1. INDICACIÓN PARA INICIAR, NO
INICIAR O DESCONTINUAR DIÁLISIS
P:. Herrera Añazco
Nefrólogo HN2M
ISN - SPN
2. • Primera hemodiálisis reportada: George Haas,
Alemania 1924. 15 minutos sin
complicaciones.
• En los 60´s: Swedish Hospital de Seattle: the
Kidney Treatment Center Program
• The Admissions and Policy Committee : dos
médicos, un abogado, un ama de casa, un
empresario, un líder sindical, y un ministro.
3. • Estudios observacionales iniciales (ERC):
- Todos los pacientes con falla renal deben iniciar
TRR
- Mientras más pronto mejor
• Estudios observacionales posteriores (ERC):
- No todos los pacientes se benefician de la diálisis
- Aumento de mortalidad en los que ingresan
precozmente
4. • 2010: Se realizó el primer RCT sobre el
momento en que se debe iniciar diálisis en
ERC (IDEAL study)
• Guías clínicas han cambiado después del
IDEAL study
5. • Pacientes ERC con TFG:
10 – 14 ml/min vs. 5 – 7
ml/m.
• Objetivo: Muerte por
cualquier caso
• Seguimiento: 3.59 años
• Mortalidad: 37.6 % v.s.
36.6%
• Sin diferencia:
Hospitalización
N Engl J Med. 2010 Aug 12;363(7):609-19
6. • ¿Era costo efectivo iniciar tempranamente la
diálisis?
- Seguimiento: 4.16 años
-Costos totales incluido costos por manejo
de complicaciones: ($18,715; 95% CI, -
$3,162 a $43,021)
- Calidad de vida ajustada: 0.02 full health
equivalent years; 95% CI, -0.09 to 0.14
Am J Kidney Dis. 2011 May;57(5):707-15
7. • No existe RCT en casos de IRA
• En caso de IRA: Debate sobre inicio de diálisis
temprana.
• ¿A que se denomina diálisis temprana?
• ¿Qué objetivos se consigue con la diálisis en
IRA?
12. Deberíamos tener en cuenta
aspectos como: costos,
disponibilidad logística y relevancia
en términos de morbimortalidad y
calidad de vida
13. • En Latinoamerica: Perú, Paraguay, Bolivia, etc.
no se tiene cobertura universal de la TRR.
• Los costos de salud varían de acuerdo al país
Kidney Int Suppl. 2013;3(2):153-6.
BMC Nephrology 2011, 12:42
14. • Pese a avances técnicos en diálisis: Alta
mortalidad.
• Alta mortalidad: 10 a 30 veces mas mortalidad
CV que la población general
• Mortalidad varia dependiendo de grupo etario
y comorbilidades
Am J Kidney Dis. 1998;32(5)S112-119.
PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)
15. PLoS One. 2013 Sep 9;8(9)
A mayor edad y mayores
comorbilidades: Mayor mortalidad
17. • En no todos los grupos poblacionales la diálisis
disminuirá mortalidad.
• En no todos los grupos poblacionales la diálisis
mejorará la calidad de vida.
18. • Pacientes ancianos con
alta comorbilidad:
Manejo conservador v.s
TRR.
• Mortalidad: MC v.s RRT
(21.2 vs 67.1 : P <
0.001). Pero mas
hospitalizaciones
• En > 75 a: 4 meses (NS)
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 1608–14
19. • Pacientes > 80 a con
mas de un año de
seguimiento después de
inicio de HD
• Índice de Charlson: 5.1.
46% tenia control
nefrológico previo
• A los 6m: 30% perdió su
capacidad funcional de
independiente
N Engl J Med 2009;361:1612-3.
20. • Canadá: 61% de los pacientes se arrepintió de
su decisión de comenzar la diálisis. 36,1%
querían morir en casa o en una hospicio
(28,8%) y el 27,4% en un hospital.
• En España: El 89,1% afirmó que si tuviera que
volver a empezar la diálisis lo volvería a hacer
Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;5(2):195-204
Nefrologia 2011;31(4):449-56
21. • Entonces: en pacientes con ERC:
La diálisis es un procedimiento costoso para los
sistemas de salud
La mortalidad es exageradamente alta en
pacientes en diálisis.
Existen grupos de pacientes que no se
beneficiarán en mortalidad o calidad de vida
Existen grupos de pacientes que se arrepienten de
haber iniciado diálisis
23. • ¿Quienes están disconformes con el manejo
de un paciente crítico?
Enfermeras: 41.7%
Asistentes: 34.7%
Residentes: 23,6%
• ¿Por que?
Tratamiento percibido como muy intenso, (93.9% vs. 6.1%, P 0.001)
• ¿En que sentido?
-El paciente y su familia sobreestiman la posibilidad de
supervivencia ( 51,7 %)
- Sobrestiman calidad de vida futura ( 45,8 %) ,
- Se prolonga indebidamente el proceso de morir ( 35,6 %),
- Hay un uso indebido de recursos ( 30,3 %)
Intensive Care Med 30: 1783–1790, 2004
24. • A pesar de que la mortalidad disminuyó en los
últimos 20 años, sigue alta
• Mortalidad: 28 – 90%
• Sobrevida a la diálisis en UCI: 32 días. 27%
continúa vivo a los 6 meses
• Principios éticos > que inconvenientes
técnicos.
Clin J Am Soc Nephrol 3: 587-593, 2008
25. • Diálisis puede mejorar marcadores a corto
plazo.
• ¿Se ve el árbol y no el bosque?
• ¿La diálisis en paciente crítico es costo
efectiva?
- Estudio SUPPORT: Costo por calidad de vida ajustada a año de vida
- Costo aceptado en USA: 50,000 dólares
- Costo de diálisis en paciente crítico: 128, 200 dólares
- Sub análisis según pronóstico:
- Peor pronóstico: 274,100 dólares
- Mejor pronóstico: 61,900 dólares
Ann Intern Med 127: 195–202, 1997
27. “El objetivo de la medicina no es solo preservar la
función de los órganos, partes del cuerpo, y su
actividad fisiológica, sino avanzar en la salud del
individuo como un todo”
Schneiderman : Medical futility: Response to critiques
28. • La oficina de presupuesto del congreso de
USA: 30% de pruebas los procedimientos,
atenciones médicos y hospitalizaciones son
innecesarias.
• Creo la iniciativa: “Choosing Wisely” en la que
participó la ASN.
• “No se debe iniciar la diálisis crónica sin garantizar
un proceso de toma de decisiones compartidas entre
los pacientes, sus familias y sus médicos”
Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Oct;7(10):1664-72
29. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
31. Protocolo de orientaciones
de entrada/retirada de pacientes en tratamiento
sustitutivo renal
Nefrología Vol. XXI. Número 2. 2001
32.
33. • Tratamiento
conservador:
supervivencia de 6
meses (6,3 a 23,4
meses)
• El beneficio de la diálisis
disminuye con el
aumento de
comorbilidades (Enf
isquémica).
J Palliat Med. 2012 Feb;15(2):228-35
34. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
36. • Carga de síntomas: Similares a pacientes con
cáncer
• Síntomas no siempre se resuelven con la diálisis
• Reducción de sintomatología con CP antes de
morir
- Dolor 53 20%
- Agitación: 68 33%
- Disnea: 46 26%
• Evolución de la enfermedad no es siempre lineal
Palliat Med. 2013 Oct;27(9):817-2
37. Trayectoria hacia el final de la vida
NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
38. NHS: END OF LIFE CARE IN ADVANCED KIDNEY DISEASE 2010
41. • El cuidado de un paciente crítico es
multidiciplinario, siempre liderado por el
especialista en cuidados críticos
• La decisión de inicio de Terapia de Reemplazo
Renal debe ser liderada por el NEFRÓLOGO
42. "En este tipo de situaciones, cuando la muerte es
inminente e inevitable, uno puede, de acuerdo con
la propia conciencia, renunciar a los procedimientos
que sólo causarían prolongación de la vida temporal
y dolorosa"
“Evangelium Vitae” Juan Pablo II (1995 )