Konsolidacja służby zdrowia, na czym polega różnica - Adam Kozierkiewicz. Wystąpienie realizowane w ramach projektu „Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców
Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju
dialogu społecznego na Dolnym Śląsku” współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Wystąpienie realizowane w ramach projektu
„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców
Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju
dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2/23
3. GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI
• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za
proces leczenia (koordynatora)
• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub
uchylenia się od tego wyboru
• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z
budżetem zawieszonym (withhold budget)
• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od
możliwości zarządzaniem ryzykiem
• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ
• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności
organizacyjnej
4. forma organizacji
systemy ubezpieczeniowe
świadczenia rzeczowe
wielość funduszy
D
A
NL
SLO
CZ
SK
narodowa służba zdrowia
świadczenia pieniężne
zdecentralizowana
południowoeuropejskie
monopsony
scentralizowana
północnoeuropejskie
PL
F
I
S
H
B
E
Fin
UK
LT
L
GR
N
IE
P
IC
LV
E
Dk
5. EKONOMIA ZDROWIA W PIGUŁCE
•
•
•
•
•
•
•
•
Ograniczoność zasobów
Koszt alternatywny
Racjonalne wybory maksymalizują użyteczność
Asymetria informacyjna
Potrzeby, zapotrzebowanie, popyt
Popyt kreowany przez podaż
Pokusa nadużycia (moral hazard)
Spijanie śmietanki i negatywna selekcja
7. ELEMENTY DIAGNOZY
• Niska satysfakcja obywateli z systemu
• Niewystarczająca skuteczność w leczeniu schorzeń
• Stały wzrost nakładów i produkcji (output) nie
zmienia powyższego
• Dez-integracja procesu opieki;
• Zagubienie pacjenta,
• Powielanie funkcji i działań,
• Brak odpowiedzialności za rezultat
• Frustracja personelu, nadużycia, „boki”, upcoding
2013-11-20
8. ELEMENTY DIAGNOZY
• Możliwa nieadekwatność i nadużywanie opieki
• Proste przypadki leczone w szpitalach
• Naginanie terapii pod kątem opłacalności
• Słaba odpowiedź NFZ na ten problem:
•
•
•
•
Silne ograniczenia na wydatki administracyjne
Nadregulacja prawna
Konkurencja priorytetów prowadząca do ich braku
Styl administracyjno-represyjny
2013-11-20
12. OPIEKA KIEROWANA W USA
Segment
Razem
U.S.
Procent U.S.
Managed
Care
Managed Care
liczba
%
Medicare
47.0
15.21%
11.40
24.2%
Medicaid
46.87
15.17%
33.28
71.0%
wojskowe
3.8
1.20
3.8
100.0%
komercyjne
161.93
52.40%
86.89
53.65%
nieubezpieczeni
49.4
16.0%
0.0
0.00%
Razem
309.0
100.0%
135.37
43.80%
13. ORGANIZACJA STRONY DOSTAWCÓW
Nazwa
Independent practice association (IPA)
Physicians – hospital organization (PHO)
Management Services Organization (MSO)
Provider-sponsored organization (PSO)
Physician practice management company (PPMC)
Group practice without walls (GPWW)
Medical group practices
Foundation model
Staff model
15. CEL ZMIANY
ORIENTACJA NA WYNIK
• Najlepszy dostępny stan zdrowia
• Satysfakcja klienta
• Stabilność finansowa
• Satysfakcja profesjonalistów
16. POŻĄDANY REZULTAT
• Opieka na niezbędnym medycznym
poziomie
• Stałe monitorowanie jakości
• Kontrolowana wielkość produkcji
• Selektywne priorytetowe wzrosty
• Kontrola wykorzystania zasobów (koszty)
• Monitorowana satysfakcja i odpowiedź na
oczekiwania
• Disease i case management
2013-11-20
17. USYTUOWANIE OOK
UK DH
(budżet)
US budżet
stanoiwy I
federalny
Gesund-
NFZ
Fundusze ubezpieczeń społecznych
heits
fonds
NFZ
oddziały
tmen
tmen
Kranken
PCT
MCOs
OOK
kasse
Wyrówanie ryzyka
W
Medicaid
Risk-adjustment risk
Risk
tmen
tmen
Medicare
RHA
Wysoki poziom ubezpieczeń
Koordynatorzy/nabywcy usług zdrowotnych
23. MOTYWACJE POZAFINANSOWE
• Porównania i rankingi
• Wyznaczanie celów i ich osiąganie
• Zapewnienie autonomii decyzji
• Konkurencja o klienta
• Szacunek dla odmienności i innowacyjności
• Stabilność otoczenia
28. ZARZĄDZANIE JAKOŚCIĄ
Niskie ryzyko
Średnie ryzyko
czynności prewencyjne
Zwiększony nadzór
Redukcja czynników ryzyka
Wysokie ryzyko = Wystąpienie choroby
Przebieg powolny
- lekki
- średni
Przebieg szybki, ciężki
Źródło: na podstawie Kongsvedt 2009.
DM
CM
29. Zarządzanie przypadkiem (case
Zarządzanie chorobą (disease
management, CM)
management, DM)
Koncentracja na pojedynczym pacjencie
Koncentracja na populacji pacjentów
Wczesna identyfikacja osób ze schorzeniami
Wczesna identyfikacja wszystkich osób z
powodującymi znaczne koszty (znane
daną diagnozą (około 2–40 takich
rozpoznanie, znane szacunkowe koszty,
rozpoznań), o przebiegu powolnym
które są do poniesienia w krótkim czasie)
(przewlekłym), łagodny, średnim lub
ciężkim
Nasilenie schorzenia: ciężkie
ZARZĄDZANIE
PROCESEM
Nasilenie schorzenia: średnie
Dotyczy 0,5%–1% wszystkich pacjentów
Dotyczy 15%–25% wszystkich
ubezpieczonych
Zakres oddziaływania na koszty zależy od
Zakres oddziaływania na koszty zależy od
negocjacji z placówkami leczącymi, oraz
modyfikacji zachowań pacjenta, współpracy
dobory świadczeń
pacjenta z lekarzem, compliance
Cel zarządzania – zorganizować opiekę w
Cel zarządzania – zapobiec zaostrzeniom
najmniej dolegliwy sposób, akceptowalny
stanu, hospitalizacjom, zmodyfikować
klinicznie i kosztowo
zachowania zdrowotne w celu poprawy
stanu zdrowia
Zwykle epizod trwa 60–90 dni
Zwykle interwencja jest ciągła, dotyczy 365
dni w roku
Miejsce interwencji: szpital, hospicjum lub
Miejsce interwencji obejmuje pracę, dom,
opieka domowa
szkołę
Wynika z potrzeby zorganizowania usług
Wynika z potrzeby nadzoru nad
towarzyszących, opiekuńczych, transportu
przestrzeganiem zaleceń lekarza
itp.
Pomiar wyniku to koszt przypadku lub
Pomiar wyniku to roczne koszty opieki nad
długość pobytu w instytucji opieki
pacjentem, oraz stan zdrowia/funkcjonalność
stacjonarnej
pacjenta po okresie np. roku
30. GŁÓWNE ELEMENTY KONCEPCJI
• Wyznaczenie podmiotu odpowiedzialnego za
proces leczenia (koordynatora)
• Wolny wybór pacjenta do wyboru koordynatora lub
uchylenia się od tego wyboru
• Finansowanie kapitacyjne plus P4P połączony z
budżetem zawieszonym (withhold budget)
• Ryzyko przeniesione na wykonawców zależne od
możliwości zarządzaniem ryzykiem
• Ostateczne ryzyko pokrywane przez NFZ
• Akceptacja dla różnorodności i innowacyjności
organizacyjnej
31. Wystąpienie realizowane w ramach projektu
„Wzmacnianie potencjału Związku Pracodawców
Ochrony Zdrowia Dolnego Śląska motorem do rozwoju
dialogu społecznego na Dolnym Śląsku”
współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
31/23