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DR HERRERA AÑAZCO
NEFROLOGO HN2M
SPN - ISN
Fuciones Renales
• Eliminación : Productos finales de productos nitrogenados
• Regulación del metabolismo del água, electrolitos, estado
ácido-base, calcio y fósforo
• Producción de hormonas
• renina-angiotensina
• eritropoietina
• 1,25(oh)2 vit d3
DEFINICIÓN DE ERC (KDIGO)
Anormalidades estructurales o funcionales del
riñón presente durante mas de 3 meses y que
tengan implicaciones para la salud (marcador de
daño renal y TFG < 60 ml/min)
Marcadores de Daño Renal
Albuminuria ( > 30 mg/gr)
Anomalías de sedimentos de orina
Electrolitos y otras anomalías debidas a
trastornos tubulares
Las anomalías detectadas por la histología
Las anormalidades estructurales detectadas por
formación de imágenes
Historia del trasplante renal
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
• La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.
• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.
• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp
.
5
1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010
Numberofpatients(inthousands)
0
100
200
300
400
500
600
700
Incidence
R2=99.8%
Point prevalence
R2=99.7%
Projection
Number of patients
95%Confidenceinterval
326,217
372,407
661,330
86,825
98,953
172,667
Estados Unidos: Proyecciones –
USRDS 2000
Terapia de Renal en el Mundo –
Año 2005
Fuente: Fresenius Medical Care
• En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de
28.000 millones de dólares.
– PPPY de CKD: 19,752 (2008)
– PPPY de CKD + DM2: 25,332
– PPPY de CKD + CHF: 35,000
• En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del
presupuesto sanitario destinado a una población
menor al 1%.
• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el
Perú.
• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y
6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.
• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5
(17,400).
• Costo de HD:
– Essalud 2010: 68’000000.
– MINSA : 12,852 USD.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
EL PERÚ
¿Por que esta aumentando la ERC en
el mundo?
. Aumento de casos de
Diabetes Mellitus
. Aumento de casos de HTA
. Aumento de la edad de la
población.
. Aumento de obesos
.Transición epidemiológica
En el Perú La hipertensión arterial que tienen una
prevalencia 23.7%. El 55% de los hipertensos desconocían
que tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada la
hipertensión .
La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%,
siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura .
La obesidad se ha observado en 22.8%
¿Cuales son las causas de daño renal?
- Existen factores de riesgo para producir ERC
- Factores de riesgo para la progresión o perpetuación de
la enfermedad
• Diabetes Mellitus.
• Hipertensión arterial.
• Antecedente de
enfermedad
cardiovascular.
• Mayores de 60 años.
• Enfermedades
inmunológicas.
• UPO.
• Obesidad.
• Infecciones crónicas.
• Uso de nefrotóxicos.
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• Ciertas neoplasias, etc.
GRUPOS DE RIESGO
FACTORES DE PROGRESION DE LA ERC
• HTA
• Proteinuria
• Hiperglucemia
• Dislipidemia
• Anemia
• Hiperuricemia
• Alt. Ca y P
• Hipercalcemia
• Alto consumo de
proteínas.
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• Etc.
¿Como es que se produce el
daño renal?
Sea cual sea la etiología, todos
tienen una historia natural común
• Desafortunadamente la ERC es asintomática.
• La mayoría de pacientes acude cuando la ERC es
avanzada.
• Los síntomas generalmente se presenta en el ultimo
estadio de la enfermedad.
Cuadro Clínico: Síntomas
• Generales:
– Fatiga, letargia, debilidad.
• Piel:
– Prurito, fragilidad dérmica,
decoloración, palidez o
hiperpigmentación.
• Cardiovasculares:
– Disnea, ortopnea, edema,
dolor torácico pericárdico.
• Gastrointestinales:
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matutinas, vómitos,
disgeusia, respiración
urémica, llenura precoz,
hipo.
• Neuromusculares:
– Concentración disminuida,
parestesias, calambres
musculares, piernas
intranquilas y temblores.
Cuadro Clínico: Signos
• Generales:
– Adelgazamiento.
• Piel:
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– palidez, hiperpigmentación,
– hiperqueratosis.
• Oral:
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• Cardiovasculares:
– HTA con retinopatía,
galope ventricular, frote
pericárdico, edema, SS
– eyección.
• Neuromusculares:
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sensorial y/o motora,
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mioclonías, asterixis,
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Hallazgos de Laboratorio
• Aumento de la urea,
creatinina y disminución
de la FG.
• Acidosis Metabólica
(hiperclorémica o con
Anión Gap alto).
• Anemia Normocítica
Normocrómica.
• Hiperuricemia.
• Hiperfosfatemia y/o
hipocalcemia.
• Evidencia radiográfica de
riñones pequeños y/o
Osteodistrofia renal
temprana.
• Proteinuria.
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granulosos gruesos)
¿QUE HACEMOS FRENTE UN
PACIENTE CON ERC?
Pasos a seguir ante un paciente con
ERC
1. Evaluar si estamos ante a un paciente con IRA o
ERC.
2. Determinar el estadio de la ERC.
3. Inferir el patrón estructural.
4. Determinar la etiología de la ERC.
5. Evaluar las complicaciones de la ERC.
6. Detectar factores de riesgo Cardiovascular.
7. Definir si el paciente tiene indicaciones de ingreso a
T.R.R.
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• Tolerancia a la uremia.
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DETERMINAR SI ESTAMOS ANTE UN
PACIENTE CON ERC
Estadios de la ERC
PACIENTES EN DIALISIS
• Patrón Glomerular ó Tubulointersticial.
• El patrón Glomerular es con proteinuria.
• Esta distinción funciona en los primeros estadíos de
la ERC.
• De acuerdo a la presentación estructural podemos
orientar el diagnóstico etiológico.
INFERIR EL PATRÓN ESTRUCTURAL
• GLOMERULARES:
– Nefropatía diabética.
– Enfermedad autoinmune
(LES, vasculitis, etc.).
– Amiloidosis.
– Infecciones crónicas
(VIH, hepatitis, sífilis,
etc.).
– Mieloma múltiple.
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• TUBULOINTERSTICIALES
:
– Nefroangioesclerosis.
– Uropatía obstructiva.
– Enfermedad renal
poliquística.
– Nefritis tubulointersticial
crónica.
DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LA
ERC
• Conocer la clínica de las principales causas de la ERC
glomerular o tubulointersticial.
• La anamnesis y el examen clínico siguen siendo
pilares fundamentales en el diagnóstico.
• La analítica a solicitar debe ser racional a la patología
sospechada.
• Las complicaciones dependen del estadío de la ERC.
• Conforme avanza la ERC mayores son las
complicaciones que aumentan la mortalidad.
• Las complicaciones más reconocidas son:
– Anemia.
– Alteración hidro-electrolítica.
– Alteración de calcio y fósforo.
– Desnutrición.
– Alteración ácido-base.
DETERMINAR LAS COMPLICACIONES
DE LA ERC
FACTORES DE PROGRESIÓN DE LA
ERC
• A pesar del avance en el entendimiento de la ERC, la
mortalidad aún es alta.
• Mortalidad a los 5 años: 50% en pacientes de 60
años y de 75% en > 65 años.
• La principal causa de mortalidad son enfermedades
cardiovasculares (muerte súbita, ICC, stroke, IMA,
etc.).
• La mortalidad es alta inclusive en los primeros
estadíos de la ERC.
DETECTAR FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
Mortalidad de la ERC en comparación
a otras enfermedades crónicas
ACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN ERC
• Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a:
– Síntomas de uremia, y/o
– Desnutrición, y/o
– Neuropatía urémica, y/o
– Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o
– Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos.
DETERMINAR SI EL PACIENTE
REQUIERE INICIO DE T.R.R.
• Encefalopatía Urémica.
• Gastropatía Urémica.
• Pericarditis Urémica.
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• Hiperpotasemia refractaria a manejo médico.
• Diátesis hemorrágica urémica.
Criterios de Diálisis de
Emergencia
El futuro del riñón
artificial
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tratado con un
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ultrafiltración
portátil
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estados avanzados, la estrategia a
seguir es la prevención
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GRUPOS POBLACIONALES EN LOS
QUE HACER TAMIZAJE
• DM2
• HTA
• Antecedente de ECV
• Ancianos
• Antecedente de ERC
• Nefrotoxicos
• Ciertos canceres
• Ciertas infecciones
• Otros factores de riesgo
CV
PRUEBAS DE TAMIZAJE EN ERC
• El cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular
• Medición de la Albuminuria
Causas de error en la medición de TFG con
Creatinina
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Raza
Fisico culturistas
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Dieta (Suplementos proteicos)
Enf. que afecten la masa muscular
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tubular de Creatinina
Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos
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extra renal Creatinina
Diálisis
Grandes pérdidas de liquido extra celular
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
Ecuaciones Recomendadas
• Ecuación CKD – EPI (Creatinina)
K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H
• Ecuación CKD – EPI (Cistatina C)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
• 1.4.4. Evaluación de la albuminuria.
• 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en
la orina de la mañana) (2B)
- Ratio Albumina Creatinina (ACR)
- Ratio Proteína Creatinina (PCR)
- Tira reactiva automatizada
- Tira reactiva Manual
• 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro
albuminuria (no graduado)
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
Factores que afectan el ACR
Elevación Transitoria de albumina Menstruación
ITU sintomática
Ejercicio
Ortostatismo
Sepsis
Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínseca
Variabilidad genética
Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del
análisis
Causas no renales de variación de
excreción de Creatinina
Edad
Masa Muscular
Raza
Género
Cambios en la excreción de Creatinina IRA
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
• La orina de 24 horas sigue siendo la
referencia.
• Problemas:
- Variación en la cantidad y composición de proteínas
- Concentraciones altas y variables de no proteicos sustancias
que interfieren en relación con la proteína concentración
- Alto contenido de iones inorgánicos
Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
INDICACIONES DE REFERENCIA AL
NEFROLOGO
- IRA
- TFG < 30 ml/min
- ACR > 300 mg/gr
- Progresión de la ERC
- Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explic
- HTA refractaria o HTA en ERC
- Hiperkalemia
- Enfermeddes hereditarias
- Nefrolitiasis recurrentes o extensas.
• 19/29 desconocían el nombre de la
enfermedad
• 25/29 no supieron las características de su
enfermedad
• 15/29 respondieron de manera inadecuada
con relación al pronóstico y 20/29 no supieron
la razón de su hospitalización.
• 25/29 pacientes desconocían su tratamiento
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Clase Enfermedad Renal Cronica

  • 2. Fuciones Renales • Eliminación : Productos finales de productos nitrogenados • Regulación del metabolismo del água, electrolitos, estado ácido-base, calcio y fósforo • Producción de hormonas • renina-angiotensina • eritropoietina • 1,25(oh)2 vit d3
  • 3. DEFINICIÓN DE ERC (KDIGO) Anormalidades estructurales o funcionales del riñón presente durante mas de 3 meses y que tengan implicaciones para la salud (marcador de daño renal y TFG < 60 ml/min) Marcadores de Daño Renal Albuminuria ( > 30 mg/gr) Anomalías de sedimentos de orina Electrolitos y otras anomalías debidas a trastornos tubulares Las anomalías detectadas por la histología Las anormalidades estructurales detectadas por formación de imágenes Historia del trasplante renal Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 4. • La ERC es frecuente y de prevalencia creciente. • En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC. • En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp .
  • 5. 5 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 Numberofpatients(inthousands) 0 100 200 300 400 500 600 700 Incidence R2=99.8% Point prevalence R2=99.7% Projection Number of patients 95%Confidenceinterval 326,217 372,407 661,330 86,825 98,953 172,667 Estados Unidos: Proyecciones – USRDS 2000
  • 6. Terapia de Renal en el Mundo – Año 2005 Fuente: Fresenius Medical Care
  • 7. • En EE.UU., el gasto de la T.R.R el año 2010 fue de 28.000 millones de dólares. – PPPY de CKD: 19,752 (2008) – PPPY de CKD + DM2: 25,332 – PPPY de CKD + CHF: 35,000 • En Europa, la diálisis supone alrededor del 2% del presupuesto sanitario destinado a una población menor al 1%.
  • 8. • EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo el Perú. • 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y 6,362 (85.14%) en Hemodiálisis. • Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5 (17,400). • Costo de HD: – Essalud 2010: 68’000000. – MINSA : 12,852 USD. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN EL PERÚ
  • 9. ¿Por que esta aumentando la ERC en el mundo? . Aumento de casos de Diabetes Mellitus . Aumento de casos de HTA . Aumento de la edad de la población. . Aumento de obesos .Transición epidemiológica
  • 10. En el Perú La hipertensión arterial que tienen una prevalencia 23.7%. El 55% de los hipertensos desconocían que tenían la enfermedad y solo el 14.7% tenia controlada la hipertensión . La Diabetes Mellitus tipo 2 tiene una prevalencia de 7.6%, siendo menor en áreas rurales y en ciudades de altura . La obesidad se ha observado en 22.8%
  • 11. ¿Cuales son las causas de daño renal? - Existen factores de riesgo para producir ERC - Factores de riesgo para la progresión o perpetuación de la enfermedad
  • 12. • Diabetes Mellitus. • Hipertensión arterial. • Antecedente de enfermedad cardiovascular. • Mayores de 60 años. • Enfermedades inmunológicas. • UPO. • Obesidad. • Infecciones crónicas. • Uso de nefrotóxicos. • Historia familiar de ERC. • Ciertas neoplasias, etc. GRUPOS DE RIESGO
  • 13. FACTORES DE PROGRESION DE LA ERC • HTA • Proteinuria • Hiperglucemia • Dislipidemia • Anemia • Hiperuricemia • Alt. Ca y P • Hipercalcemia • Alto consumo de proteínas. • Factores genéticos. • Etc.
  • 14. ¿Como es que se produce el daño renal?
  • 15.
  • 16.
  • 17. Sea cual sea la etiología, todos tienen una historia natural común
  • 18.
  • 19. • Desafortunadamente la ERC es asintomática. • La mayoría de pacientes acude cuando la ERC es avanzada. • Los síntomas generalmente se presenta en el ultimo estadio de la enfermedad.
  • 20. Cuadro Clínico: Síntomas • Generales: – Fatiga, letargia, debilidad. • Piel: – Prurito, fragilidad dérmica, decoloración, palidez o hiperpigmentación. • Cardiovasculares: – Disnea, ortopnea, edema, dolor torácico pericárdico. • Gastrointestinales: – Anorexia, náuseas matutinas, vómitos, disgeusia, respiración urémica, llenura precoz, hipo. • Neuromusculares: – Concentración disminuida, parestesias, calambres musculares, piernas intranquilas y temblores.
  • 21. Cuadro Clínico: Signos • Generales: – Adelgazamiento. • Piel: – Equimosis, escoriaciones, – palidez, hiperpigmentación, – hiperqueratosis. • Oral: – Aliento urémico y úlceras orales. • Cardiovasculares: – HTA con retinopatía, galope ventricular, frote pericárdico, edema, SS – eyección. • Neuromusculares: – Neuropatía periférica, sensorial y/o motora, mareos, confusión mental, mioclonías, asterixis, convulsiones y coma.
  • 22. Hallazgos de Laboratorio • Aumento de la urea, creatinina y disminución de la FG. • Acidosis Metabólica (hiperclorémica o con Anión Gap alto). • Anemia Normocítica Normocrómica. • Hiperuricemia. • Hiperfosfatemia y/o hipocalcemia. • Evidencia radiográfica de riñones pequeños y/o Osteodistrofia renal temprana. • Proteinuria. • Cilindruria (céreos o granulosos gruesos)
  • 23.
  • 24. ¿QUE HACEMOS FRENTE UN PACIENTE CON ERC?
  • 25. Pasos a seguir ante un paciente con ERC 1. Evaluar si estamos ante a un paciente con IRA o ERC. 2. Determinar el estadio de la ERC. 3. Inferir el patrón estructural. 4. Determinar la etiología de la ERC. 5. Evaluar las complicaciones de la ERC. 6. Detectar factores de riesgo Cardiovascular. 7. Definir si el paciente tiene indicaciones de ingreso a T.R.R.
  • 26. • Ausencia de anemia. • Tolerancia a la uremia. • Tamaño renal. DETERMINAR SI ESTAMOS ANTE UN PACIENTE CON ERC
  • 29.
  • 30. • Patrón Glomerular ó Tubulointersticial. • El patrón Glomerular es con proteinuria. • Esta distinción funciona en los primeros estadíos de la ERC. • De acuerdo a la presentación estructural podemos orientar el diagnóstico etiológico. INFERIR EL PATRÓN ESTRUCTURAL
  • 31. • GLOMERULARES: – Nefropatía diabética. – Enfermedad autoinmune (LES, vasculitis, etc.). – Amiloidosis. – Infecciones crónicas (VIH, hepatitis, sífilis, etc.). – Mieloma múltiple. – GMN primarias. • TUBULOINTERSTICIALES : – Nefroangioesclerosis. – Uropatía obstructiva. – Enfermedad renal poliquística. – Nefritis tubulointersticial crónica. DETERMINAR LA ETIOLOGÍA DE LA ERC
  • 32. • Conocer la clínica de las principales causas de la ERC glomerular o tubulointersticial. • La anamnesis y el examen clínico siguen siendo pilares fundamentales en el diagnóstico. • La analítica a solicitar debe ser racional a la patología sospechada.
  • 33. • Las complicaciones dependen del estadío de la ERC. • Conforme avanza la ERC mayores son las complicaciones que aumentan la mortalidad. • Las complicaciones más reconocidas son: – Anemia. – Alteración hidro-electrolítica. – Alteración de calcio y fósforo. – Desnutrición. – Alteración ácido-base. DETERMINAR LAS COMPLICACIONES DE LA ERC
  • 35.
  • 36. • A pesar del avance en el entendimiento de la ERC, la mortalidad aún es alta. • Mortalidad a los 5 años: 50% en pacientes de 60 años y de 75% en > 65 años. • La principal causa de mortalidad son enfermedades cardiovasculares (muerte súbita, ICC, stroke, IMA, etc.). • La mortalidad es alta inclusive en los primeros estadíos de la ERC. DETECTAR FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
  • 37. Mortalidad de la ERC en comparación a otras enfermedades crónicas
  • 39. • Paciente con ERC 5 (TFG < 15 ml/min) asociado a: – Síntomas de uremia, y/o – Desnutrición, y/o – Neuropatía urémica, y/o – Anemia refractaria a eritropoyetina, y/o – Sobrecarga hídrica refractaria a diuréticos. DETERMINAR SI EL PACIENTE REQUIERE INICIO DE T.R.R.
  • 40. • Encefalopatía Urémica. • Gastropatía Urémica. • Pericarditis Urémica. • Edema Agudo de Pulmón. • Acidosis metabólica refractaria a manejo médico. • Hiperpotasemia refractaria a manejo médico. • Diátesis hemorrágica urémica. Criterios de Diálisis de Emergencia
  • 41. El futuro del riñón artificial El primer paciente tratado con un sistema de ultrafiltración portátil
  • 42.
  • 43. Como la ERC es asintomática hasta estados avanzados, la estrategia a seguir es la prevención .
  • 44.
  • 45. GRUPOS POBLACIONALES EN LOS QUE HACER TAMIZAJE • DM2 • HTA • Antecedente de ECV • Ancianos • Antecedente de ERC • Nefrotoxicos • Ciertos canceres • Ciertas infecciones • Otros factores de riesgo CV
  • 46. PRUEBAS DE TAMIZAJE EN ERC • El cálculo de la Tasa de Filtración Glomerular • Medición de la Albuminuria
  • 47. Causas de error en la medición de TFG con Creatinina Factores que afectan la generación de Creatinina Raza Fisico culturistas Obesos y Desnutridos Dieta (Suplementos proteicos) Enf. que afecten la masa muscular Consumo de carne Factores que afectan la secreción tubular de Creatinina Trimetropin, Cimetidina, Fenofibratos Factores que afectan la eliminación extra renal Creatinina Diálisis Grandes pérdidas de liquido extra celular Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 48. Ecuaciones Recomendadas • Ecuación CKD – EPI (Creatinina) K es 0,7 M y 0,9 para H y Alfa es 0.329 M y 0.411 H • Ecuación CKD – EPI (Cistatina C) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 49. • 1.4.4. Evaluación de la albuminuria. • 1.4.4.1. Sugerimos las siguientes medidas (en la orina de la mañana) (2B) - Ratio Albumina Creatinina (ACR) - Ratio Proteína Creatinina (PCR) - Tira reactiva automatizada - Tira reactiva Manual • 1.4.4.3. Se debe evitar el término Micro albuminuria (no graduado) Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 50. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 51. Factores que afectan el ACR Elevación Transitoria de albumina Menstruación ITU sintomática Ejercicio Ortostatismo Sepsis Variabilidad Intra individual Variabilidad biológica intrínseca Variabilidad genética Condiciones pre analíticas Degradación de la albumina antes del análisis Causas no renales de variación de excreción de Creatinina Edad Masa Muscular Raza Género Cambios en la excreción de Creatinina IRA Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 52. • La orina de 24 horas sigue siendo la referencia. • Problemas: - Variación en la cantidad y composición de proteínas - Concentraciones altas y variables de no proteicos sustancias que interfieren en relación con la proteína concentración - Alto contenido de iones inorgánicos Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
  • 53.
  • 54. INDICACIONES DE REFERENCIA AL NEFROLOGO - IRA - TFG < 30 ml/min - ACR > 300 mg/gr - Progresión de la ERC - Cilindros hemáticos o hematies > 20/c sin explic - HTA refractaria o HTA en ERC - Hiperkalemia - Enfermeddes hereditarias - Nefrolitiasis recurrentes o extensas.
  • 55. • 19/29 desconocían el nombre de la enfermedad • 25/29 no supieron las características de su enfermedad • 15/29 respondieron de manera inadecuada con relación al pronóstico y 20/29 no supieron la razón de su hospitalización. • 25/29 pacientes desconocían su tratamiento