1. Detección y Diagnóstico de la Diabetes en el Embarazo Dr. Percy Pacora Portella Departamento de Ginecologia y Obstetricia- Facultad de Medicina Humana UNMSM Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolome” [email_address]

2. Tipo 1 Tipo 2 Otros Gestacional Modificado de ADA. Diabetes Care 2009;32; Suppl 1: S63 Tipos Etapa Normoglicemia Hiperglicemia Regulación de glucosa normal Intolerancia a la glucosa o Prediabetes Diabetes Mellitus Necesidad de insulina No Para Control Para Sobrevivir

4. La diabetes mellitus es un trastorno continuo…

5. 14 8 10 12 6 4 2 0 -2 -8 -6 -10 -12 -16 -20 -25 -30 Años a partir del diagnóstico Prediabetes Diabetes mellitus La Diabetes Mellitus es un Proceso Continuo Aumento el depósito de amiloide en los islotes y Deterioro de la función de las células beta con el tiempo Hiperglicemia en ayunas 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Función de las células beta (%) Etapa latente y silenciosa Hiperglicemia postprandial

7. Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia-1 hora Glicemia-2 horas 1 2 3 4 5 6 7 Nivel < 75 mg/dL 75 – 79 mg/dL 80 – 84 mg/dL 85 – 89 mg/dL 90 – 94 mg/dL 95 – 99 mg/dL 100 – 104 mg/dL < 105 mg/dL 106 – 132 mg/dL 133 – 155 mg/dL 156 – 171 mg/dL 172 – 193 mg/dL 194 – 211 mg/dL > 212 mg/dL < 90 mg/dL 91 – 108 mg/dL 109 – 125 mg/dL 126 – 139 mg/dL 140 – 157 mg/dL 158 – 177 mg/dL 178 - 199 mg/dL HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002

8. HAPO Cooperative Study Research Group. N Eng J Med 2008;358:1991-2002 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 30 25 20 15 10 5 Frecuencia (%) 1 0 2 3 4 5 6 7 A. Peso al Nacer > 90 centil B. Cesarea Primaria C. Hipoglicemia Neonatal Clínica D. Péptido- C Sérico de Cordón > 90 centil Categoría de glucosa Categoría de glucosa Categoría de glucosa Categoría de glucosa Glicemia en ayunas Glicemia 1-hora Glicemia 2-horas

9. La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar

10. Riesgo de desarrollar diabetes mellitus Frecuencia Ambos padres diabéticos 50% Un padre diabético 20% Un hermano diabético 20% Gemelo identico diabético 90% Fujimoto W. Prevention of NIDDM. Japan Diabetes Foundation Publication Series No 1, 1992, p.34

11. Incidencia de diabetes mellitus en la familia de pacientes diabéticos Niños diabeticos en 1957 4054 Número de casos Familiares diabéticos 41.6% Niños con más de 20 años de diabetes 1072 57.0% Clinica Joslin en 1941 1619 41.0% White P, Joslin E. Chapter 3: The etiology and prevention of diabetes. In The treatment of diabetes mellitus.(Joslin, Root,White, Marble,editors) 10 th Edition,Lea&Febiger, USA 1959, p.48

12. La diabetes mellitus es un trastorno continuo del metabolismo que presenta un estadio no hiperglicemico (prediabetico) y que puede ser reconocido mediante la historia familiar

13. Edad, años Mujer fumadora, madre hipertensa,esposo prediabético 21 23 25 28 Peso, kg 50 60 60 65 GA, mg/dL ND 81 89 87 Hipertensión ND Si Si No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND No Si Peso RN,gr <500 4000 4090 3600 Resumen de Caso Clínico ND : No disponible

14. 4200 gr Neumonia ( 8 m.) GNefritis(3 a.) 3750 gr Sem 41 Inducido AA 22a Historia Familiar Diabetes Mellitus tipo 1 3550 gr RPM, Sem 38 Parto inducido Intolerante a la glucosa <500gr 35a 3560 gr Sem 40 Espontaneo 34a 33a 3350 gr Sem 40 Espontaneo 31a Dx 23 a 3500 gr Sem 38 Espontaneo 29a 4 Sem 6 Dx 13 a 3 Hipertensión ACV 52a 72a 58a Hipertensión Hipertensión ACV 52a Diabetes Tipo 2 Hipertensión ACV

15. Edad, años Mujer nacida en los Andes, madre con colelitiasis, padre alcoholico fallecido ,esposo hipertenso crónico e hija con TBC pulmonar en la adolescencia. 15 39 40 43 Peso, kg ND 74 70 65 GA, mg/dL ND ND ND 500 Hipertensión ND No No No Obesidad No Si Si Si PTOG anormal ND ND ND Si Peso RN,gr 3950 <500 Muerte sem 7 <500 Embrión ausente Sem 11 Caso Clinico Diabetes tipo 2 ND : No disponible 45 62 500 No No Si 1490 Muerte fetal Sem 37

16. La historia familiar de diabetes mellitus y/o hipertensión arterial identifica a la gestación con riesgo materno y perinatal aumentado Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

17. Ausencia de cuidado prenatal 0,29 0,22 - 0,38 Inicio atención < 20 sem 1,32 1,11 - 1,57 Internamiento en actual gestación 2,65 1,66 - 4,18 Complicación materna 2,03 1,72 - 2,39 RPM > 24 horas 1,66 1,01 - 2,70 Recién nacido GEG 1,42 1,05 - 1,91 Complicaciones maternas y perinatales de 644 gestantes nulíparas con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 9920 nulíparas sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2001 Complicaciones RPM:Ruptura prematura de membrana ;GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

20. Inicio atención < 20 sem 1,53 1,42 - 1,64 Sin FUR confiable 1,17 1,09- 1,26 Complicación materna 1,65 1,66 - 4,18 Parto inducido 1,57 1,39 - 1,56 Parto cesárea 1,35 1,25 - 1,47 Recién nacido GEG 1,19 1,04 - 1,37 Nacimiento prematuro 1,23 1,08 – 1,41 Complicaciones maternas y perinatales de 3311 gestantes con historia familiar de diabetes (HFD) comparado con 35904 gestantes sin HFD. Hospital San Bartolomé .Lima, 2000-2009 Complicaciones GEG: grande para la edad de gestación Odds Ratio IC 95% Pacora P e Ingar W. 2010.

22. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos constituyen un grupo de pacientes con aumentado riesgo materno y perinatal. 1. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

23. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos y/o hipertensos arteriales crónicos debieran ser considerados prediabéticos y ser manejados con criterio de alto riesgo en el embarazo. 2. Buzzio Y y col Anales de la Facultad UNMSM 2002;63 (Suppl):46.

24. La mayoría de las mujeres que han tenido un hijo y luego presentan la diabetes mellitus no han sido diagnosticadas de diabetes gestacional La DMG no es reconocida en la mayoría de las mujeres diabéticas que embarazan

25. 403 Mujeres diabéticas 1054 Cuestionario 1024 Recién nacidos vivos 22 Natimuertos 8 Muerte neonatal < 7 dias Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Embarazos prediabéticos Prediabetes y Mortalidad Perinatal Edad 60 Edad Dx 54 No embarazo 59 Marzo 1997-Marzo 1998 343 Embarazaron Diabetes gestacional 27 (7%)

26. Mortalidad perinatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus ajustado para la edad Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal Muerte OR IC 95% Perinatal Natimuerto 4,06 1,79 - 9,36 3,35 1,25 - 9,05

27. Existe un riesgo de muerte fetal y neonatal 20 años antes del diagnóstico de diabetes mellitus en la mujer Conclusión Wood S et al. Diabetes Care 2000;23;12:1752 Prediabetes y Mortalidad Perinatal

28. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

29. ¿Cuáles son los valores normales de Glicemia Materna en el Embarazo?

31. Edad Materna (años) 30.0 (24–40) IMC (kg/m 2 ) 21.0 (18–25) Edad gestacional al test 50 g (sem) 26.4 (24–28) Glucosa- 1 h (mg/dl) 115.8 ± 15.7 Complimiento (%) 96.9 ± 2.0 Ganancia ponderal gestacional (kg) 8.7 (7–12) Parto por cesarea 8 (15.7) Peso al nacer (g) 3,301.5 ± 351.6 Neonato AEG 44 (86.3) Neonato GEG 4 (7.8) Neonato PEG 3 (5.9) Números son promedio (rango), media ± DE, ó n (%) Características Maternas y Neonatales Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

32. Semana de Gestación 28 30 32 34 36 38 Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323 Glicémia Materna en 51 Gestantes Normales                                                                                           8:00 9:00 10:00 12:00 13:00 14:00 16:00 18:00 20:00 21:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Glicemia (mg/dL) Hora

33. Existe una correlación importante entre la glciemia postprandial con el crecimiento fetal de tejidos insulino-sensibles y, en particular, entre la glucemia 1-h postprandial y la AC fetal. Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

34. La glicemia en el embarazo debe considerarse como un fenómeno continuo que oscila desde el metabolismo normal de la glucosa a la diabetes franca. Las consecuencias clínicas de la hiperglicemia debe entenderse como una exageración de los mecanismos que también ocurren en los embarazos normoglicémicos Parreti E et al. Diabetes Care 2001; 24:1319-1323

35. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo A. Pre-diabetes: ej. ambos padres diabéticos B. Potencialmente diabéticos: ej. historia previa de de intolerancia a la glucosa

36. Clasificación de la Hiperglicemia y la Diabetes Mellitus (OMS, 1985) I Diabetes Mellitus II Diabetes Secundaria III Diabetes Gestacional IV Intolerantes a la glucosa V Grupos de Riesgo Pre-Diabetes Diabetes Mellitus

37. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

38. Prevalencia de la Diabetes Mellitus en Mujeres en el Perú Lugar Prevalencia Lima 9.9% Piura 5.0% Tarapoto 3.1% Ancash 2.0% Seclén S y col. Acta Medica Peruana 1999;XVII;No 1:8-12

39. Conclusiones Los descendientes de familiares diabéticos presentan un significativo mayor riesgo materno-fetal independiente del valor de la glicemia en el embarazo. 1.

40. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos presentan una mayor riesgo de presentar ganancia ponderal excesiva, parto por cesarea, desproporción feto-pélvica y ruptura prematura de membranas 2.

41. Conclusiones Las descendientes de familiares diabéticos deben seguir un regimen nutricional apropiado que les evite desarrollar la obesidad gestacional, la desproporción feto-pélvica y la obesidad fetal 3.

42. Herencia Ambiente Ganancia de peso Grasa intra-abdominal Resistencia a la insulina Defecto de las células  de los islotes Intolerancia a la glucosa Patogénesis de la Diabetes Mellitus

44. ¿Cuál es el Criterio para la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa en el Embarazo?

45. Características de las Gestantes Estudiadas con PTOG Sobrecarga de Glucosa 50 gramos (Pacora) 3 Número de gestantes 1384 Edad (años, rango) 24 ± 5 (15-34) Paridad Talla (cm, x ± DE) Diabetes familiar 75 gramos (Pacora) 3 100 gramos (Quiroz) 1 100 gramos (O'Sullivan) 2 454 66 752 Raza Mestiza Mestiza Mestiza Caucásica 60% Negra 40% 26 ± 5 (15-40) 27.0 (No consig) 24.0 (13-44) 1.8 2.0 2.9 2.0 154 ± 6 154 ± 6 153.1 No consignado No No No 9.6% Factores de riesgo* No No No Sí *Historia de natimuertos, prematuridad, toxemia, fetos macrosómicos. 1.Diagnóstico 1982, Vol 10, No 5: 209 - 217. 2. Diabetes 1964. Vol 13:278-285. 3. Am J Obst Gyn 2002;187;6;S77:Abst.59

46. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

47. Grado s de H i pergl i cemia luego de PTOG En el embarazo con 75 gram o s Grados de H i pergl i cemia I II III Glicemia en ayunas (mg/dL) 80 88 98 Glicemia-1 -hor a (mg/dL) 130 152 178 Glicemia - 2- hor as (mg/dL) 110 130 150 I = glicemia promedio + 1 DE II= glicemia promedio + 2 DE III = glicemia promedio + 3 DE

48. Pacora P, Huiza L y Santivañez A, 2001

49. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo

50. Diagnóstico de la Hiperglicemia y la Diabetes en el Embarazo 4) Después del parto: a) Glicemia en ayunas > 90 mg/dL b) insulina en cordón umbilical > 15 uU/dL 5) En caso de muerte perinatal, la autopsia encuentra hiperplasia e hipertrofia de: a) glandulas adrenales b) islotes de Langerhans c) células intersticiales de gonadas

51. La prueba de tolerancia oral a la glucosa nos permite identificar embarazos con riesgos de complicaciones

53. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Porcentaje 57.3% (n=837) 70.7% (n=123) 73% (n=37) 88.9% (n=9) Hiperglicemia y Complicaciones Maternas en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia

54. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 40 Porcentaje 15.3% (n=837) 22.0% (n=123) 24.3% (n=37) 33.3% (n=9) Hiperglicemia y parto por cesarea en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 p < 0.05 p < 0.01 Hiperglicemia

55. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 5 10 15 Porcentaje 5.2% (n=837) 8.1% (n=123) 10.8% (n=37) 0% (n=9) Hiperglicemia y cesarea por desproporción feto-pélvica en 1,006 gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. Hiperglicemia

56. Normal Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 0 10 20 30 Porcentaje 10.5% (n=354) 10.6% (n=40) 10.8% (n=10) 22.2% (n=5) Hiperglicemia y feto grande para la edad de gestación en 409 neonatos de gestantes peruanas sin factor de riesgo para diabetes. p < 0.05 Hiperglicemia

57. Empleo del Criterio Materno-Fetal en la PTOG en la Población General de Gestantes

58. Criterio Materno-Fetal (CMF) Vs. Criterio OMS : Detección de Complicaciones Maternas y Perinatales en 3,270 Gestaciones con Feto Unico Resultado Prevalencia Sensib Especific VPP(+) VPN (-) Morbil. materna 62,2% CMF OMS 18,6% 3,9% 90,9% 97,9% 77,3% 59,6% 78,6% 33,9% Hipertensión art. 16,0% CMF OMS 23,4% 3,5% 86,2% 96,8% 23,4% 86,2% 20,0% 81,6% Morbil. neonatal 44,6% CMF OMS 17,7% 4,4% 86,3% 97,5% 46,6% 59,6% 55,4% 59,0% Neonato GEG 16,1% CMF OMS 18,8% 4,6% 85,6% 97,0% 19,8% 84,0% 23,5% 83,6% Pacora P y col . XIV Congreso Peruano Obstet Ginecol 2002, Abst 55, pag.33-34

61. Glicemia Materna y Obesidad Fetal Ayunas > 79 mg/dL 21.6% 83.8% 21.7% 83.7% 2-horas > 110 mg/dL 20.7% 85.3% 22.8% 83.8% Glicemia Sensib. Especif. VPP VPN Pacora P. Ginecol Obstet (Peru) 1993;Vol XXXIX;17:45.

62. “ Fenómeno del Robo Fetal” en el tercer trimestre del embarazo En gestantes con macrosomía fetal puede observarse una aparente mejoría en la PTOG después de las 35 semanas (PTOG plana) Puede ser demostrada por niveles elevados de insulina (>15 uU/dL) o glucosa (> 50 mg/dL) en líquido amniótico

63. ¿Por qué la hiperglicemia?

65. “ La Diabetes Gestacional ocurre cuando la función pancreática no puede controlar a la resistencia a la insulina que se produce normalmente durante el embarazo.”

66. Cualquier grado de intolerancia a la glucosa aparecida o identificada por primera vez durante el embarazo Diabetes Gestacional Proceedings of the 4th International Workshop-Conference on GDM. Chicago, Illinois, USA. 14-16 March 1997. Diabetes Care 1998; 21 Suppl 2:B1.

67. 1) Diabetes antes de la semana 13. 2) Glicemia > 90 mg/dL y feto con anomalía anatómica. 3) Diabetes sin sobrepeso. 4) Severa hiperglicemia que requiere altas dosis de insulina para su control. 5) Ceto-acidosis diabetica durante el embarazo. 6) Anticuerpos anti-insulina y anti-celulas de los islotes 7) Hiperglicemia persiste luego del parto. ¿Cuando la diabetes identificada por primera vez en el embarazo es pregestacional? Jovanovic L. Screening and Diagnosis GDM. Up to Date , January 2010. Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997;46;1459 Cuando la gestante presenta :

68. ADA. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2010; 33:S62. [Epub ahead of print]. En el 2010 la Asociacion Internacional de Grupos de Estudio de la Diabetes y el Embarazo (IADPSG) Han recomendado que las mujeres que fueron diagnosticadas de diabeticas en su primera visita prenatal sean reconocidas como diabetes pregestacional. Estas mujeres presentan factores de riesgo para diabetes, tales como obesidad o historia familiar de sindrome metabolico.

70. Criterio Para el Diagnóstico de Hiperglicemia y Diabetes en el Embarazo Criterio Materno-Fetal OMS Ayunas (mg/dL) 80 125 1 hora (mg/dL) 130 2 horas (mg/dL) 110 140 Dos o más valores elevados en PTOG con 75 gramos y dos horas de duración . Si glicemia en ayunas es > 125 mg/dl ó glicemia postprandial es > 200 mg/dL,considerar a la paciente diabética y no requiere PTOG para el diagnóstico. IFDP 90 150 180

71. Las mujeres con riesgo de diabetes deben ser sometidas a prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) desde la primera visita. Si resultan negativas, deben ser sometidas a tolerancia oral a la glucosa en semana 24 a 28. Las mujeres con bajo riesgo de diabetes deben ser evaluadas con glicemia postprandial-1 hora en semana 24 a 28. Si la glicemia-1hora es > 130 mg/dL, se debe solicitar PTOG. Resumen Detección de Diabetes en el embarazo

72. “ La diabetes mellitus nos ha enseñado muchas lecciones: Una de ellas es la implicancia de los nutrientes y el ambiente materno para el desarrollo fetal. Este conocimiento va más allá de la diabetes en el embarazo. Se extiende a todos los embarazos y a todas las generaciones.” Freinkel N. Of Pregnancy and Progeny . Diabetes 1980;29:1032

73. Muchas gracias, por la atencion ! “ Familias saludables para un pais desarrollado” www.perusaludable.org