TECNICA DE COLECISTECTOMIA SEGURA

Colecistectomía
Segura
Dr. Pedro Proaño
R3 Cirugía General
Universidad Central del Ecuador

COLECISTECTOMÍA ABIERTA
La colecistectomía abierta se utiliza sobre todo cuando la
inflamación intensa impide identificar la anatomía crítica durante
la colecistectomía laparoscópica. Sin embargo, algunas otras
situaciones exigen una laparotomía para extirpar la vesícula. El
desafío actual consiste en enseñar a los jóvenes cirujanos a
combatir con seguridad las enfermedades complejas de la
vesícula, ya que durante la residencia se adquiere muy poca
experiencia con la cirugía biliar abierta
McAneny, David

 Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía convencional.
 Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
 EU 500 000 colecistectomías anuales
 1985 Alemania - Eric Muhe primera colecistectomía laparoscópica
(94 pacientes)
 1987 Francia (Lyon) - Phillipe Mouret
 1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su experiencia
estableciendo una técnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

 En nuestro país, en la ciudad de Quito por el mes de
marzo de 1991, el doctor Gastón Guerra Plaza, cirujano
ecuatoriano residente en Kansas-EEUU, realiza la primera
colecistectomía laparoscópica demostrativa en la clínica
Internacional de esa ciudad.
 El 31 de julio de 1991 los doctores Manolo Cortez Uquillas y
Ricardo Carrasco Andrade, realiza la primera
colecistectomía laparoscópica registrada en la Clínica
Pichincha.
Colecistectomía laparoscópica 10 años de experiencia en el hospital “Naval Guayaquil·, Rev. “Medicina” Vol. 13 Nº 4. Año 2007

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CONTRAINDICACIONES
 Absolutas
 Peritonitis gralizada avanzada
 Distensión abdominal masiva
 Obstrucción Intestinal
 Hernia irreductible
 Coagulopatía no tratada
 Shock hipovolémico
 Incapacidad para tolerar la cirugía
 Inexperiencia del cirujano
Relativas
 Antecedentes de cx abdominal o
pelviana
 Antecedentes de peritonitis gralizada
 Obesidad
 Enfermedad cardiopulmonar avanzada
 Embarazo
 AAA o arteria ilíaca

ANESTESIA
 Se recomienda anestesia general con intubación
 Se puede considerar bloque peridural alto
 Obtener relajación completa de la pared sin movimientos
bruscos del paciente
 Vigilancia del CO2 espirado
 Considerar la colocación de SNG
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

 TROMBOPROFILAXIS
 Secundario a la estasis generada por el aumento de presión
intraabdominal
 PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
 Aspiración de gas residual
 Instilación intraperitoneal de suero
 Instilación intraperitoneal de anestésicos
 Infiltración local de orificios de trocares
 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
 Solo en casos de complicación aguda de litiasis
 PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VÓMITO POSTOPERATORIO
 Útil ya que ocurre entre 10-20%

PROCEDIMIENTO

EQUIPO PARA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
 Sistema óptico
 Insuflador y su fuente de CO2
 Electro bisturí
 Sistema de aspiración e irrigación
SISTEMA OPTICO
 Fuente de luz fría
 Fibra óptica
 Óptica o laparoscopio
 Cámara de video
 Monitor de tv y video grabador

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Monitor
• Monitor: se requiere de un monitor de al menos 700 líneas de resolución
• Se recomienda pantallas de 19 pulgadas°

FUENTE DE LUZ FRIA
Conectada a la
unidad de video
Ultima en activarse
y primera en
apagarse
Permite la
iluminación del
campo quirúrgico
dentro del cuerpo

LAPAROSCOPIO
 Iluminar la cavidad y
recoger las imágenes,
transmitiéndolas a la
cámara de video.
 El método de limpieza
aconsejable consiste en
extraer la óptica
aseándola con una gasa
húmeda o clorexidina

Laparoscopio
 Metálicos
 Tamaño: de 2, 3.5, 5, 7 y 10 mm de
diámetro
 Cavidad abdominal: 10 mm
 Extremo plano u oblicuo
 Plano: 0°
 Oblicuo: 30 ° o 45 ° o 70 °
 Existen 70° y 80° hasta 135°

FIBRA OPTICA
 Conductor de luz de fibra de
vidrio
 Los conductores de fibra de
vidrio no permiten el paso
de luz ultravioleta
 La fuente de luz fría se
conecta al laparoscópico a
través de la fibra óptica

CARACTERISTICAS
PARTES
video sensor
dispositivo de
acoplamiento para el
cabezal de la óptica.
Tener alta
resolución.
Ser pequeña
y liviana
Fácil de
esterilizar.

INSUFLADOR
permite la creación del neumoperitoneo
al inyectar un gas (actualmente CO2) en
la cavidad abdominal.
El insuflador debe estar provisto de una
fuente de CO2, idealmente un balón de
35 Kg.
se conecta al paciente a través de un
tubo siliconado estéril en cuyo extremo
se conecta la aguja de Veress.
Poseen un sensor de presión intraabdominal
que detiene automáticamente el flujo una
vez alcanzada la presión preestablecida,

Neumoperitoneo
 Aire ambiente se empleó por muchos años, sin embargo,
además que es más irritante para el peritoneo, el aire y el oxígeno
potencialmente tienen un riesgo mayor de producir embolismo
aéreo y es más fácil crear lesiones térmicas.
 Helio, Neón, Argón no causan cambios metabólicos; poco
solubles en sangre y causan embolias gaseosas.
 Óxido nitroso fisiológicamente inerte; puede ser peligroso por su
rápida e incontrolable absorción; favorecen la combustión.
 Dióxido de carbono
Schwartz Principios de Cirugía, Brunicardi, Editorial Mc Graw Hill Interamericana, 8ª Edición Vol. I I
Baker, R. El dominio de la cirugía. Editorial Panamericana, 4ª edición, Vol. I. España

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VENTAJAS CO2
 Gas más inocuo
 Más fácil de adquirir
 Bajo costo
 Fácil manejo.
 Altamente difusible

 Soluble en sangre y se metaboliza rápidamente por vía respiratoria
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 No es muy irritante para el peritoneo
 No favorece la combustión.
VENTAJAS CO2

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DESVENTAJAS CO2

Fisiopatología del Neumoperitoneo
 Primeros efectos
 Ligera elevacion de Tensión arterial 12-14 mmHg.
 Disminución del retorno venoso y gasto cardiaco.
 Resistencia vascular periférica y pulmonar.

Fisiopatología del Neumoperitoneo
 Isquemia esplácnica.
 Se observan mas los cambios cuando el paciente se en
encuentra en Fowler.
 Pueden prevenirse con una insuflación lenta (1 L/min)

Aparato respiratorio
 Hipercapnia y Acidosis respiratoria
 Se observa mas en pacientes con patrón restrictivo.
 Aumento de la frecuencia respiratoria.
 Posición trendelemburg agrava la perfusión ventilación
al aumentar la presión intraabdominal.

Aparato Urinario
 Disminuyen el filtrado glomerular y perfusión renal.
 Compresión del parénquima renal.
 Alteración el eje renina-angiotensina.
 Se soportan presiones 15 mmHg.

Circulación abdominal
 Elevación de enzimas hepáticas por aumento de la
presión intraabdominal.
 Produce compresión mecánica de los vasos
mesentéricos y microcirculacion esplacnica.

Inmunidad
 Produce menos traumatismo quirurgico (IL-6 y PCR)
 Menos inmunosupresión compara con la abierta.

INSTRUMENTOS PARA EL NEUMOPERITONEO
 La aguja de Veress es de calibre 14 con longitudes
variables de 12,15,18 cm
 La aguja cuenta en el extremo proximal con una válvula
y una llave de paso donde se conecta la mangera del
insuflador

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Inducción al neumoperitoneo
1. Cuando no existe cirugía previa
2. Cuando existe cirugía previa

Cuando no existe cirugía previa
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Técnica Cerrada Técnica Abierta

Técnica cerrada con aguja de Veress
 Decúbito dorsal
 Vejiga vacía
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 Sitio ideal para puncionar con al aguja de Veress es la zona
peri umbilical, pero también se utiliza el cuadrante superior
izquierdo (Palmer)
 Conveniente infiltrar 2 ml de anestésico local con epinefrina.

 Paciente relajado, se inserta la aguja,
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 Con un bisturí hoja 15 o 11 se practica una pequeña incisión
en la piel peri umbilical de 5–10 mm de longitud que permita
la entrada del trocar que se va utilizar.
 Con una mano se toma la pared en la línea media infra
umbilical y se eleva y con la otra mano en sentido vertical,
se introduce la aguja hasta llegar a la cavidad, en donde,
se produce el ruido ocasionado por el sistema de
protección.

 Se puede introducir aguja en ángulo de 45° en dirección de
la pelvis.
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 Existen 5 procedimientos para corrobar que se encuentra en
cavidad.
 1.- Se realiza movimientos laterales de la aguja; cuando se halla
en cavidad abdominal no deberá moverse mas de 45°; en
cambio, si no la penetro se podrá lateralizar y hasta acostar por
completo, sobre la piel de abdomen, (haciendo ángulo agudo).

 2.- Se coloca una gota de agua en el orificio
superior de la aguja y se observa que se
succionada, en el momento de entrar a la
cavidad, por la diferencia de presiones que existe
entre la atmosfera y el ambiente.
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 3.- Después de la punción, con una jeringa se inyecta
a 2-3 cc de solución fisiológica estéril y si la aguja se
encuentra en la cavidad no debe percibirse
resistencia en el embolo.
 4.- Debe aspirarse a través de la aguja de Veress
después de la punción; lo correcto es que no se aspire
ningún liquido y que el embolo no presente resistencia.
 La salida de sangre indica punción de un vaso.
 Si se encuentra en el espacio pre peritoneal se aspirara liquido.
 Si se encuentra en intestino se aspirara liquido verde y aire.
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 5.- En las agujas comerciales existe un señalador de color en
su parte superior que permite contar con su prueba visual
de haber penetrado en la cavidad abdominal.

Cuando existen cirugías previas
a) Si la cirugía previa se encuentra lejos del ombligo se puede intentar la
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inducción de la misma manera que si no las hubiera.
b) Aguja en un sitio alejado de la cirugía anterior, teniendo cuidado para
no entrar de golpe y puncionar alguna víscera. Es aconsejable alejarse
de la línea media.
c) Técnica de Hassan
d) Técnica de Kurt Semm

“Técnica abierta”
 Abordaje se efectúa a través de una mini-laparotomía infraumbilical por
la que se introduce un trócar de Hasson.

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 c) Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y
peritoneo hasta entrar en la cavidad, introducir un dedo para
liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la
cavidad. En este caso ya no es necesario insertar la aguja y
se inserta el trócar de 10 mm. en forma directa en el
abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las
salientes que este trócar.

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 d) Técnica de Kurt Semm
Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el
peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm. con el
laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de
peritoneo las posibles adherencias de epiplón o visceras y se
localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y
trócar bajo visión laparoscópica y tracción de la pared
evitando así la lesión visceral.

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Insuflación
 PIA: 3-5 mmHg
 Se prefija los parámetros del insuflador a una PIA de 15 mmHg
 Flujo: 1-2 lt/min
 Insertar el resto de los trócares con PIA de 15 mmHg y
conducir la cirugía a presiones más bajas entre 10-12 mmHg.
 No usar presiones >20 mmHg.

Complicaciones
 Colecistectomía y Laparoscopia Diagnostica
 Complicaciones durante la creación del neumoperitoneo
en un 20-40% de los casos.
 Complicaciones mayores 1% de los casos, mortalidad
global de 4-8/100,000.
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 Punción de un vaso de calibre mayor.
 Epigástricos
 Epiplón mayor
 Se controlan mediante distintas formas:
 Pasar una sonda Foley inflar intraabdominal traccionar la
sonda y fijarla con una pinza.
 Suturas en cruz de la pared abdominal. Realizar una pequeña
incisión para localizar vaso roto.
 Cauterio, bisturí armónico y ligasure.
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 En orden de frecuencia:
 Iliacas
 Vena cava
 Porta
 Aorta
 Mortalidad de hasta 50%.
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 Intestino delgado:
 Se lesiona mas que el colon.
 Falla en el diagnostico inmediato
 Resolución abierta o por laparoscopia.
 Mortalidad 00.6 al 0.14%
 Embolia gaseosa
 Poco frecuente 0.06%, pero letal.
 Se puede producir por 3 mecanismos:
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3 mecanismos.
 Punción directa de un vaso al insuflar con la aguja de
Veress.
 Durante el transoperatorio, como en la cirugía de
hígado, en donde se seccionan las venas grandes.
 Hiperinsuflacion por arriba de 25 mmHg.
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Enfisema subcutáneo.
 Ocasionado por la difusión del gas en los tejidos
extraperitoneales.
 Neumotorax en el transoperatorio:
 Cirugía de Hiato
 Tratamiento consiste en usa presión positiva al final de la
espiración para expandir el pulmón y eliminar CO2
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 Dolor de características a las de cirugía abierta.
 De menor intensidad, permite la movilización y la
respiración.
 Dolor en hombro
 Combinación de irritación nerviosa por la baja
temperatura del CO2 (21°C) y a la falta de humedad.
 Los nuevos deben de elevar la temperatura y
humedecer el CO2
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 Nausea y vomito:
 Similares en origen a de la cirugía abierta
 Tratamiento: Antiemético, Hidratación y analgésicos
no opiáceos.
 Lesiones por trocares:
 Resultado del mal uso de los mismos, y no de su mal
funcionamiento.
 En ningún estudio se ha demostrado defecto en
fabricación.
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Recomendaciones de FDA
 El laparoscopista:
 Debe estar familiarizado con el trocar que va a utilizar.
 Tener suficiente entrenamiento.
 Introducir el trocar con la menor fuerza posible.
 Realizar orificio cutáneo mayor al del trocar que se va a utilizar.
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 Cuando se utiliza aguja de Veress, se recomienda un presión de
15 mmHg. Antes de introducir el primer trocar, para estar
completamente seguros de la separación de las vísceras con la
pared abdominal.

 Algunas complicaciones se presentan por falta de
relajación o perdida de neumoperitoneo al momento de
la introducción del trocar.
 Escoger pacientes de bajo riesgo al inicio de la practica
de laparoscopia.
 Estar alerta para detectar complicaciones
 Adoptar posiciones ergonómicas.
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 La técnica de Hasson es segura pero no exenta de lesiones
como la han reportado Komfield-Sadeghi-Nejad y Woolcott.
Con una frecuencia de 0.06%.

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Complicaciones
 Lesión visceral o vascular
 Hipercapnia
 Acidosis
 Embolia Gaseosa
 Enfisema Subcutáneo

Descripción
 Deshechables y reutilizables
 Componentes en común:
 Camisa o cánula.
 Punta o punzón
 Sistema de Llenado
 Llave de insuflación
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 La camisa constituye el canal de trabajo.
 Diámetros de 2,3,5,7,9,10,11,12,15 e incluso de 30 mm.
 Longitudes de 7.5, 10 a 15 cm.
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 Instrumentos que permiten el
acceso a la cavidad abdominal
para la introducción de
endoscopios e instrumentos
 Todos tiene conductos de aire,
válvulas y seguros para mantener
el neumoperitoneo.

Trócares reutilizables de varios tamaños

Trócares desechables de varias marcas

Partes de una pinza endoscópica
 El Mango
 Se fabrican de plástico o metal
 Pueden tener sistemas para mantenerlos cerrados
(cremallera de fijación o rachet)
 Conector para coagulación o no.
 Además pueden tener un sistema para rotación.

 El Tubo o Camisa
› Las camisas de las pinzas y tijeras pueden ser de metal o
aislada
› Disponer o no de conector para corriente monopolar
› Medir 30, 36 o 43 cm.
› Tener 5 o 10 cm de diámetro exterior.

El Insert (Inserto o Punta)
 Es el dispositivo de trabajo, este puede ser cambiado
para adaptarnos a las necesidades de cada caso.

Puntas de instrumental (disectores, tijeras, pinzas de agarre, gancho)

Mangos y puntas de instrumental

 Tienen la finalidad de sujetar en una determinada posición o
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de traccionar los tejidos
 Son en su mayoría giratorios en 360 y cuentan con seguro en
sus asas.

Portaclips y aplicadores de grapas
“Endoclips”
 Son finas láminas metálicas que se aplican dobladas sobre sí
mismas con el fin de ocluir estructuras tubulares.
 Pueden ser de diferentes tamaños (“medium” o standard,
“small” y “large”) y se aplican con pinzas llamadas portaclips

Detalle de los extremos, donde se
encaja la carga desechable
Aplicadores de clips
reutilizables de 10 y 5 mm

Aplicadores de clips desechables de diversas marcas

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Dispositivos de coagulación
 Monopolar.- barata y fácil de modular pero mas probabilidad
de lesión térmica.
 Bipolar.- menos probabilidad de lesión térmica

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 Disectores: el disector Maryland se caracteriza
por la curva y fineza de sus asas; también está
el de Mixter con ángulo recto y el de Kittner.
 Instrumentos de corte: reutilizables o
desechables.
 Sutura: el portaagujas de Dorsey tiene
superficies cortantes en la parte proximal y la
distal es para sujetar agujas; Reddick tiene asa
en punta de diamante.

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 Irrigacion y aspiracion: diámetros van de 3-
10mm y sus longitudes de 30-45mm.
 Grapadora: se clasifican en grapado único y de
disparo multiple, en lineares y circulares; son
grapas de titanio.

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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
 No herida dolorosa y grande
 ↓ complicaciones respiratorias por ↓ de reposo y dolor
 ↓ complicaciones relacionadas con herida, desaparecen
las hernias y las dehiscencias incisionales.

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VENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
 El instrumental de disección es pequeño y delicado
 La operación se realiza dentro de límites cerrados de
una cavidad corporal, lo que evita el enfriamiento,
desecación, manipulación excesiva y separación
forzada de órganos internos.
 La recuperación completa de la actividad es mas
rápida.

DESVENTAJAS DE LAPAROSCOPÍA
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 Generales y Organizativas
 Tiempo: más lentas, sobre todo cuando se incluye el
tiempo de preparación.
 Habilidad: es necesaria una formación especializada en
estas técnicas.

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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
 Un neumoperitoneo exagerado puede comprimir el
diafragma y la base de los pulmones, con hipoxia
postoperatoria.
 Las adherencias previas pueden impedir la obtención de
un neumoperitoneo.
 Existe el riesgo de embolia gaseosa, aunque es muy
escaso.

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FISIOLÓGICAS Y PATOLÓGICAS
 Se pierde la información táctil, lo que es importante en la
evaluación de algunos trastornos localizados.
 El control preciso de la hemorragia es mas difícil.
 Extracción de órgano

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
 La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos abdominales realizados
con mayor frecuencia , y en los países desarrollados muchas se realizan por vía
laparoscópica.
 Como un ejemplo , 90 por ciento de las colecistectomías en los Estados Unidos se
realizan por vía laparoscópica.
 La colecistectomía laparoscópica se considera el "estándar de oro " para el tratamiento
quirúrgico de la enfermedad de cálculos biliares.
 Este procedimiento produce menos dolor postoperatorio , una mejor estética , menor
estancia hospitalaria y la discapacidad en el trabajo de la colecistectomía abierta.
 Sin embargo , la tasa de complicaciones graves en general en la colecistectomía
laparoscópica sigue siendo más alta que la observada en la colecistectomía abierta.
Uptodate, Laparoscopic cholecystectomy, 2014

 LC se convirtió en el primer procedimiento en una revolución que cambió la
forma en que se está realizando la cirugía abdominal.
 En los siguientes 15 años, el abordaje laparoscópico se informó como factible
para casi cada procedimiento abdominal. Este avance dio lugar a un
beneficio significativo para el paciente para la mayoría de los procedimientos
, debido a las ventajas inherentes de la técnica laparoscópica .
 Para la LC , sin embargo , todavía hay un mayor riesgo de lesión de los
conductos biliares ( BDL ) en comparación con la colecistectomía abierta
(OC) ahora histórica .
Surgical Clinics of North America, Technical Aspects of Cholecystectomy, Volume 94, Issue 2, April 2014, Pages 427–454

 El denominador común en la ocurrencia de BDL es un fracaso para identificar
claramente la anatomía del triángulo de Calot.

 Aunque esta desventaja persistente de LC no justifica la realización de un OC
, que necesita ser atendido de forma continua.
 Los pasos para prevenir BDI fueron descritos en los primeros años de la LC, y
en 1995 Strassberg describen el término " visión crítica de la seguridad " como
el paso más importante en la evitación de la BDI durante el procedimiento.

Las técnicas quirúrgicas
 Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía
son :
• LC: Considerado como el patrón oro y , con mucho, el más practicado en
todo el mundo de forma rutinaria .
• OC : En la actualidad realiza sólo cuando el procedimiento se convierte a
abierta durante la CL o porque LC está contraindicado , o como parte de
otro procedimiento abdominal abierta .

Las diferentes técnicas utilizadas para llevar a cabo una colecistectomía son :
 Abordaje NOTES , incluyendo transgástrica y acceso transvaginal : procedimiento
que inicialmente había sido recibida con entusiasmo por algunos cirujanos , pero
en la actualidad está siendo practicada por muy pocos
 Colecistectomía sola incisión : Procedimiento que todavía tiene que demostrar
sus ventajas sobre la LC tradicionales. Sin embargo, se está llevando a cabo en
algunos centros, y sólo el tiempo determinará su lugar en el arsenal terapéutico
del tratamiento quirúrgico de la vesícula biliar.
 LC se realiza generalmente bajo anestesia general en forma ambulatoria o con
estancia de una noche .

La contraindicación absoluta está representada por la incapacidad de tolerar CO2
insuflación abdominal .
Las contraindicaciones relativas incluyen:
 La sospecha de cáncer de vesícula biliar
 La cirrosis , hipertensión portal , o trastornos hemorrágicos
 Operaciones abdominales previas que excluyen enfoque mínimamente invasiva
 Embarazo (primer o tercer trimestre)

COLOCACIÓN DE LOS TROCARES
 1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)
 Trayecto oblicuo
 Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la
incisión.
 Con válvula abierta
 Exploración de la cavidad peritoneal:
 Descartar lesiones por la punción
 Evidenciar la presencia de bridas
 Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
 Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar

 Colocación de los demás trocares
 Bajo control visual
 Localización por digitopresion
 Transiluminacion de la pared
 Punción oblicua
 Introducción de camisa y mandril
 2 puertos de 5mm y uno de 10mm

NEUMOPERITONEO
 Previa incisión supra
umbilical o punción
directa
 Instilación de CO2 a 4-6
l/min
 12-14 mmHg

LA DISECCIÓN DE LAS ADHERENCIAS
Se recomienda la inspección de los sitios de entrada y la exploración
laparoscópica visual del abdomen para evaluar adherencias y / o
posibles lesiones o hemorragias derivadas de la colocación de los
puertos . Adhesiones a la vesícula biliar se liberan utilizando disección
roma o afilada, en algunos casos con la ayuda de electrocauterio
monopolar.
Se recomienda que una técnica de dos manos puede utilizar para
ayudar usando tracción y contratracción. Retracción y exposición de la
vesícula biliar

EXPOSICIÓN DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACIÓN DE ADHERENCIAS

LA RETRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEBE ALCANZAR LOS SIGUIENTES
OBJETIVOS :
• Tracción cefálica máxima , proporcionando una mejor visualización
de la región del triángulo de Calot .
• Retracción lateral e inferior de la bolsa de Hartmann de la vesícula
biliar . Durante esta retracción es importante para evitar la alineación
del conducto cístico con el conducto común.

ABORDAJE Y DISECCIÓN DEL
PEDICULO CISTICO
 Tracción hacia la derecha
del cuello
 Maniobra de bandera
 Se inicia con la disección del
peritoneo posterior
 Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar

OBJETIVOS :
La dirección lateral e inferior de la retracción de la bolsa de Hartmann
facilita la creación de un ángulo más clara entre el conducto cístico y el
conducto común . Esta retracción se consigue con las pinzas de agarre
insertados a través de los dos puertos laterales de 5 mm .

OBJETIVOS :
La disección se realiza luego de lateral a medial . En esta dirección el
conducto cístico será la primera estructura tubular a ser identificado . A
continuación, el tejido conectivo se diseca utilizando disección roma
(con un disector de Maryland ) o con cauterio de gancho (preferencia
de los autores ) para rodear con cuidado el conducto cístico en 360 ° .
El objetivo es crear una ventana entre el cuello de la vesícula biliar y el
hígado.

OBJETIVOS :
La creación de esta ventana se facilita girando la bolsa de Hartmann
medialmente para disecciones posterolateral con la mano izquierda.
La unión del conducto cístico se identifica posteriormente. Esta
disección facilitará la finalización de la ventana a través de una nueva
disección anterior .

La creación de la ventana entre el cuello de la vesícula biliar y la base
del hígado es la base para obtener el punto de vista crítico , tal como se
describe por Strasberg y Brunt.
El triángulo de Calot está bordeado por el conducto cístico , el
conducto hepático común y la arteria cística.
Mientras tanto , el triángulo hepatocistico se define por el conducto
cístico , conducto hepático común , y el hígado.

LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE
LA SEGURIDAD
Después de la identificación clara de la unión del conducto cístico de la
vesícula biliar, la disección anterior se continúa con la tracción lateral y
hacia abajo en el cuello de la vesícula biliar .
Como se ha mencionado , es de suma importancia para llevar a cabo
una disección circunferencial alrededor de la vesícula biliar y la unión
del conducto cístico .

LA DISECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS Y EL LOGRO DE LA VISIÓN CRÍTICA DE
LA SEGURIDAD
Cuanto más son las adherencias o más incierta la anatomía , la
disección debe moverse más arriba en el cuello de la vesícula biliar de
manera que se diseca toda la circunferencia de la vesícula biliar , la
creación de una ventana más grande entre la vesícula biliar y el hígado
para exponer claramente el anatomía del triángulo de Calot.
En este punto, sólo 2 estructuras tubulares ( el conducto cístico y la
arteria cística ) permanecen conectados a la vesícula biliar proximal , lo
que representa la visión crítica de seguridad.

COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
A pesar de que no necesariamente puede impedir que un BDL , pero
permite el reconocimiento inmediata si se produce.
Ofrece un estudio detallado de la anatomía biliar , visualizando el árbol
biliar proximal a la bifurcación biliar ( revelando conductos hepáticos
derecho e izquierdo ) , así como el paso del material de contraste en el
duodeno a través de la papila .

COLANGIOGRAFÍA INTRAOPERATORIA
Permite la detección de cálculos insospechados en el conducto biliar
común ( incidencia del 5 %).
Si se detectan cálculos en el conducto biliar común , que se pueden
gestionar a través de una exploración laparoscópica de la vía biliar o
después de la operación con la colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE ), dependiendo de la experiencia del cirujano y de
las preferencias, las directrices institucionales , y / o la disponibilidad de
los recursos.

RECORTE Y LA SECCIÓN DE CONDUCTO CÍSTICO Y LA ARTERIA
Después de retirar el catéter de colangiografía, se coloca doble clip
proximal pero lejos del conducto biliar común.
La arteria cística se divide de manera similar entre los clips.

LA DISECCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR DEL LECHO HEPÁTICO
Una vez liberado desde el conducto cístico y la arteria , una de las
pinzas se coloca en el infundíbulo para ayudar en la retracción y
mejorar la visualización de la pared posterior de la vesícula biliar . A
continuación, la disección se continúa, se toma cauterio y la atención
de gancho para mantener la disección en el plano de la derecha ,
cerca de la pared de la vesícula biliar .
El ajuste de electrocauterio para esta parte del procedimiento es a una
potencia de 20 para evitar la perforación de la vesícula biliar .

Si ocurre una perforación , se deben tomar medidas de inmediato para
evitar cualquier derrame significativo. La aspiración de la bilis y las
piedras. Una de las pinzas de agarre pueden ser colocados en el sitio de
la perforación o , si es posible , un endoloop o un clip se utilizan para
cerrar la perforación .

En pacientes cirróticos o cuando no hay plano de disección entre el
hígado y la vesícula biliar , la pared posterior de la vesícula biliar puede
dejarse unido al hígado y su mucosa ser ablacionada con
electrocauterio .
Aunque poco frecuente, esta es una técnica útil , cuando sea necesario
, lo que requiere una cuidadosa colección de piedras y residuos de la
vesícula biliar para evitar cualquier contenido vertido significativo .

DISECCIÓN DEL LECHO VESICULAR
 Retrograda
 Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
 Dejar la capsula adherida al
lecho
 Se revisa el pedículo y lecho
vesicular previo a extracción.

.
RIEGO Y CONTROL DE LA HEMOSTASIA
Todo sangrado debe comprobarse y controlarse , y se recomiendan la
irrigación y aspiración. Un examen cuidadoso del abdomen , incluyendo
el hiato de Winslow y espacios subhepáticos y subdiafragmáticos.

LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar se coloca preferiblemente en una bolsa de extracción
endoscópica , y se retira de la cavidad abdominal . Más comúnmente
el puerto umbilical se utiliza para el sitio de extracción , pero algunos
cirujanos extraerlo a través del sitio de subxifoide dependiendo del
tamaño de la vesícula biliar y piedra .
Cuando las piedras son más grandes, hay una opción para aplastar las
piedras desde el exterior con fórceps bajo visión laparoscópica una vez
que se extrae el cuello de la vesícula biliar.

EXTRACCIÓN DE LA VESICULA

LA EXTRACCIÓN DE LA VESÍCULA BILIAR
Los drenajes son rara vez se utilizan , y su uso depende de la preferencia
del cirujano.
TROCAR RECUPERACIÓN Y CIERRE DE INCISIONES
Los puertos se eliminan bajo visión directa para evaluar un posible
sangrado .
Los defectos de la fascia en el puerto umbilical de 10 mm se cierran con
suturas interrumpidas de Vicryl 0 . Se lleva a cabo la limpieza y vendaje
de las incisiones.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
La sonda orogástrica se retira al final del procedimiento antes de
despertar el paciente de la anestesia.
Medicación analgésica.
Dieta se inicia después de 4 a 6 horas
La deambulación debe iniciarse tan pronto como sea posible.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El dolor severo es infrecuente , y se debe tomar seriamente en
consideración como un signo de una complicación posible si ocurre o
persiste.

COMPLICACIONES
Lesión de víscera hueca debe ser reconocida temprano y reparado .
Fuga de bilis puede ser del muñón cístico conducto , un conducto
Lushka aberrante o un BDL .
CPRE con colocación de stents , esfinterotomía , o ambas cosas debe
considerar antes de tiempo.
La colocación de un drenaje abdominal percutánea se debe utilizar
para el drenaje de biliomas .

COMPLICACIONES
BDL mayor frecuencia resulta de una falta de reconocimiento de la
anatomía del triángulo de Calot (por ejemplo , el conducto biliar común
o conducto hepático derecho confundido con el conducto cístico ),
pero también puede ser consecuencia de un uso excesivo de
electrocoagulación o clips para controlar el sangrado

COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Lesión biliar
 Fuga biliar
 Litos residuales
 Pancreatitis
 Infección de sitio quirúrgico
 Hernia incisional
 Embolismo por CO2
 Reflejo vaso vagal
 Arritmias
 Acidosis hipercarbica
 Relacionadas a la colocación de trocares
 Sangrado y hematoma
 Lesión visceral
 Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

COLECISTECTOMIA ABIERTA
La mayoría OC son el resultado de conversiones durante procedimientos
laparoscópicos o se llevan a cabo como parte de otro importante
procedimiento abdominal abierta .
Los cirujanos en entrenamiento y la mayoría de los cirujanos
practicantes jóvenes han tenido una exposición muy limitada a la OC .

Este problema genera gran preocupación porque los cirujanos bien
entrenados en el abordaje laparoscópico con experiencia limitada en
el enfoque abierto pueden encontrarse en necesidad de covertir una
LC difícil sin tener a alguien con experiencia en el abordaje abierto.
Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier
oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de
otro procedimiento abierto.

Por lo tanto , los cirujanos en formación debe aprovechar cualquier
oportunidad para participar en OC cuando se realiza como parte de
otro procedimiento abierto.

CONVERSIÓN PARA ABRIR PUEDE OCURRIR DEBIDO A :
• Las dificultades técnicas
• Incapacidad para mantener la insuflación de CO2 (por ejemplo , los
pacientes con enfermedad cardiopulmonar grave)
• Hallazgos anatómicos que impiden la identificación clara de la
anatomía en el área del triángulo de Calot.
• Sangrado

FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Edad superior a 60 años
○ Sexo masculino
○ Peso superior a 65 kg
○ La presencia de colecistitis aguda

FACTORES PREDICTORES DE CONVERSIÓN A LC
○ Historia de cirugía abdominal superior previa
○ Pacientes diabéticos
○ Cirujano con menos experiencia
.

COLECISTECTOMIA ABIERTA PUEDE SER LA PRIMERA OPCIÓN PARA UN
DETERMINADO SUBCONJUNTO DE PACIENTES :
• Masa de la vesícula biliar o porcelana vesícula biliar
• La sospecha de malignidad
• Síndrome de Mirizzi diagnosticado en la etapa preoperatoria
• Cirugía abdominal superior Amplio
• Tercer trimestre del embarazo
• Contraindicaciones al CO2 insuflación abdominal
• Cirrosis

OC se realiza generalmente a través de una incisión subcostal derecha o
una incisión abdominal superior de la línea media . Cuando es el resultado
de la conversión , el enfoque subcostal se utiliza más comúnmente y por lo
general la incisión abarca el trocar previamente hecho.
El cirujano por lo general se encuentra en el lado derecho de la paciente .
Una vez en la cavidad abdominal , los principios generales de la técnica
son similares a la descrita para el abordaje laparoscópico.

COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
Aunque la colecistectomía subtotal o total son ambas opciones, los
pacientes que son particularmente inestables se beneficiarán de drenaje
con tubo colecistostomía abierta logrado a través de una laparotomía
limitado. Esto se puede realizar en el lado de la cama en la UCI si es
necesario.

COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
Para colocar una sonda colecistostomia , una sutura en bolsa de tabaco
se coloca en el fondo de la vesícula biliar a través del cual se introduce un
catéter 18 F globo (inflado una vez dentro de la vesícula biliar.
La sutura en bolsa de tabaco se elabora y atado a asegurar el catéter . El
catéter debe ser llevada a cabo del abdomen a través de un sitio
separado de la incisión abdominal.
Uptodate, Treatment of acute cholecystitis, 2014

COLECISTECTOMIA
COLECISTOSTOMIA
La pared de la vesícula biliar se sutura al peritoneo en el que el catéter
sale del abdomen . Si la vesícula biliar no puede ser llevado a la pared
abdominal, el espacio entre la vesícula biliar y de la pared abdominal
debe ser reforzada con epiplón y drenajes - succión cerrada colocada .
. El tubo colecistostomía se puede sujetar en dos a tres semanas , y si se
tolera , el tubo se puede quitar un mes después de la colocación.
Uptodate, Open Cholecystectomy, 2014

TECNICA DE COLECISTECTOMIA SEGURA

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