Viêm khớp dạng thấp

1. 7
B NH VIÊM KH P D NG TH P
(Rheumatoid Arthritis)
1. Đ I C NG
Viêm kh p d ng th p (VKDT) là m t b nh lý t mi n đi n hình, di n
bi n m n tính v i các bi u hi n t i kh p, ngoài kh p và toàn thân nhi u
m c đ khác nhau. B nh di n bi n ph c t p, gây h u qu n ng n do đó c n
đ c đi u tr tích c c ngay t đ u b ng các bi n pháp đi u tr h u hi u đ làm
ng ng hay làm ch m ti n tri n c a b nh, h n ch tàn ph và nâng cao ch t
l ng s ng cho ng i b nh.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ C CH SINH B NH
- B nh ch a rõ nguyên nhân, liên quan đ n nhi m khu n, c đ a (n
gi i, trung niên, y u t HLA) và r i lo n đáp ng mi n d ch
- Vai trò c a lympho B (mi n d ch d ch th ), lympho T (mi n d ch qua
trung gian t bào), đ i th c bào… v i s tham gia c a các t kháng th (anti
CCP, RF…) và các cytokines (TNF, IL6, IL1…)
3. CH N ĐOÁN
a) Tiêu chu n c a H i Th p kh p h c Hoa Kỳ (ACR )1987
- Hi n nay tiêu chu n này v n đang đ c áp d ng r ng rãi nh t trên th
gi i và Vi t nam đ i v i th bi u hi n nhi u kh p và th i gian di n bi n viêm
kh p trên 6 tu n
+ C ng kh p bu i sáng kéo dài trên 1 gi
+ Viêm t i thi u 3 nhóm kh p: s ng ph n m m hay tràn d ch t i thi u
3 trong s 14 nhóm kh p sau (k c hai bên): kh p ngón g n bàn tay, kh p bàn
ngón tay, kh p c tay, kh p khu u, kh p g i, kh p c chân, kh p bàn ngón chân.
+ Viêm các kh p bàn tay: s ng t i thi u m t nhóm trong s các kh p
c tay, kh p ngón g n, kh p bàn ngón tay.
+ Viêm kh p đ i x ng
+ H t d i da
+ Y u t d ng th p trong huy t thanh d ng tính
+ D u hi u X quang đi n hình c a VKDT: ch p kh p t i bàn tay, c
tay ho c kh p t n th ng: hình bào mòn, hình h c, hình khuy t đ u x ng, h p
khe kh p, m t ch t khoáng đ u x ng .

2. 8
Ch n đoán xác đ nh: khi có 4 tiêu chu n. Tri u ch ng viêm kh p
(tiêu chu n 1- 4) c n có th i gian di n bi n 6 tu n và đ c xác đ nh b i
thày thu c.
Tiêu chu n ACR 1987 có đ nh y 91-94% và đ đ c hi u 89%
nh ng b nh nhân VKDT đã ti n tri n. giai đo n b nh m i kh i phát, đ
nh y ch dao đ ng t 40-90% và đ đ c hi u t 50-90%.
- L u ý: H t d i da hi m g p Vi t Nam. Ngoài ra, c n kh o sát các
tri u ch ng ngoài kh p nh : teo c , viêm m ng m t, tràn d ch màng ngoài
tim, tràn d ch màng ph i, viêm m ch máu... th ng ít g p, nh , d b b sót.
b) Tiêu chu n c a H i Th p kh p h c Hoa Kỳ và Liên đoàn ch ng Th p
kh p Châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 - American College of
Rheumatology/ European League Against Rhumatism). Tiêu chu n này có th
áp d ng trong tr ng h p b nh giai đo n s m, các kh p viêm d i 06 tu n
và th ít kh p. Tuy nhiên c n luôn theo dõi đánh giá l i ch n đoán vì nhi u
tr ng h p đây cũng có th là bi u hi n s m c a m t b nh lý kh p khác
không ph i viêm kh p d ng th p
Đ i t ng là các b nh nhân
- Có ít nh t 1 kh p đ c xác đ nh viêm màng ho t d ch trên lâm sàng
- Viêm màng ho t d ch kh p không do các b nh lý khác
Bi u hi n Đi m
A. Bi u hi n t i kh p
1 kh p l n 0
2−10 kh p l n 1
1−3 kh p nh (có ho c không có bi u hi n t i các kh p l n) 2
4−10 kh p nh (có ho c không có bi u hi n t i các kh p l n) 3
>10 kh p (ít nh t ph i có 1 kh p nh ) 5
B. Huy t thanh (ít nh t ph i làm m t xét nghi m)
RF âm tính và Anti CCP âm tính 0
RF d ng tính th p* ho c Anti CCP d ng tính th p* 2
RF d ng tính cao* ho c Anti CCP d ng tính cao* 3
C. Các y u t ph n ng pha c p (c n ít nh t m t xét nghi m)
CRP bình th ng và T c đ l ng máu bình th ng 0
CRP tăng ho c T c đ l ng máu tăng 1

3. 9
D. Th i gian bi u hi n các tri u ch ng
<6 tu n 0
≥6 tu n 1
Ch n đoán xác đ nh: khi s đi m ≥6/10
D ng tính th p khi ≤ 3 l n gi i h n cao c a bình th ng
D ng tính cao khi > 3 l n gi i h n cao c a bình th ng
c) Xét nghi m c n lâm sàng c n ch đ nh:
- Các xét nghi m c b n: t bào máu ngo i vi, t c đ máu l ng, protein
ph n ng C (CRP)…, xét nghi m ch c năng gan, th n, Xquang tim ph i, đi n
tâm đ ...
- Các xét nghi m đ c hi u (có giá tr ch n đoán, tiên l ng):
+ Y u t d ng th p (RF) d ng tính trong 60 - 70 % b nh nhân.
+ Anti CCP d ng tính trong 75 - 80 % b nh nhân
+ Xquang kh p (th ng ch p hai bàn tay th ng ho c các kh p b t n
th ng).
d) Ch n đoán phân bi t : lupus ban đ h th ng, thoái hoá kh p, gút m n
tính, viêm c t s ng dính kh p, viêm kh p v y n n...
4. ĐI U TR
a) Nguyên t c:
Đi u tr toàn di n, tích c c, dài h n và theo dõi th ng xuyên. Các
thu c đi u tr c b n hay còn g i là nhóm thu c DMARDs (Disease-
modifying antirheumatic drugs) kinh đi n (methotrexate, sulfasalazine,
hydroxychloroquine...) có vai trò quan tr ng trong vi c n đ nh b nh và c n
đi u tr kéo dài. Các thu c sinh h c còn đ c g i là DMARDs sinh h c
(kháng TNF , kháng Interleukin 6, kháng lympho B) đ c ch đ nh đ i v i th
kháng đi u tr v i DMARDs kinh đi n, th n ng ho c tiên l ng n ng. Khi ch
đ nh các thu c sinh h c, c n có ý ki n c a các bác s chuyên khoa C X ng
Kh p và th c hi n đúng quy trình (làm các xét nghi m t m soát lao, viêm gan
(virus B, C), ch c năng gan th n, đánh giá ho t tính b nh b ng ch s DAS
28…)
b) Đi u tr c th
- Đi u tr tri u ch ng: nh m c i thi n tri u ch ng viêm, gi m đau,
duy trì kh năng v n đ ng (tuy nhiên các thu c này không làm thay đ i đ c
s ti n tri n c a b nh).

4. 10
+ Các thu c kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs).
Các thu c kháng viêm c ch ch n l c COX2 (đ c ch n l a đ u tiên vì
th ng ph i s d ng dài ngày và ít có t ng tác b t l i v i methotrexat)
Celecoxib: 200mg, u ng 1 đ n 2 l n m i ngày.
Ho c Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) b p ho c u ng ngày m t l n.
Ho c Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày u ng m t l n.
Các thu c thu c kháng viêm c ch không ch n l c
Diclofenac : u ng ho c tiêm b p: 75mg x 2 l n/ngày trong 3 - 7 ngày.
Sau đó u ng: 50 mg x 2 - 3 l n/ ngày trong 4 - 6 tu n.
Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg u ng hàng ngày
Ho c các thu c kháng viêm không steroid khác (li u t ng đ ng).
L u ý: khi dùng cho các b nh nhân có y u t nguy c có các tác d ng
không mong mu n c a thu c KVKS (NSAIDs) (b nh nhân già y u, ti n s
(ti n căn) b b nh lý d dày…) ho c đi u tr dài ngày, c n theo dõi ch c năng
th n và b o v d dày b ng các thu c c ch b m proton.
+ Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
Th ng s d ng ng n h n trong lúc ch đ i các thu c đi u tr c b n
có hi u l c. Ch đ nh khi có đ t ti n tri n (tiêu chu n đ t ti n tri n xem
ph n Ph l c)
Th v a: 16-32 mg methylprednisolon (ho c t ng đ ng), u ng hàng
ngày vào 8 gi sáng, sau ăn.
Th n ng: 40 mg methylprednison TM m i ngày.
Th ti n tri n c p, n ng, đe do tính m ng (viêm m ch máu, bi u hi n
ngoài kh p n ng): b t đ u t 500-1.000mg methylprednisolone truy n TM
trong 30-45 phút/ngày, đi u tr 3 ngày liên t c. Sau đó chuy n v li u thông
th ng. Li u trình này có th l p l i m i tháng n u c n.
S d ng dài h n (th ng nh ng b nh nhân n ng, ph thu c corticoid
ho c có suy th ng th n do dùng corticoid kéo dài): b t đ u li u u ng:
20mg hàng ngày, vào 8 gi sáng. Khi đ t đáp ng lâm sàng và xét nghi m,
gi m d n li u, duy trì li u th p nh t (5 - 8mg hàng ngày ho c cách ngày) ho c
ng ng (n u có th ) khi đi u tr c b n có hi u l c (sau 6-8 tu n).
- Đi u tr c b n b ng các thu c ch ng th p làm thay đ i ti n tri n
c a b nh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) đ làm ch m
ho c làm ng ng ti n tri n c a b nh, c n đi u tr lâu dài và theo dõi các tri u
ch ng lâm sàng, c n lâm sàng trong su t th i gian đi u tr ).

5. 11
+ Th m i m c và th thông th ng: s d ng các thu c DMARDs kinh
đi n
methotrexat kh i đ u 10 mg m t l n m i tu n. Tùy theo đáp ng mà
duy trì li u cao ho c th p h n (7,5 - 15 mg) m i tu n (li u t i đa là 20 mg/
tu n)
Ho c Sulfasalazin kh i đ u 500 mg/ngày, tăng m i 500 mg m i tu n,
duy trì li u 1.000 mg x 2 l n m i ngày
K t h p: methotrexat v i sulfasalazin ho c hydroxychloroquine n u
đ n tr li u không hi u qu
K t h p: methotrexat, sulfasalazin và hydroxychloroquine n u k t h p
trên không hi u qu
+ Th n ng, kháng tr v i các DMARDs kinh đi n (không có đáp ng
sau 6 tháng) c n k t h p v i các thu c sinh h c (các DMARDs sinh h c)
Tr c khi ch đ nh các thu c sinh h c, c n làm các xét nghi m đ sàng
l c lao, viêm gan, các xét nghi m ch c năng gan th n và đánh giá m c đ ho t
đ ng b nh (máu l ng ho c CRP, DAS 28, HAQ)
K t h p methotrexate và thu c kháng Interleukin 6 (tocilizumab)
methotrexat 10 - 15 mg m i tu n + tocilizumab 4 – 8mg/kg cân n ng,
t ng đ ng 200 – 400mg truy n TM m i tháng m t l n.
Ho c k t h p methotrexate và m t trong 3 lo i thu c kháng TNF  sau:
methotrexat 10-15 mg m i tu n + etanercept 50mg tiêm d i da m i
tu n m t l n.
methotrexat 10-15mg m i tu n + infliximab TTM 2-3mg/kg m i 4 - 8
tu n.
methotrexat 10-15mg m i tu n + adalimumab 40mg tiêm d i da 2
tu n m t l n
Ho c k t h p methotrexate và thu c kháng lympho B (rituximab)
methotrexat 10 - 15 mg m i tu n + rituximab truy n TM 500 – 1000mg
x 2 l n, cách 2 tu n, có th nh c l i m t ho c hai li u trình m i năm
Sau 3 – 6 tháng đi u tr , n u thu c sinh h c th nh t không hi u qu , có
th xem xét thu c sinh h c th 2, t ng t nh v y, có th xem xét thu c sinh
h c th 3 khi sau 3 – 6 tháng, thu c sinh h c th 2 không hiêu qu

6. 12
Các đi u tr ph i h p khác
- Các bi n pháp h tr
+ T p luy n, h ng d n v n đ ng ch ng co rút gân, dính kh p, teo c .
Trong đ t viêm c p: đ kh p ngh t th c năng, tránh kê, đ n t i
kh p. Khuy n khích t p ngay khi tri u ch ng viêm thuyên gi m, tăng d n, t p
nhi u l n trong ngày, c ch đ ng và th đ ng theo đúng ch c năng sinh lý
c a kh p.
+ Ph c h i ch c năng, v t lý tr li u, t m su i khoáng, ph u thu t ch nh
hình (c t x ng s a tr c, thay kh p nhân t o khi có ch đ nh).
- Phòng ng a và đi u tr các bi n ch ng c a đi u tr , các b nh kèm theo
+ Viêm, loét d dày tá tràng: c n ch đ ng phát hi n và đi u tr vì trên
80% b nh nhân không có tri u ch ng lâm sàng.
+ Phòng ng a (khi có các y u t nguy c ) và đi u tr b ng thu c c ch
b m proton, kèm thu c đi u tr Helicobacter Pylori (n u có nhi m HP).
+ Khi s d ng cortisteroid b t c li u nào trên 01 tháng, c n b xung
calcium, vitamin D đ phòng ng a loãng x ng. N u b nh nhân có nguy c
loãng x ng cao có th s d ng bisphosphonates. Khi đã có loãng x ng, tùy
theo m c đ loãng x ng, tu i, gi i và đi u ki n c th c a ng i b nh mà
l a ch n các thu c phù h p (th ng là bisphosphonate)
+ Thi u máu: acid folic, s t, vitamin B12…
5. THEO DÕI VÀ TIÊN L NG
- B nh nhân ph i đ c đi u tr lâu dài và theo dõi trong su t quá trình
đi u tr .
- Xét nghi m đ nh kỳ: t bào máu ngo i vi, t c đ máu l ng, protein
ph n ng C (CRP), Creatinine, SGOT, SGPT 2 tu n m t l n trong m t tháng
đ u, hàng tháng trong 3 tháng ti p theo, sau đó có th 3 tháng m t l n, tùy
theo đáp ng c a ng i b nh.
- Xét nghi m máu c p, ch p XQ ph i … khi c n, tùy theo di n bi n c a
b nh.
- Sinh thi t gan khi có nghi ng t n th ng gan (enzym gan tăng > 3
l n trong 3 l n xét nghi m liên ti p). Tr ng h p enzyme gan tăng g p đôi và
kéo dài nên ng ng Methotrexat

7. 13
- Tiên l ng n ng khi: t n th ng viêm nhi u kh p, b nh nhân n , y u
t d ng th p RF và /ho c Anti-CCP (+) t giá cao, có các bi u hi n ngoài
kh p, HLADR4 (+), ho t tính c a b nh (thông qua các ch s : DAS 28, VS,
CRP, HAQ… V i nh ng tr ng h p này c n đi u tr tích c c ngay t đ u và
xem xét vi c dùng các DMARDs sinh h c s m
6. PHÒNG B NH
- Không có bi n pháp phòng b nh đ c hi u, các can thi p phòng ng a
ch đ ng đ i v i VKDT là nh ng bi n pháp chung nh m nâng cao s c kho ,
th tr ng bao g m ăn u ng, t p luy n và làm vi c, tránh căng th ng.
- Phát hi n và đi u tr s m các b nh lý nhi m trùng, các tình tr ng r i
lo n mi n d ch
MTX : methotrexate; SSZ : sulfasalazine; HCQ : hydroxychloroquine

8. 14
TÀI LI U THAM KH O
1. Asian Rheumatology Expert Advisory Council for Health. Rheumatology
News Vol. 1 No. 3 September 2011
2. Jacobs J.W.G, Jurgens M.S, Welsing P.M.J. “Overview and analysis of
treat-to-target trials in rheumatoid arthritis reporting on remission”. Clin
Exp Rheumatol 2012; 30 (Suppl. 73): S56-S63.
3. Josef S Smolen, Robert Landewé, Ferdinand C Breedveld, et al. EULAR
recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic
and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update.
Published online October 25, 2013 Ann Rheum Dis
4. Michelle K.J., David A. Fox. “Advances in the medical treatment of
rheumatoid arthritis”. Hand Clin; 27(1): 11-20, 2011
5. Tak and Kalden. “Advances in rheumatology: new targeted therapeutics”.
Arthritis Research & Therapy, 13(Suppl. 1): S5, 2011