y respuesta adquirida.
Las barreras anatómicas están representadas por la piel, las mucosas y epitelios y los
mecanismos especializados a este nivel. En el aparato respiratorio los mecanismos
dependientes del epitelio y la mucosa comprenden la eliminación dependiente del
transporte mucociliar y la filtración aerodinámica (expectoración, deglución); los reflejos
como estornudos, tos, espasmo laríngeo y broncoconstricción; factores químicos
antimicrobianos como lisozima, lactoferrina; la interferencia bacteriana ejercida por la flora
comensal normal y fenómenos de antiadherencia ejercidos principalmente por la
fibronectina.

2. La respuesta innata o natural corresponde a varios mecanismos humorales y celulares que
involucran al proceso inflamatorio, a la fagocitosis, al sistema del complemento con sus
diferentes fracciones biológicamente activas, a los reactantes de fase aguda, citoquinas,
células “natural killer” y células que liberan mediadores tales como mastocitos y
eosinófilos.
La respuesta adaptativa o respuesta inmune propiamente dicha, depende de las células
inmunocompetentes (linfocitos T y B), corresponde al nivel más elaborado de respuesta y
posee ciertas características que son particulares: especificidad, diversidad, memoria,
perfeccionamiento, autolimitación y discriminación. Con fines didácticos se puede dividir
en respuesta específica humoral (inmunoglobulinas o anticuerpos) y respuesta celular
mediada por linfocitos T y células accesorias.
Desarrollo de la respuesta inmune en el niño
El sistema inmunológico en el recién nacido (RN) tiene su anatomía intacta, es
antigénicamente inexperto y está funcionalmente disminuido. Gracias al paso
transplacentario el niño nace con niveles de inmunoglobulina G (IgG) en rangos del adulto,
y la leche materna proporciona IgA local que migra hacia los compartimentos de mucosas,
conjuntamente con células inmunes y otros factores de protección. El niño tiene la
capacidad de desarrollar una respuesta inmune a antígenos desde el nacimiento, cuando
pasa desde un ambiente intrauterino a un medio expuesto a diversos antígenos. Inicia su
vida extrauterina con cierto repertorio de anticuerpos adquiridos desde la madre a través de
la placenta, pero no todos los tipos de anticuerpos se transmiten. La lactancia es un
componente esencial del desarrollo del sistema inmune en las primeras etapas de la vida;
aporta inmunidad pasiva y activa al sistema inmune inmaduro de recién nacidos y lactantes,
dando una protección inmune que puede ser prolongada.
El recién nacido prematuro presenta varias alteraciones en sus mecanismos defensivos. En
los lactantes hasta los 2 años existe normalmente una deficiente inmunidad celular, la
respuesta inmune local incluidos los anticuerpos son también deficitarios y la respuesta a
antígenos polisacáridos no se ha desarrollado adecuadamente. En RN de bajo peso se
presentan ciertas fallas en la fagocitosis, especialmente frente a infecciones graves.
La inmunidad varía según la edad del paciente, dado por los distintos grados de madurez
que se va adquiriendo con el tiempo, lo que explica que las infecciones se manifiesten de
diferentes formas en la clínica según la edad. El traspaso de IgG por la placenta se realiza
principalmente en los últimos meses del embarazo. Un RN de pretérmino no recibe parte
de este aporte de IgG, lo que explica su mayor susceptibilidad. La IgA secretoria, defensa
importante contra virus respiratorios, es baja los primeros meses de vida, lo que explica en
parte la mayor frecuencia de infecciones virales en los lactantes. La lactancia materna
aporta IgA que podría compensar este déficit, y esto explicaría porque los niños
alimentados al pecho tienen menor incidencia de infecciones, incluso para enfermedades
graves como la enterocolitis necrotizante. La IgA, a diferencia de IgG e IgM que aumentan
en forma rápida después del nacimiento, tiene un incremento lento, alcanzando los valores
del adulto a los 7-8 años.
Otros mecanismos de defensa contra virus son Interferón gama y linfocitos T. Los lactantes
tienen defectos en la inmunidad celular lo que contribuye a la mayor incidencia de
infecciones. Los lactantes no tienen la capacidad de responder a antígenos polisacáridos,
que forman parte de agentes como Hemophilus influenzae tipo b, neumococo y

3. meningococo. Por eso se han elaborado las vacunas conjugadas para estas bacterias que
logran respuestas en menores de 2 años. Contra agentes Gram (-) invasores es importante la
IgM, que también es baja en niños pequeños.
La respuesta inmune local tiene defectos en la memoria por lo que se requieren varias
infecciones (respiratorias, digestivas) por el mismo agente para tener protección.
La respuesta innata es insuficiente en prematuros y frente a infecciones graves los RN
tienen defectos en los fagocitos.
Los niveles de inmunoglobulinas séricas se modifican a lo largo de los primeros años y se
puede decir en términos globales que el desarrollo completo de los mecanismos de defensa
se alcanza alrededor de los 7 años de edad.
Con respecto al desarrollo del tejido linfoide, que es mayor durante la infancia, se debe
considerar que el timo, como parte de su evolución natural, tiende a ser proporcionalmente
de mayor tamaño en los lactantes, lo que en una radiografía de tórax puede confundirse con
atelectasias, neumonía o tumores. Así también las amígdalas tienden a ser de mayor
tamaño.
El niño con infecciones frecuentes
La evaluación debería empezar con una historia en la que se prestará especial atención a la
edad, sexo, antecedentes perinatales (prematurez, retraso en la caída del cordón),
frecuencia, localización, severidad y complicaciones de las infecciones; presencia o
ausencia de un intervalo libre de síntomas; microbiología de cualquier aislamiento y
respuesta o falta de respuesta a la terapéutica antimicrobiana. Además deberán investigarse
enfermedades subyacentes y tratamientos con fármacos inductores de inmunosupresión,
manifestaciones clínicas de una enfermedad autoinmune, antecedentes de atopia,
antecedentes quirúrgicos (tonsilectomía, esplenectomía, abscesos), reacciones adversas a
medicamentos, vacunas y transfusiones. Entre los antecedentes familiares es importante
averiguar casos de muerte precoz, infecciones severas, atopia, enfermedades autoinmunes,
neoplasias linforeticulares, drogadicción o factores de riesgo para SIDA.
En el examen físico deberá valorarse el peso y la talla para identificar una alteración del
crecimiento o una reciente pérdida de peso y debe examinarse con especial atención la
presencia de amígdalas y nódulos linfáticos, hepatoesplenomegalia, lesiones de piel, facies
dismórfica y malformaciones asociadas (cardiacas, esqueléticas).
Frente a niños con infecciones recurrentes, algunos autores han establecido cuatro tipos
básicos de categorías diagnósticas:
Niño probablemente sano. El crecimiento y desarrollo son normales, el niño está
generalmente bien entre los episodios, el comienzo de la infección es reciente sin historia
de cronicidad y a menudo la situación ambiental es nueva (ingreso a sala cuna, más
hermanos). La mitad de los niños que consultan por infecciones recurrentes corresponden a
este grupo y no se encuentra una alteración de su respuesta inmune. El número de
infecciones consideradas normales en un niño menor de 2 años es muy variable y según
algunos consensos el promedio va entre 4 a 8 infecciones respiratorias anuales, llegando a
12 episodios anuales si tienen hermanos mayores, asisten a guarderías o están expuestos a
tabaquismo pasivos. En su mayoría las infecciones son virales; pueden presentar hasta 4
otitis media aguda y 4 infecciones gastrointestinales por año.
Niño alérgico. El crecimiento y desarrollo son generalmente normales, los episodios de
enfermedad no son febriles y no responden a antimicrobianos, cada infección respiratoria

4. se acompaña de tos irritativa y a menudo están presentes antecedentes familiares de atopia
y algunos estigmas como arruga nasal alérgica, respiración bucal, facies adenoídea y tos
crónica. Aproximadamente un 30% de los pacientes que presentan infecciones recurrentes
tienen una enfermedad alérgica de base; en un centro especializado la principal causa de
neumonía recurrente corresponde a niños con síndrome sibilancias/asma y la rinitis crónica
es confundida con infecciones respiratorias altas recurrentes.
Niño con enfermedad crónica o inmunosuprimido. Existe un retraso del crecimiento,
las infecciones son continuas y el agente suele no identificarse, en el examen físico pueden
aparecer anormalidades como distensión abdominal, estertores, hipocratismo digital o
dermatitis. Las causas más frecuentes de inmunodeficiencia secundaria son leucemias,
linfomas, otras neoplasias, tratamientos con inmunosupresores, uso de corticoides,
trasplante, insuficiencia renal crónica, diabetes, síndrome de Down, infección por VIH,
SIDA. En niños con infecciones recurrentes pulmonares y sinusales sobretodo si de
malabsorción, anemia o pólipos nasales, debe descartarse fibrosis quística ya que su
incidencia y prevalencia es mayor que las inmunodeficiencias primarias (IDP).
Niño inmunodeficiente primario. Existe retraso del crecimiento, los ganglios linfáticos o
amígdalas pueden estar ausentes, las infecciones son en múltiples sitios y de diferente tipo,
pueden aislarse y cultivarse agentes inhabituales u oportunistas, las infecciones son graves
y a menudo presentan complicaciones. Entre los numerosos síndromes de IDP existen 4
que son frecuentes, comparten manifestaciones clínicas en cuanto al predominio de
infecciones respiratorias, se asocian con enfermedades alérgicas, tienen alteraciones de
inmunoglobulinas o anticuerpos y en muchos casos tienen un curso benigno, como son la
deficiencia selectiva de IgA, la hipogamaglobulinemia transitoria de la infancia, el déficit
de subclases de IgG y la deficiencia de anticuerpos específicos. Todas requieren estudio y
manejo por especialista.
En los niños con IDP la mayor susceptibilidad a infecciones se puede expresar como:
aumento en la frecuencia, mayor severidad y/o duración de los episodios, infecciones
repetidas sin intervalo libre, mejoría incompleta entre los episodios, evolución crónica a
pesar del tratamiento adecuado, dependencia de los antimicrobianos, complicación severa o
inesperada e infecciones causadas por agentes no habituales u oportunistas.
Evaluación con exámenes
Para enfrentar esta decisión existen diferentes alternativas. Parece útil un esquema que
consiste en descartar las causas anatómicas en aquellos enfermos con infecciones
predominantemente de una localización, luego debe considerarse la presencia de una causa
de inmunodeficiencia secundaria y aplicar el Puntaje de Hosking (Tabla 1) que pondera la
gravedad, localización, etiología y frecuencia de los episodios infecciosos.
En este esquema existe un grupo C en que destacan situaciones con alto puntaje que
implican estudio rápido, ya que se trata de pacientes graves, con alta probabilidad de tener
una inmunodeficiencia severa. Dentro de estas condiciones se encuentran los niños con
linfopenia, con infecciones por agentes oportunistas, con rasgos fenotípicos o síntomas que
se asocian a inmunodeficiencias congénitas o con antecedentes familiares de una
inmunodeficiencia con patrón de herencia conocida. Los pacientes que suman más de 20
puntos deberían ser sometidos a exámenes de laboratorio.
Tabla 1. Puntaje de Hosking

5. Factor Puntaje
A. Infecciones mayores: meningitis, septicemia, osteomielitis, neumonías
que requieren hospitalización, etc. 8
B. Infecciones menores en un periodo de 12 meses (por cada episodio)
Infección respiratoria (IR) alta con fiebre y que interfiera con actividad
(ausentismo escolar), rinitis 2
Amigdalitis, faringitis, laringitis 2
Otitis media aguda 3
Bronquitis u otra IR aguda baja sin hospitalización 3
Infección cutánea bacteriana superficial (impétigo) 4
Absceso estafilocócico 6
Diarrea acuosa persistente antes del año de edad 4
Hipertermia de origen desconocido 2
C. Familiar de enfermo con ID primaria (IDP) que genéticamente puede
tener el mismo defecto 18
Características clínicas no infecciosas de una IDP clásica 20
Neumonía por P jiroveci (oportunista) no relacionada a fármacos 20
Linfopenia menor de 1000xmm3 no relacionada con fármacos 20
DEBEN EVALUARSE LOS NIÑOS CON PUNTAJE IGUAL O SUPERIOR A 20
Otros autores han sugerido iniciar la evaluación con exámenes considerando varios signos
de alerta para la detección de inmunodeficiencias primarias (Tabla 2).
Tabla 2. SIGNOS DE ALERTA DE INMUNODEFICIENCIA PRIMARIA PARA
LATINOAMERICA
− Dos o más neumonías en el último año
− Cuatro o más otitis en el último año
− Estomatitis recurrente o candidiasis por más de 2 meses
− Abscesos recurrentes o ectima
− Un episodio de infección severa: meningitis, septicemia, osteoartritis
− Infecciones intestinales recurrentes
− Alergia respiratoria
− Enfermedad autoinmune o colágeno-vascular
− Fenotipo clínico de inmunodeficiencia
− Historia familiar de inmunodeficiencia
En la figura 1 se muestra un flujograma de decisión para el nivel ambulatorio.
INFECCIONES
RECURRENTES
EN EL MISMO EN DISTINTOS
SITIO (respiratorio) SITIOS

6. • SOSPECHAR INMUNODEFICIENCIA
• SOSPECHAR CAUSA SECUNDARIA:
ASOCIADA: - Leucemia, linfomas, cáncer
- SBO, Asma - Inmunosupresores, corticoides
- RGE, Trastorno deglución - Transplante de órganos
- Cuerpo extraño - Insuficiencia renal crónica
- Enfermedades - Diabetes
neuromusculares - Síndrome de Down
- Fibrosis quística - VIH, SIDA
- Defectos metabólicos, - Otros
enzimáticos
- Enfermedades intersticiales
- Tumores
• SOSPECHAR CAUSAS
ANATÓMICAS: Puntaje de
- Malformaciones HOSKING > 20
- Fístulas
- Defectos ciliares
DERIVAR A INMUNOLOGO
(estudiar Inmunodeficiencia
Primaria)
Figura 1. Flujograma de decisiones
Una vez decidido el estudio en base a la historia, al examen físico y a un puntaje mayor de
20 en el esquema de Hosking, es necesario realizar exámenes generales: hemograma
completo, cultivos y exámenes microbiológicos pertinentes destinados a la búsqueda
etiológica de la infección y estudios radiológicos o por imágenes complementarios. El
hemograma puede informar sobre alteraciones en las series roja o plaquetaria que se
asocian con cuadros de inmunodeficiencia, pero principalmente sobre la cantidad de
neutrófilos y linfocitos cuyas alteraciones pueden ser causa de la falla defensiva
(neutropenias, linfopenias). La radiografía de tórax puede ser de utilidad en la evaluación
inicial de la sombra tímica en enfermos con sospecha de deficiencia a ese nivel.
En la evaluación de la respuesta innata y adaptativa es necesario efectuar pruebas de todos
los componentes posibles: anticuerpos, inmunidad celular específica, proceso fagocítico y
sistema del complemento. En una etapa inicial los exámenes recomendables son:
− estudio de la inmunidad celular: recuento absoluto de linfocitos, subpoblaciones
linfocitarias y pruebas de transformación blástica (blastogénesis)
− estudio de la inmunidad humoral: cuantificación de inmunoglobulinas, IgE total y
eventualmente medición de anticuerpos específicos
− estudio de la fagocitosis: NBT y estallido respìratorio
− estudio del complemento: C3 y C’H50.

7. Neumonía recurrente
Se define como dos o más episodios de dificultad respiratoria con condensación del
parénquima pulmonar verificado con radiografía. Más recientemente se consideran dos
episodios en un año o tres episodios en cualquier período.
Existen numerosas condiciones asociadas con neumonía recurrente (NR):
− Síndromes aspirativos (cuerpo extraño, reflujo gastroesofágico, enfermedades del
Sistema Nervioso Central)
− Malformaciones pulmonares y cardiovasculares
− Fibrosis quística
− Alteraciones obstructivas (SBO, asma bronquial, compresión extrínseca)
− Alteraciones secuelares (daño crónico pos viral)
− Inmunodeficiencias primarias y adquiridas
− Alteraciones metabólicas y enzimáticas
− Enfermedades intersticiales pulmonares
− Tumores
Los síndromes de obstrucción bronquial crónica o recidivante son causa muy frecuente de
neumonías recurrentes y este tipo de enfermos deben ser bien diagnosticados y tratados
adecuadamente por su enfermedad de base antes de sospechar un déficit inmunológico.
Deficiencia de anticuerpos específicos
En un grupo seleccionado de niños mayores de 2 años con infecciones respiratorias
repetidas tales como neumonías, otitis medias y sinusitis, más aún si estas son causadas por
agentes encapsulados o requieren tratamientos antimicrobianos frecuentes, en los cuales no
se ha encontrado una causa subyacente y tienen niveles de inmunoglobulinas y subclases de
IgG normales, sin otra inmunodeficiencia, se justifica el estudio de la respuesta a antígenos
polisacáridos para investigar la posibilidad de una deficiencia de anticuerpos específicos.
Tratamiento
En las inmunodeficiencias secundarias habrá que intentar la corrección o suspensión de la
causa siempre que sea posible. Habrá que enfatizar las medidas de prevención tales como
vacunación y uso de antimicrobianos si corresponde.
En las inmunodeficiencias primarias existen indicaciones bien establecidas para el
trasplante de médula ósea o de células progenitoras, la reposición con inmunoglobulina
intravenosa y el uso de citoquinas tales como interferones, interleuquinas y factores
estimuladores de colonias.
Los inmunoestimulantes orales pueden usarse en niños con infecciones a repetición en los
cuales se ha descartado una inmunodeficiencia primaria y tienen alguna inmunodeficiencia
secundaria o transitoria.
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