Présentation sur les enfants, culture et traumatismes au Congrès Annuel de l'Association des médecins psychiatres du Québec en juin 2009

1. « L’enfance est un couteau« L’enfance est un couteau
planté dan la gorge »planté dan la gorge »
Cultures, enfants et traumas

2. Vincenzo Di NicolaVincenzo Di Nicola
M.Phil., M.D., Dip.Psych., F.R.C.P.(C), M.F.T.M.Phil., M.D., Dip.Psych., F.R.C.P.(C), M.F.T.
Chef médical du Service de pédopsychiatrie et
Directeur adjoint du Département de psychiatrie
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Professeur titulaire de clinique
Département de psychiatrie
Université de Montréal

4. Des neurosciencesDes neurosciences
à l’inconscientà l’inconscient
4343ee
Congrès Annuel de l’AMPQCongrès Annuel de l’AMPQ
La Malbaie, Charlevoix
Jeudi le 11 juin 2009

5. JungleJungle
Artiste :Artiste :
StéphaneStéphane
SenghorSenghor

6. ButsButs
1. Présenter un modèle pour la
pédopsychiatrie transculturelle.

7. Après la Coupe mondiale - 2006Après la Coupe mondiale - 2006 Photo : V Di NicolaPhoto : V Di Nicola

8. ButsButs
2. Définir les notions de ESPT/PTSD
et les traumas simples et complexes.

9. ButsButs
3. Offrir un survol des traumatismes chez les
jeunes (ESPT/PTSD).

11. Programme de la présentationProgramme de la présentation
• La pédopsychiatrie transculturelle
• Définir les notions de ESPT/PTSD et les
traumas simples et complexes.
• Un survol des traumatismes chez les
jeunes (ESPT/PTSD)

12. RéflexionRéflexion
Car l’héritage de la vie, c’est la culture.
Celle qui s’est apprise, façonnée,
réinventée d’un être à l’autre,
celle qui se vit individuellement
et se recrée avant d’être collective.
—Jean Royer, poète

13. Définition de la cultureDéfinition de la culture
« … il y a lieu d’envisager la culture non
comme des complexes de modèles de
comportement concrets … mais comme un
ensemble de mécanismes de commande—
programmes, recettes, règles, instructions—
qui tous régissent le comportement »
—Clifford Geertz

14. RéflexionRéflexion
Quand il arrive dans une nouvelle ville, le
voyageur retrouve une part de son passé
dont il ne savait plus qu’il la possédait.
L’étrangeté de ce que tu n’es plus ou ne
possèdes plus t’attend au passage dans
les lieux étrangers et jamais possédés.
—Italo Calvino, Le città invisibili/
Les villes invisibles
(1972/1974, p. 37)

15. Les compétences culturellesLes compétences culturelles
Définition :
Les compétences culturelles sont une série d’attitudes,
de comportements et de politiques cohérents qui sont
bien concertés dans un système, agence ou
institution, ainsi que parmi des professionnels qui
leur permet de travailler de façon efficace dans des
situations interculturelles.

16. Les compétences culturellesLes compétences culturelles
Définition (suite) :
Le mot culturel est utilisé car cela implique une
totalité de comportements humains incluant des
pensées, communications, actions, coutumes,
habitudes, croyances, valeurs et institutions d’un
groupe ethnique, national, racial, religieux ou
social

17. La compétence culturelleLa compétence culturelle
Définition (suite) :
Le mot compétence est utilisé car cela signifie avoir
la capacité de fonctionner de façon efficace
Source :
Society for the Study of Psychiatry and Culture (SSPC)

18. Les compétences culturellesLes compétences culturelles
Un système de soins qui est culturellement compétent sera capable :
• de reconnaitre et d’intégrer à tous les niveaux
l’importance de la culture et de l’évaluation des relations
interculturelles ;
• d’être sensible à la dynamique qui survient des différences
culturelles et de se permettre l’augmentation des connaissances
culturelles ;
• d’adapter les services aux besoins culturels spécifiques et uniques.
Source : SSPC

19. La problLa problématiqueématique

20. Tour de BabelTour de Babel

21. La solutionLa solution

22. Pierre de RosettePierre de Rosette

23. RéflexionRéflexion
Je est un autre.
—Arthur Rimbaud, poète

24. La pédopsychiatrie transculturelleLa pédopsychiatrie transculturelle
Au carrefour de 3 domaines
• La psychiatrie
• Les études développementales
• Les sciences sociales et culturelles

25. La pédopsychiatrie transculturelleLa pédopsychiatrie transculturelle
J’ai proposé la pédopsychiatrie transculturelle
comme un champ de travail qui cueille ces 3 domaines
pour poser des questions développementales
sur les troubles mentaux des enfants et des adolescents
dans le contexte culturel
(Di Nicola, 1992)

26. Questions transculturellesQuestions transculturelles
en pédopsychiatrie (1992)en pédopsychiatrie (1992)

27. Niveaux d’adaptationNiveaux d’adaptation
• Individuel
• Familial
• Culturel

28. Problèmes pédopsychiatriquesProblèmes pédopsychiatriques
survenant de la transition culturellesurvenant de la transition culturelle

29. Syndromes pédopsychiatriquesSyndromes pédopsychiatriques
qui varient avec la culturequi varient avec la culture
• Anorexie mentale
• Mutisme sélectif
• Autisme infantile
• Comportements suicidaires
• Automutilation
• Refus scolaire
• Troubles de comportements disruptifs

30. Syndromes liés à la cultureSyndromes liés à la culture
« Culture-bound syndromes »« Culture-bound syndromes »
• Exemple: Anorexie mentale

31. Syndromes deSyndromes de
transition culturelletransition culturelle
« Culture-change syndromes »« Culture-change syndromes »
• Exemple: Mutisme sélectif

32. Concepts et idées de l’enfance etConcepts et idées de l’enfance et
des maladies infantilesdes maladies infantiles
qui varient avec la culturequi varient avec la culture
• L’attachement sélectif
• Styles du « parenting »
(p.ex., facilitateur versus régulateur,
chaleur versus encadrement)
• L’abus et la négligence
• L’adoption interculturelle
• Vulnérabilité et résilience
• État de stress post-traumatique

33. RéflexionRéflexion
L’enfance est un couteau
planté dans la gorge.
On ne le retire pas
facilement.
Wajdi Mouawad
dramaturge

34. TraumatismeTraumatisme
• Une expérience exceptionnelle durant
laquelle des stimuli puissants et dangereux
dépassent la capacité de l’enfant à moduler
son état affectif

35. Concept de traumatismeConcept de traumatisme
(Sigmund Freud, 1926)(Sigmund Freud, 1926)
• Idées conscientes qui dépassent “le moi”
• L’émergence d’impulsions inacceptables
• Une situation intolérable générant des
affects ingérables
• Sentiments d’impuissance traumatique
(avec convergence de dangers rééls et
appréhendés)

36. Stress traumatiqueStress traumatique
(Anna Freud, 1969)(Anna Freud, 1969)
• Un événement dévastateur qui change le
parcours dévéloppemental de l’enfant

37. Définitions du conceptDéfinitions du concept
de traumatismede traumatisme
“Traumatisme comme un évènement au-delà de la
gamme d’expériences humaines habituelles”
(DSM-III, 1980)
“Un évènement lorsque la mort, réélle ou ménacée,
ou bléssure sérieuse ou ménace à l’intégrité
physique de soi-même ou autri.”
(DSM-IV, 1994)

38. Problèmes avec la définition deProblèmes avec la définition de
traumatismetraumatisme
• La notion de traumatisme a été élargie et
appliquée de façon inclusive (ex., situation de
divorce ou un parent alcoolique)
• Chez l’enfant préverbal, c’est difficile de juger si
un évènement est perçu comme une menace à la
vie. Pour cette raison, certains chercheurs essaient
de faire un lien entre certains évènements et
l’ESPT.

39. Types de traumatismeTypes de traumatisme
Lenore TerrLenore Terr
TRAUMATISME
TYPE I
Description : Évènement
singulier, dangereux, subit,
isolé
Réponse : Souvenirs intensément
vécus, récupération plus rapide,
meilleur pronostic
Exemples : Accident de voiture,
témoin d’homicide ou de suicide
TRAUMATISME
TYPE II
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Réponse : Souvenirs vagues,
impuissance, dissociation,
changement de caractère, les
problèmes persistent
Exemples : Institutionalisation,
abus physique ou sexuel,
guerre, attentat, violence
sociale

40. Types de traumatismeTypes de traumatisme
Judith HermanJudith Herman
ESPT
du DSM-IV (1994) : PTSD
(TYPE I de Terr)
Description : Évènement
singulier, dangereux,
subit, isolé
Exemples : Accident de
voiture, témoin
d’homicide ou de suicide
ESPT Complex
de Herman (1992) : C-PTSD
(TYPE II de Terr)
Description : Multiples,
chroniques, répétés
Exemples : Abus physique,
emotionnel ou sexuel,
violence conjugale,
accumulation de stress
chez les thérapeutes et
guérisseurs

41. Modèle développementalModèle développemental
• L’âge de l’enfant
• Caractéristiques du quartier
• Ressources communautaires
• Quantité et qualité de soutien et d’appui
• L’expérience d’abus antérieur
• Proximité de l’évènement violent
• Familiarité avec l’abuseur ou l’auteur de la violence

42. Les effets de la violenceLes effets de la violence
sont influencés par :sont influencés par :
• Les caractéristiques de la violence
• La phase développementale de l’enfant
• Le contexte familial et communautaire
• La réponse au traumatisme de la part de la famille,
l’école et la communauté

43. Facteurs protecteursFacteurs protecteurs
• Sécurité dans l’environnement
(famille, école, quartier—
les“contextes naturels de l’enfant”)
• Figures responsables capables de gérer l’environnement
dangereux et modérer les expériences traumatiques
• Systèmes de soutien dans l’environnement

44. Syndrome ou état de stressSyndrome ou état de stress
post-traumatiquepost-traumatique
(SSPT/ESPT)(SSPT/ESPT)
• Une réaction extrême à un stresseur
tel que la violence ou
les traumatismes

45. ESPTESPT
• L’intrusion
(la personne revit l’événement
traumatisant)
• L’évitement/insensibilité émotive
• L’hyperstimulation

46. L’intrusionL’intrusion
• Jeu post-traumatique
• Répétition des évènements dans le jeu
• Cauchemars
• Réactions dissociatives
• Souvenirs stressants (flashback)

47. L’évitement/Insensibilité émotiveL’évitement/Insensibilité émotive
• Isolement social
• Insensibilité émotive
• Perte des habiletés (régression)
• Jeu restreint
• Évitement

48. L’hyperstimulationL’hyperstimulation
• Irritabilité et labilité émotionnelle
• Réveils pendant la nuit
• Concentration diminuée
• Hypervigilance
• Tendance à s'effrayer facilement

49. ESPT chez les enfantsESPT chez les enfants
traumatisés par la guerretraumatisés par la guerre
• Enfants en Israël 22-25%
(Laor, 1997)
• Enfants palestiniens de Gaza 41%
(Thabet, 1999)
• Enfants réfugiés du Cambodge 48%
(Kinzie, 1996)
• Enfants en Iraq aux demeures abîmés 78-88%
(Dyregrov, 2002)
• Enfants palestiniens exposés 54% sévère
à la violence militaire 33,5% modéré
(Quonta, 2003) 11% léger ou douteux

50. Diagnostic DifferentielDiagnostic Differentiel
• ESPT versus ESPT-Complex
• ESPT-Complex versus :
• Deuil traumatique
• Deuil compliqué

51. Diagnostic DifferentielDiagnostic Differentiel
ESPT-Complex versus :
• Troubles de l’attachement
• Troubles précoce de la personnalité
surtout borderline

52. TraitementTraitement
• Thérapie cognitive
• Critical incident stress management (CISM)
• Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR)
• Médications
• Traitement de la comorbidité (toxicomanie)
• Thérapies combinées

54. La thérapie familiale culturelleLa thérapie familiale culturelle
(1997)(1997)

55. Familles immigrantes etFamilles immigrantes et
psychothérapie transculturellepsychothérapie transculturelle
(2004)(2004)

56. La thérapie familiale culturelleLa thérapie familiale culturelle
Le Défi d’intégrer
• Après l’effort de comprendre
(pour arriver au modèle explicatif de la famille),
le courage d’intervenir (incluant la formulation
culturelle du problème d’adaptation),
nous amène au défi d’intégrer le tout pour la
co-construction des nouvelles solutions aux
problèmes d’adaptation culturelle
(cliniques et pratiques, sociales et culturelles)

57. Lexique de l’adaptation culturelleLexique de l’adaptation culturelle
Culture/société d’origine
• Enculturation
• La socialisation de
l’enfant, la naissance de
l’être humain, membre
d’une certaine culture et
dans un tel époch
Culture/société d’accueil
• Acculturation
• Une autre socialisation
dans une nouvelle
culture/société

58. Lexique de l’adaptation culturelleLexique de l’adaptation culturelle
• Séparation/partition (ghettos, favelas,
bidonvilles … ségrégation par classe
sociale, race, langue parlée ou par
religion)
• Intégration (accommodements réciproques)
• Assimilation (une nouvelle identité
solidaire avec la société d’accueil)

59. Lexique de l’adaptation culturelleLexique de l’adaptation culturelle
• Séparation
 Ghettoïsation
 Ségrégation
• Intégration
 Pluralisme culturel
 Interculturalisme
 Créolisation (métissage culturelle)
• Assimilation
 Universalisme
 Uniformisme

60. Rencontres culturellesRencontres culturelles
Conceptions négatives des rencontres culturelles
• Choc
• Traumatisme
• Anxiété
• Deuil
Thème général : rupture et perte

61. Rencontres culturellesRencontres culturelles
Conceptions positives des rencontres culturelles
• Surprise
• Apprentissage
• Enchantement
• Célébration
Thème général : découverte et croissance

62. BibliographieBibliographie
• Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., et al. Complex trauma in children and
adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 2005, p. 390-398.
• Di Nicola, V.F. « Le Tiers-monde à notre porte : Les immigrants et la thérapie
familiale », Systèmes Humains, 1(3), 1985, p. 39-54.
• Di Nicola, V.F. « De l’enfant sauvage à l’enfant fou : A prospectus for
transcultural child psychiatry » in Grizenko, N., et al. (éd.), Transcultural
issues in child psychiatry. Montréal, Éditions Douglas, 1992, p. 7-53.
• Di Nicola, V.F. « Ethnocultural aspects of PTSD and related disorders among
children and adolescents » in Marsella, A.J., Friedman, M.J., Gerrity, E.T. &
Scurrfield, R.M. (éds.), Ethnocultural aspects of posttraumatic stress
disorder: Issues, research, and clinical applications. Washington, DC,
American Psychological Association, 1996, p. 389-414.
• Di Nicola, V. A Stranger in the family : culture, families and therapy. New
York, W.W. Norton & Co., 1997. Version portuguaise: Un Estranho na
família : cultura, familias e terapia. Porto Alegre, Brésil, ArtMed, 1998. (Un
Étranger dans la famille : culture, familles et thérapie)

63. BibliographieBibliographie
• Di Nicola, V. « Famiglie sulla soglia. Città invisibili, identità
invisibili » in Andolfi, M. (éd.), Famiglie immigrate e psicoterapia
transculturale. Milan, FrancoAngeli, 2004, p. 34-47. (Familles sur le
seuil. Cités invisibles, identités invisibles)
• Mollica, R.F. Healing invisible wounds : Paths to hope and recovery
in a violent world. New York, Harcourt, International, 2006.
• Pedneault, C., Ammara, G., Raphaël, F., Major, A., Fouquet, J., Di
Nicola, V. et Rashed, S. « Un pas vers des soins mieux adaptés :
l’expérience de la Clinique de pédiatrie transculturelle de l’Hôpital
Maisonneuve-Rosemont. » in De Plaen, S. (éd.), Soins aux enfants et
pluralisme culturel. Montréal, Éditions de l’Hôpital Sainte-Justine,
2004, p. 79-86.
• Terr, L. Too scared to cry : Psychic trauma in childhood. New York,
BasicBooks, 1990.