Este documento presenta el caso de un paciente de 67 años con gangrena de Fournier. El paciente tiene varios problemas de salud que requieren dependencia total para las actividades de la vida diaria. El enfermero realizó una valoración completa, diagnosticó varios problemas y desarrolló un plan de cuidados. Tras un mes de tratamiento, la mayoría de los problemas del paciente mejoraron. El enfermero obtuvo el consentimiento del paciente para utilizar su caso de forma anónima con fines educativos.
3. INTRODUCCIÓN
CGB
67 años
Reside con su madre de 92 años. Tiene dos hermanos que no se implican en su situación.
Gangrena de Fournier.
Proceso
Enfermero
Modelo
Enfermero
Modelo de
Virginia
Henderson
4. VALORACIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS
• Hipertensión
• Incontinencia urinaria y
fecal
• Síndrome de espina bífida
NECESITA AYUDA PARA:
• Eliminar por todas las vías corporales (portador de
sonda permanente)
• Alimentarse
• Vestirse
• Mantener la higiene
• Fuma cigarrillos.
• No come verduras ni frutas, abusando de las patatas fritas.
• Manifiesta miedo por ser su madre su único apoyo.
ANTECEDENTES PERSONALES
MANIFESTACIONES DE
INDEPENDENCIA
5. ESCALAS DE VALORACIÓN
• Índice de Barthel: 20 (Dependencia grave).
• Test de Pfeiffer: 1 (Normal).
• Mini examen cognoscitivo de Lobo: 35 (Normal).
• Índice de Lawton y Brody: 3 (Dependencia Severa para AIVD).
• Escala de ansiedad y depresión de Goldberg: 7 en ansiedad y 1 en depresión.
• Escala de Norton: 13 (Riesgo evidente).
6. DIAGNÓSTICO
PROBLEMAS DE COLABORACIÓN
• C.P. Infección de la herida secundario a procedimiento quirúrgico.
• C.P. Infección secundaria a sonda vesical.
• C.P. Deterioro de la integridad tisular (UPP) secundario a poca movilización.
• C.P. Dolor secundario a la herida quirúrgica.
DIAGNÓSTICOS DE INDEPENDENCIA
• Gestión ineficaz de la propia salud r/c realización de conductas de riesgo (no comer sano, fumar) (conocimientos) m/p
verbalización.
• Ansiedad r/c insuficiente apoyo familiar m/p verbalización.
DIAGNÓSTICOS DE AUTONOMÍA
• No procede llevarlos a cabo al estar cubiertos por un agente de autonomía asistida.
7. PLANIFICACIÓN
Problemas de colaboración
CP NOC NIC
C.P. Infección de la herida
secundario a procedimiento
quirúrgico.
1924-Control del riesgo
(proceso infeccioso)
6540-Control de infecciones.
3660-Cuidado de las heridas.
C.P. Infección secundaria a
sonda vesical.
1924-Control del riesgo
(proceso infeccioso)
6540-Control de infecciones.
1876-Cuidados del drenaje
urinario.
C.P. Deterioro de la
integridad tisular (UPP)
secundario a poca
movilización.
1101-Integridad tisular:
Membranas y mucosas
3540- Prevención de las UPP.
C.P. Dolor secundario a la
herida quirúrgica.
1605-Control del dolor. 1400-Manejo del dolor.
8. PLANIFICACIÓN
1. Gestión ineficaz de la propia salud r/c realización de conductas de riesgo (no comer sano, fumar)
(conocimientos) m/p verbalización.
2. Ansiedad r/c insuficiente apoyo familiar m/p verbalización.
NOC NIC
1855-Conocimiento: Estilo de vida saludable
1854-Conocimiento: Dieta saludable
5246-Asesoramiento nutricional.
4410-Establecimiento de objetivos comunes.
4360-Modificación de la conducta.
NOC NIC
1402-Autocontrol de la ansiedad
5440-Aumentar los sistemas de apoyo.
5820-Disminución de la ansiedad.
5270-Apoyo emocional.
9. EJECUCIÓN
• Un mes de duración.
• Cura diaria de la zona perianal.
• Derivación a UTS.
• Contacto con el enfermero de enlace.
• Se habló con sus dos hermanos.
10. EVALUACIÓN
CP NOC Indicador VI VF
Infección de la herida
secundario a
procedimiento
quirúrgico. 1924-Control del riesgo
(proceso infeccioso).
192409-Controla el entorno para identificar
factores asociados al riesgo de infección 2 4
Infección secundaria a
sonda vesical.
192426-Identifica los factores de riesgo de
infección. 2 4
Deterioro de la
integridad tisular (UPP)
secundario a poca
movilización.
1101-Integridad tisular:
Membranas y mucosas
110104-Hidratación 2 4
110113-Integridad de la piel 3 4
Dolor secundario a la
herida quirúrgica.
1605-Control del dolor.
160505-Refiere dolor controlado 1 5
160511-Utiliza los analgésicos de forma
apropiada
3 4
11. EVALUACIÓN
1. Gestión ineficaz de la propia salud r/c realización de conductas de riesgo (no comer sano, fumar) (conocimientos) m/p
verbalización.
2. Ansiedad r/c insuficiente apoyo familiar m/p verbalización.
NOC Indicador
Valor
inicial
Valor
final
1855-Conocimiento: Estilo de vida saludable 185514-Estrategias para dejar de fumar 1 4
1854-Conocimiento: Dieta saludable
185417-Raciones diarias recomendadas de frutas 2 5
185407-Pautas nutricionales recomendadas
2 5
185418-Raciones diarias recomendadas de
verduras
2 5
NOC Indicador
Valor
inicial
Valor
final
1402-Autocontrol de la ansiedad.
140207-Utiliza técnicas de relajación
para reducir la ansiedad.
1 5
140206-Planifica estrategias de
superación efectivas
1 4
12. CONSIDERACIONES ÉTICAS
• Obtuve el permiso verbal del paciente y los familiares para basar nuestro caso en su situación de salud*, para así
poder recoger datos generales, específicos y de las exploraciones físicas realizadas, con la intención de tener la
mayor información posible para poder realizarle un plan de cuidados adaptados a todas sus NB iniciales y
posteriores que puedan aparecer en el proceso evolutivo de su enfermedad. Además, tuve en cuenta la
importancia de mantener la privacidad del paciente no nombrando ningún dato que lo pueda relacionar.
• *Los datos personales serán protegidos con las garantías de la Ley 15 / 1999 de 13 de diciembre.
Justicia Beneficiencia
No
maleficiencia
Autonomía
