Exposición en el Hospital Nacional 2 de Mayo Lima- Perú

1. EVALUACION PERIOPERATORIA DEL
PACIENTE CON

2. • La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.
• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.
• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp
• En nuestro país no hay datos en la población general.

3. • EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el
Perú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y
6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5
(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000.
– MINSA : 12,852 USD.

4. 700
Number of patients 661,330
Number of patients (in thousands)
600 Projection
95% Confidence interval
500
Point prevalence
400 R2=99.7%
372,407
300
200 326,217 172,667
98,953
100 86,825 Incidence
R2=99.8%
0
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
4

5. . Aumento de casos de
Diabetes Mellitus
. Aumento de casos de HTA
. Aumento de la edad de la
población.
. Aumento de obesos
.Transición epidemiológica

6. • Eliminación de productos finales del metabolismo
nitrogenado.
• Regulación del metabolismo del agua, electrolitos,
estado ácido-base , calcio y fósforo.
• Producción de hormonas:
• Renina-angiotensina.
• Eritropoyetina.
• 1,25(OH)2 vitamina D.

7. • Daño estructural o funcional > 3 meses expresado
por:
1) Daño renal con o sin disminución de TFG
- Proteinuria
- Hematuria
- Anormalidad de imagen
- Trasplante renal
2) Disminución de TFG > 60 ml/min con o sin daño
renal

9. • Los pacientes en
diálisis experimentan
mas complicaciones
y mayor estancia
hospitalaria

17. • La frecuencia de la
IRA varia de acuerdo
a la definición
empleada

18. • IRA en pacientes post operados son
mayormente en casos de cirugías mayores:
prevalencia de 1 a 11%.
• La función renal previa influye en los
resultados peri operatorios
• Aumenta el riesgo de requerimiento de UCI,
aumentar la permanencia hospitalaria así
como que puede predecir mortalidad

19. • IRA post operatoria de
cirugía cardiaca esta
relacionada a peores
resultados

20. • 15 102 pacientes
• IRA estuvo relacionada
a mortalidad al corto y
largo plazo

22. • Hiperkalemia: Ruptura de tejidos,
transfusiones, acidosis, Lactato de Ringer
• Hipokalemia: casi siempre concomitante a la
hipomagnesemia.
• Acidemia: Incrementa el riesgo de
hiperkalemia, depresion cardiaca, arritmias.

23. • Hipocalcemia e hiperfosfatemia causada por
rabdomiolisis.
• Hiponatremia. Por soluciones hipotónicas y
secreción inadecuada de HAD

24. :

25. • Presión Arterial • Tendencia a
• Presencia de Anemia sangrado
• Exposición a • Alergias
Radiocontraste • Nefrotoxicos
• Cirugías previas • Estado volémico
• Historia de ECV
• Otras
comorbilidades

26. • Reducción de CC de 16
ml/min (95% IC 5 a 28)
• Reducción excreción de
Potasio 38 mmol/dia
(95% IC 19 a 56)
• No es estadísticamente
significativa respecto a
placebo Con FR normal
• Sin diferencia entre
Ketorolaco, diclofenaco e
indometacina

27. • La elección podría
individualizarse

28. • Consumo usual de fluidos
• Flujo urinario
• Régimen de diálisis (KT/V)
• TFG actual
• Concentración actual de Na, K, Ph y HCO3
• Lugar del acceso vascular

29. • La hemodiálisis debería realizarse 12 a 24
horas antes de una cirugía electiva
- Depleción del EIC
- Disturbios electrolíticos: Hipokalemia
- Anticoagulación residual
• La Diálisis peritoneal no tiene contraindicación
temporal
• Medición de medio interno: 2 a 4h post
diálisis

31. • Optimización
hemodinámica reduce
riesgo de IRA post
operatoria: (OR 0.64; CI
0.50–0.83; p 0.0007).
• Disminuye la necesidad
de TRR: (OR 0.66; CI 0.50–
0.88; p 0.004)
• Disminuye mortalidad:
(OR 0.50; CI 0.31– 0.80; p
0.004)

32. 1. Mantener normo volemia y estabilidad hemodinámica.
2. Optimizar aporte/consumo de O2
3. Restaurar homeostasis de compartimentos.
4. Mejorar perfusión micro circulatoria.
5. Asegurar respuesta inflamatoria adecuada

33. • Terapia temprana en
diferentes patologías
que requieren UCI
mejora resultados vs.
Terapia estándar.
• Se modula
componentes
inflamatorias que se
traducen en mejora
de función de órganos

35. • Comparado con
cristaloides los coloides
fueron asociados a un
aumento de mortalidad
del 4%
• No hubo diferencias de
acuerdo al tipo de injuria
que requería resucitación

36. • 6997 en UCI
• Albúmina 4% vs. Solución
Salina
• No se encontró diferencia
a los 28 días

37. • Para pacientes con hipovolemia, no hay evidencia de que
la Albúmina reduce mortalidad cuando se compara con
solución salina. RR 1.02 (95% IC 0.92 a 1.13).
• Mortalidad en pacientes con quemaduras RR: 2.93 (95%
IC 1.28 a 6.72) . Quemaduras e hipovolemia tampoco
hay beneficios RR :1.26 (95% IC 0.84 a1.88)

38. • Restricción hídrica
reduce complicaciones
postoperatorias (33%
versus 51%, P 0.013)

39. • Restricción produjo
aumento de estancia
operatoria (12.3 vs. 8.3
days; p = 0.049)
• Mayor numero de
complicaciones
mayores RR 0.24
[95%CI: 0.03 to 0.46

41. • Basados en la actual evidencia las moléculas de alto peso
molecular como el Hidroxietil deben ser evitadas en pacientes
con sépsis severa debido al riesgo de IRA (Evidencia 1b)
• Soluciones electrolíticas que contengan potasio pueden ser
usadas con precaución en pacientes con IRA cuando se
prefiera a la solución salina. Si se requiere agua libre se puede
usar Dext al 5%. Los pacientes que desarrollan hiperkalemia
pueden cambiar a soluciones que no contengan K como
solucion al 0.45% o solucion Dext salina a 4%/0.18 (Evidencia
1b)

42. • En pacientes con IRA el BH debe desarrollarse
minuciosamente para evitar sobrecarga hídrica. En pacientes
que muestran signos de sobrecarga refractaria, se puede
proponer TRR ( Evidencia 5)
• Pacientes con riesgo de rabdomiolisis puede recibir agresiva
resucitación de fluidos con soluciones isotónicas cristaloide
para manejar hipovolemia. Hay evidencia insuficiente para
recomendar composición (Evidencia 5)

45. • 44 paciente con
Creatinina > 2.5
mg/dl

46. Fenoldopam reduces the need for renal replacement
therapy and in-hospital death in cardiovascular
surgery: a meta-analysis
• 1059 pacientes de 13 RCT
• En cirugías cardiovasculares Fenoldopan reduce la
necesidad de TRR post quirúrgicas(OR: 0.37 . IC 0.23 a
0.59 p < 0.001)
• Reduce mortalidad (OR: 0.46 IC: 0.29 a0.75 p = 0.01)

47. • Pobre relación entre
unos de Ptxf y función
renal post quirúrgica

48. • Los estudios con:
Dopamina, diuréticos,
IECA, Bloqueadores de
canales de calcio,
hidratación no han
demostrado mejora en
la IRA postperatoria
• Estudios muy
heterogeneos

49. • Estrategias con posible
beneficio: Agentes
dopaminergicos,
antiinflamatorios,
estrategias de
Pump/perfusion.
• En analisis separados ni
Dopamina ni N
acetilcisteina reducen
riesgo de IRA
• Estudios de baja calidad

50. • Todo médico que maneja pacientes críticos
debe saber manejar emergencias
• Considerar no retrasar la cirugía cuando el
cuadro quirúrgico lo amerita
• El nefrólogo no opera, así que el no decide
quien se opera o no.

51. • Las recomendaciones peri operatorias sólo
disminuyen riesgo de eventos no los elimina
• En cirugía de emergencia no existe el paciente
ideal, trabajamos con lo que tenemos

52. • Con Potasio mayor de 6.0 meq/L
a) Insulina: 10 UI. Con Glicemia > 360 Insulina sola, en
caso contrario se puede adicionar Dextrosa al 50% 1
a 2 ampollas o Dextrosa al 33% 4 a 5 ampollas cada 4
a 6 horas
b) B agonistas: Albuterol: 10 a 20 mg en 4 ml de suero
fisiológico en nebulización o 0.5 mg en infusión
intravenosa. Fenoterol: 8 gotas en 5 cc de Suero
Fisiológico cada 2 horas.

53. c) Bicarbonato de sodio: 50 a 100 meq si el
Bicarbonato sérico es menor a 10 meq/L o si
el PH es menor a 7.0.
d) Gluconato de calcio: 10 meq en infusión lenta
solo si existe evidencia de cambios
electrocardiográfico sugestivos de
Hiperkalemia

54. • Insulina y Glucosa ó
Salbutamol inhalado o
nebulizado son el
tratamiento de primera
línea.
• La combinación puede
ser mas efectivo que
alguno de ellos solos

55. • Hidratación siempre es necesaria asegurando
una adecuada diuresis
• Tratar la causa desencadenante
• En ERC tomaremos en cuenta el Bicarbonato

56. • H CO3 > 18 meq/l
- Medidas generales
• H CO3 > 10 < 18 meq/l
- Medidas generales
- Requerimientos diarios: 1 meq/ kg/ dia
• H CO3 < 10 meq/l
- Llevar el Bicarbonato a 10 según en VDB +
requerimientos diarios

58. • Monitoreo del volumen urinario: Idealmente
> 0.5 cc/kg/h
• Monitoreo de la PA
• Continuar con monitoreo volémico: B. H.
• Idealmente monitoreo del medio interno:
Manejo

60. • Evaluación del medio interno para corregir
alteraciones
• Evaluación de la función renal puede ser 12 a
24 h post cirugía
• Continuar con el manejo volémico
• Evitar Nefrotoxicos

61. • Eliminar Toxinas urémicas: Diálisis
• Retirada de fármacos: AAS, Clopidogrel, etc
• Medidas especificas:
• - Desmopresina: 0,3 mcg/ kg iv/sc en 15-30
minutos
- Crioprecipitados: 10 U iv
- Estrógenos: 0,6 mg/kg/día EV
- Fibrinolíticos (?)

64. • Encefalopatía urémica
• Gastropatía Urémica
• Pericarditis urémica
• Edema Agudo de Pulmón
• Hiperkalemia refractaria
• Acidosis refractaria
• Diátesis hemorrágica