geriatria

1. García Moreno Samuel de Jesús
10° E

2. DEFINICIÓN
La malnutrición es un desequilibrio del estado nutricional
consecuencia de una ingesta insuficiente de nutrientes
para cubrir los requerimientos fisiológicos normales.
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C. V. México D. F.

3. Alteraciones en la función muscular
Disminución de la masa ósea
Disfunción inmunitaria
Anemia
Disminución de la función cognoscitiva
Cicatrización deficiente
Retraso en la recuperación de cirugías
Consecuencias de la desnutrición :
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.

4. EPIDEMIOLOGÍA
Unidades de
cuidados de
agudos:
-Prevalencia entre
23 y 60%,
Riesgo nutricional
de 22 a 28%
Comunidad:
Prevalencia de 5
a 30%
Residencias:
Prevalencia de
16 a 70%
En México:
En mayores de 60 años de
edad la prevalencia de
desnutrición es de 1.6%,
e incrementa a 6.9% en
mayores de 80 años.
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C. V. México D. F.

5. FISIOPATOLOGÍA
Se asocia a una disminución fisiológica
de la ingesta de alimentos (anorexia
del envejecimiento)
Menor hambre y mayor saciedad
Condiciones fisiológicas que favorecen una menor
ingesta:
•Alteraciones en la percepción de olores y sabores
•Disminución de la salivación
•Alteraciones de deglución
•Masticación y motilidad gastrointestinal
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.

6. •Xerostomía
•Mala dentición
•Esofagitis, gastritis atrófica
•Constipación
•Demencia
•Enfermedad de Parkinson
•Alcoholismo
•Depresión
•Hipotiroidismo
•insuficiencia cardiaca
•infecciones y neoplasias
•Factores extrínsecos como pobreza, incapacidad para comprar o
preparar alimentos
•Ausencia de soporte social (soledad, viudez) fármacos
Condiciones no fisiológicas que
favorecen desnutrición

8. FACTORES DE RIESGO
La etiología de la desnutrición en el adulto mayor es multifactorial
Demencia
Disgeusia
Disfagia
Diarrea
Depresión
Enfermedades
Mala
Dentición

9. DIAGNÓSTICO
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.
De forma tradicional la evaluación del estado
nutricional se basa en documentar la pérdida
de peso, evaluar el apetito y la ingesta calórica,
historia clínica completa, antropometría

10. • Entre los cambios en el peso corporal como
dato de alarma se encuentra la pérdida de
peso ≥ 2% en un mes, ≥ 5% en tres meses y
10% en seis meses en relación al peso
habitual. Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.

11. • De las pruebas de tamizaje para desnutrición el
Examen Mínimo Nutricional (MNA: Mini
Nutritional Assessment) se ha convertido en la
herramienta mejor validada y más
ampliamente utilizada en la valoración
nutricional de pacientes adultos mayores.
Arturo Avila Avila, Eduardo Sosa Tinoco, Jonny Pacheco Pacheco ,Guía de instrumentos de
evaluación de la capacidad, Funcional, 2022 Instituto Nacional de Geriatria
Sin desnutrición: 12 – 14 puntos
Riesgo de desnutrición: 8 – 11 puntos
Desnutrición: 0 – 7 puntos

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La desnutrición puede ser consecuencia de tres condiciones
principalmente:
• Anorexia: es la disminución del apetito o la reducción de la
ingesta calórica.
• Caquexia: es un síndrome metabólico complejo asociado a
una enfermedad en el cual habrá pérdida de masa
muscular con o sin masa grasa resultado de un estado
proinflamatorio
• Sarcopenia: se caracteriza por la pérdida de masa, fuerza y
funcionamiento de los músculos en los adultos mayores
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.

13. TRATAMIENTO
•Identificar y tratar causas
•Alentar al paciente a comer
•Evitar dietas terapéuticas
•Proporcionar alimentos de alto valor
nutricional
•Uso de suplementos alimenticios
•Corrección de deficiencias de micronutrientes
Objetivos del
tratamiento en
pacientes con
riesgo nutricional
y/o desnutrición:

14. Recomendaciones generales para la
alimentación del adulto mayor:
Satisfacer los
gustos
individuales
Presentación
apetitosa
Incluir
alimentos de
textura
densa: yogur,
natillas, etc.
Aumentar el
contenido de
proteínas
mediante la
adición de
leche en
polvo, claras
de huevo o
tofu.
Mejorar el
estado de las
piezas
dentales.
Suprimir
fármacos
anorexígenos
o que
produzcan
xerostomía.
Hacer
agradable la
hora de la
comida
(compañía).
Evitar
horarios
rígidos.
dietilpropión

15. Fármacos estimulantes
del apetito:
Acetato de megestrol: 800 mg entre
alimentos, durante 8 a 12 semanas
Dronabinol: 2.5 mg (inicial), máximo 5 mg/día
Mirtazapina: 15 mg/día
Lorenza Martínez Gallardo, El ABC de los Síndromes Geriátricos 2019, Editorial Alfil S. A. de C.
V. México D. F.

16. Resumen
Definición: La malnutrición es un
desequilibrio del estado nutricional
consecuencia de una ingesta
insuficiente de nutrientes para cubrir
los requerimientos fisiológicos
normales
Epidemiología:
-Prevalencia entre 23 y 60% en unidades de
agudos, de 5 a 30% en la comunidad y de
16 a 70% en las residencias. En México en
mayores de 60 años de edad la prevalencia
de desnutrición es de 1.6%, e incrementa a
6.9% en mayores de 80 años
Fisiopatología: Se asocia a
una disminución fisiológica
de la ingesta de alimentos
(anorexia del
envejecimiento).
Condiciones fisiológicas:
Alteraciones en la percepción
de olores y sabores,
Disminución de la salivación,
Alteraciones de deglución
Masticación y motilidad
gastrointestinal
Condiciones no fisiológicas :
Xerostomía, Mala dentición,
Esofagitis, gastritis atrófica,
Constipación, Demencia,
Enfermedad de Parkinson,
Alcoholismo, Depresión,
Hipotiroidismo, insuficiencia
cardiaca
Factores de riesgo:
Demencia Disgeusia Disfagia Diarrea
Depresión Enfermedades Mala Dentición
Disfunción y
Medicamentos
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
Se basa en:
 Identificar y tratar causas
 Alentar al paciente a comer
 Evitar dietas terapéuticas
 Proporcionar alimentos de alto valor nutricional
 Uso de suplementos alimenticios
 Corrección de deficiencias de micronutrientes

18. •El envejecimiento da lugar a que los mecanismos
de adaptación de la mucosa ante agentes
agresivos externos o internos se tornen lentos o
ineficientes
Mucosa:
1. Disminución de la producción de elastina y fibrina, lo que lentifica el proceso de
reparación y cicatrización
2. La mucosa es delgada y frágil y tiende a sufrir lesiones con estímulos de poca
intensidad.
3. La producción de queratina aumenta, pierde calidad y suministra menos
protección.
4. Las mucosas palidecen por disminución u obliteración de los capilares
subcutáneos.
5. A la palpación pueden encontrarse mucosas secas, menos flexibles, con cierta rigidez
y mayor granulación sebácea subcutánea

19. • La irrigación de las fibras periodontales decrece,
lo mismo que la sensibilidad.
• La propiocepción se reduce, aunque en grado
muy discreto, y se ve más afectada con la
pérdida de los órganos dentarios.
Periodonto

20. Dientes
Esmalte:
Atrición: Desgaste patológico de las caras oclusales e incisales de los órganos
dentarios.
Abrasión: Desgaste de los órganos dentarios ocasionado por una técnica de
cepillado vigorosa o deficiente, uso y abuso de la cavidad bucal, como onicofagia,
morder plumas, lápices, abrir botellas con los dientes o fumar en pipa.
Erosión: Desgaste de la superficie de los dientes por agentes bioquímicos
presentes en la dieta, la saliva y las sustancias químicas ingeridas
Afracción: Microfractura de prismas longitudinales de la superficie del esmalte a
la altura del cuello anatómico
La opacidad de los cristales de hidroxiapatita: Secundaria a cambios en la
refracción de la luz que provoca cambios en el color de los dientes.

21. • La irrigación intratubular disminuye por obliteración parcial o total de los
conductos a causa de la producción secundaria de dentina, conocida
como de reparación que constituye un mecanismo de defensa contra los
traumatismos de la masticación y el desgaste de las superficies oclusales.
• Cambio de la coloración en la unión con el esmalte por deshidratación de
la dentina, lo cual también da lugar a que los dientes se tornen más
amarillos.
Dentina
• Se observa una reducción de tamaño, y en algunos
casos obliteración total de la cámara pulpar y de los
conductos radiculares
• La pérdida de elasticidad de los capilares reduce la
irrigación sanguínea de la pulpa.
• La obliteración del vértice radicular es el principal
causante de la menor sensibilidad pulpar
Pulpa

22. Autoexploración:
Importante para
prevenir lesiones o
trastornos e instituir
tratamientos
oportunos.
Se recomienda al paciente
ponerse frente al espejo, con
una fuente de luz adecuada, y
explorar con los dedos la
superficie de los carrillos, el
piso de la boca, las encías y el
paladar para detectar aumento
de volumen, dolor o cambio de
coloración en la mucosa
Observar y palpar los
dientes para
identificar fracturas,
caries o movilidad.

23. Lesiones y enfermedades por
envejecimiento más frecuentes
CARIES CORONAL
La mayor causa de pérdida de dientes en los
adultos mayores es la caries
Caries coronal: Clínicamente se observa una zona de color marrón o
café oscura con destrucción, cavitación y presencia de tejido
reblandecido en la corona del diente, se inicia en el esmalte y continúa
en la dentina

24. Caries cervical
Su etiología es el Streptococcus mutans aunado a una
deficiente higiene bucal o cavidades anatómicas como
surcos o fosetas de difícil acceso en los órganos
dentarios
Lesión se localiza en el cuello de los dientes, donde se ha
presentado cemento radicular por sobreerupción o
migración gingival apical.
Inicia en el tejido más débil, que es el cemento, y puede
llegar a seccionar los órganos dentarios por la forma en
que crece. En casos graves puede ocasionar infecciones
periodontales, abscesos periapicales, abscesos faciales y
pérdida de dientes.
El tratamiento en los estadios iniciales consiste
en eliminar la lesión y obturar la cavidad. En
caso de absceso, se recomienda drenaje y
eliminación de la pieza dental.

25. EDENTULISMO
Se define como la pérdida de los órganos dentarios,
puede ser parcial o total, se presenta en un 90% de los
adultos mayores en México y suele ser manifestación
de distintas enfermedades sistémicas, afecta la
dentadura y su estructura, número, tamaño y
morfología de los dientes.
Consejo de Salubridad General, Diagnóstico y Manejo De los Problemas Bucales en el Adulto Mayor, Guía de Práctica Clínica IMSS-583-12
Los principales padecimientos que son
responsables directa o indirectamente
de la pérdida de los dientes son: la
caries dental y la enfermedad
periodontal. La ausencia de dientes
afecta la habilidad de los pacientes para
masticar y suele tener alteraciones en
el proceso digestivo y tener como
consecuencia la malnutrición, además
puede causar depresión, aislamiento y
afectar la calidad de vida del adulto
mayor

26. Encía resiliente
Consiste en hipotrofia o atrofia del proceso
alveolar mandibular o maxilar en que la encía
adherida pierde su tono y soporte óseo
Origen:
• Prótesis mal hechas
• Extracciones traumáticas o múltiples sin
alveoloplastia
• Infecciones crónicas de los órganos dentarios
Tratamiento:
Gingivectomía con plastia de la zona afectada
y, si es posible, colocación de hueso alveolar
sintético y rehabilitación protésica

27. Prevención
•En pacientes que requieren auxiliares para la higiene bucal (como en el caso de
enfermedades articulare degenerativas o trastornos físicos que impiden el aseo
correcto) pueden adaptarse superficies más gruesas al mango del cepillo para
que puedan asirlos mejor, así como instruir al familiar o cuidador para que lo
haga.
•Para los pacientes que necesiten hidratar sus mucosas se sugiere la saliva
artificial o el uso de hierbas aromáticas como la menta o la hierbabuena, que
incrementan la producción de saliva.
•Como medida preventiva contra la caries cervical se recomienda la aplicación
semestral de flúor para todos los pacientes

28. Conclusión
• Se recomienda reforzar la promoción en la prevención para el control de las
enfermedades bucales principalmente en los grupos más vulnerables así como
mejorar el acceso a los servicios odontológicos, enviando al servicio de
estomatología por lo menos 2 veces al año de manera preventiva.
• Debido a la alta prevalencia de edentulia sin rehabilitación protésica se
recomienda fomentar medidas educativas y sociales para fomentar el uso de
prótesis entre los adultos mayores

30. DEFINICIÓN
Se define disfagia como la
dificultad para tragar o deglutir
los elementos líquidos y/o
sólidos por afectación de una o
más fases de la deglución.
Puede presentarse en la
preparación oral del bolo o en
el desplazamiento del alimento
desde la boca hasta el
estómago.

31. EPIDEMIOLOGÍA
• Afecta a entre 30 y 40% de las personas mayores de 65 años
• Es mayor en las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (hasta
84%)
• Evento cerebrovascular (30%)
• Enfermedad de Parkinson (de 52 a 82%)
• 13% de los pacientes hospitalizados
• 14% en UCI
• 65 a 80% en cuidados a largo plazo
• 30% de pacientes institucionalizados

32. FISIOPATOLOGÍA

33. CLASIFICACIÓN
Oral preparatoria: se
caracteriza por la dificultad
para tomar alimentos y
poder formar un bolo.
Fase oral: la dificultad se
presenta en controlar el bolo
alimenticio y lograr la
propulsión del mismo
(estancamiento vallecular).
Fase faríngea: la dificultad
está en lograr el vaciamiento
faríngeo (estancamiento en
senos piriformes).
Fase esofágica: se caracteriza
por la disminución del
peristaltismo esofágico.

34. CUADRO CLÍNICO Paciente que presenta
tos y/o ahogos durante
o después de las
comidas.
Cambios en la
tonalidad de la voz
luego de la deglución
de alimentos.
Arcadas.
Regurgitación nasal.
Incapacidad de
mantener los labios
juntos.
Reducido control de la
lengua.
Dolor al tragar
(odinofagia).
Dificultad en la
masticación.
Dificultad en el
traslado de bolo
alimenticio.
Babeo o dificultad para
mantener el alimento
dentro de la boca.
Pérdida de peso por
etiología desconocida.
Aumento de
secreciones
traqueobronquiales.
Neumonía de
repetición.

35. DIAGNÓSTICO
Historia completa con
el paciente y/o
cuidador
Examen de las tres
fases de la deglución:
preparatoria, oral y
faríngea.

36. TRATAMIENTO
Las estrategias de tratamiento pueden ser
agrupadas dentro de dos categorías
que se aplican simultáneamente
•Praxias neuromusculares
•Maniobras deglutorias
Técnicas
propias de
tratamiento:
• Técnicas de incremento sensorial
• Alimentación terapéutica
• Cambios posturales
Técnicas de
tratamiento
compensatorias

37. PRAXIAS NEUROMUSCULARES
Ejercicios de
succión-
deglución
Succión con labios sellados
utilizando el movimiento
vertical de la lengua,
facilitando de esta forma
el reflejo disparador
deglutorio. Esto permite el
tránsito posterior de la
saliva
Pacientes con
poco control de
las secreciones
orales
Maniobra de Masako
Estabilización anterior
de la lengua; se
imposibilita el
peristaltismo
orofaríngeo, lo que
produce mayor
contractilidad faríngea
por inhibición de la
catapulsión lingual
Disminución de la
contracción de la
faringe

38. Ejercicios de
fortalecimiento
suprahioideos (ejercicios
de Shaker)
Se le pide al paciente
que eleve la cabeza en
posición supina sin
levantar los hombros,
mantener la cabeza
elevada 60 seg y 60 seg
de reposo entre
repeticiones. 30
repeticiones/ 3 veces a
día/6 semanas

39. MANIOBRAS DEGLUTORIAS
Deglución
supraglótica
Inspirar, mantenga el
aire (apnea), que
trague y tosa en
espiración
Deglución súper-
supraglótica
Inspirar, mantener el aire, una
nueva inspiración profunda
con posterior deglución y
espiración con tos
Deglución forzada
Realizar una deglución
mientras el terapeuta
realiza una resistencia
manual sobre la frente
con una pequeña flexión
anterior de cabeza y
cuello
Maniobra de
Mendelssohn
El terapeuta toma el
cartílago tiroides entre
pulgar e índice, le pide al
paciente que trague y al
mismo tiempo realiza la
elevación anterior del
cartílago tiroides,
manteniéndolo durante
tres seg.

41. ALIMENTACIÓN TERAPÉUTICA
Las modificaciones de la dieta son el
componente clave en el programa de
tratamiento general de pacientes con disfagia
Líquidos: extraespesos, con
cuerpo, claros con poco
cuerpo y sin cuerpo
Consistencia de la dieta:
Dieta semisólida,
procesada, picada,
blanda y dieta regular
Para tomar la decisión apropiada en la
planificación de la alimentación resulta útil
analizar los requerimientos nutricionales en
cada caso particular

42. Resumen
Definición:
Se define disfagia como la dificultad para tragar
o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos
por afectación de una o más fases de la
deglución.
Puede presentarse en la preparación oral del
bolo o en el desplazamiento del alimento desde
la boca hasta el estómago
•La prevalencia alta
•Afecta a entre 30 y 40% de las personas mayores de 65 años
•Es mayor en las enfermedades neurodegenerativas como la
enfermedad de Alzheimer (hasta 84%)
•Evento cerebrovascular (30%)
•Enfermedad de Parkinson (de 52 a 82%).
•13% de los pacientes hospitalizados
•14% en UCI
•65 a 80% en cuidados a largo plazo
• 30% de pacientes institucionalizados.
EPIDEMIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN
Oral preparatoria: se caracteriza por la
dificultad para tomar alimentos y
poder formar un bolo.
Fase oral: la dificultad se presenta en
controlar el bolo alimenticio y lograr la
propulsión del mismo (estancamiento
vallecular).
Fase faríngea: la dificultad está en
lograr el vaciamiento faríngeo
(estancamiento en senos piriformes).
Fase esofágica: se caracteriza por
la disminución del peristaltismo
esofágico.
DIAGNÓSTICO
Historia completa con el paciente y/o
cuidador
Examen de las tres fases de la
deglución: preparatoria, oral y faríngea.
•Praxias neuromusculares
•Maniobras deglutorias
Técnicas propias de tratamiento:
TRATAMIENTO
•Técnicas de incremento sensorial
•Alimentación terapéutica
•Cambios posturales
Técnicas de tratamiento compensatorias

44. Definición
La anorexia se define como la pérdida del
apetito o del deseo de comer
Anorexia fisiológica:
• Se define como la reducción de la ingestión de
alimentos relacionada con cambios propios del
envejecimiento y quizás disminución de las
necesidades
Anorexia o desnutrición patológica:
• Secundaria a diversas enfermedades, como
cáncer, insuficiencia cardiaca, nefropatía,
problemas gastrointestinales, depresión,
demencia, consumo de fármacos, pobreza,
aislamiento

45. Etiología de la anorexia fisiológica del envejecimiento
•El sabor y el olor son importantes
para hacer la comida placentera,
estimulan el núcleo dorsomedial
del tálamo y generan apetito.
Disminución
del sentido
del olfato y
el gusto
El olfato presenta en particular una
atenuación más notoria que inicia alrededor
de los 50 años
El sentido del gusto experimenta una afectación
gradual en la percepción de los sabores básicos
(salado, dulce, amargo y picoso)
El tabaquismo, ciertos fármacos con efecto
anticolinérgico, antibióticos, xerostomía y anomalías
con inflamación bucal pueden interferir en la
percepción del sabor
La deficiencia de cinc grave lleva a la disgeusia
(pérdida de la percepción del sabor)

46. Cambios en el aparato digestivo
relacionados con la edad
Con el envejecimiento se altera la adaptación de
la distensibilidad del fondo gástrico y después de
comer se observa un escape temprano del bolo
alimenticio del fondo al antro gástrico, y el
resultado es una saciedad temprana
El vaciamiento gástrico en el anciano es más
lento, de tal forma que se conserva la distensión
antral y se prolonga el efecto de la saciedad; por
lo tanto, hay mayor tiempo para generar apetito

47. Alteraciones en la secreción
de hormonas gastrointestinales
El paso del bolo alimenticio
por el intestino delgado
estimula la secreción de
colecistocinina, que induce
una potente sensación de
saciedad.
Esta hormona, tal vez el
factor más importante de la
saciedad
Otras hormonas gastrointestinales y
pancreáticas, como el péptido YY, péptido similar
al glucagon y amilina retrasan el vaciamiento
gástrico y prolongan la distensión gástrica y el
efecto de saciedad en el intestino delgado.

48. Citocinas e inflamación
Mayor producción de citocinas inflamatorias
La interleucina 1, interleucina 6 y factor de
necrosis tumoral son citocinas proinflamatorias
que estimulan la producción de leptina e
incrementan sus concentraciones plasmáticas;
asimismo, estimulan al factor liberador de
corticotropina, un potente inhibidor del apetito.

49. Causas no fisiológicas que contribuyen a la anorexia
Factores psicosociales
• Cultura
• Localización geográfi ca
• Red de apoyo familiar
• Capacidad
• Económica
• Aislamiento
• Pérdida de la pareja
• Funcionalidad y acceso a los alimentos
• Pobreza

50. Fármacos

51. Tratamiento
Recomendaciones para mejorar el
ambiente durante las comidas:
Comer en
compañía
(mejora hasta
50% la
ingestión de
calorías)
Servir
porciones no
muy
abundantes
Suministrar
varias comidas
pequeñas al
día
Preparar
comidas con
más
condimentos,
sabor y olor
Evitar las
dietas
restrictivas y
monótonas.
No
recomendar
dietas de difícil
elaboración.

52. Acetato de megestrol:
• Incrementa el apetito y promueve la
ganancia de peso en la anorexia
relacionada con cáncer, VIH y otras
anomalías
• La testosterona también se ha encontrado
que aumenta la masa muscular y mejora la
fuerza, funcionalidad y apetito en varones
con concentraciones bajas de la hormona
Mirtazapina
• antidepresivo inhibidor de la recaptación de
serotonina y con propiedades
antihistamínicas, es útil en la anorexia
relacionada con depresión e insomnio, ya que
estimula el apetito, provoca ganancia de peso
y tiene efecto sedante.

53. Fronabinol
• Estimulante del apetito, mejora el gusto y el
humor y ayuda en casos de dolor; se han
publicado buenos resultados en los estudios
clínicos, pero hasta el momento no se ha
regulado en México

54. Recomendaciones para
mejorar el ambiente
durante las comidas:
•Comer en compañía (mejora
hasta 50% la ingestión de
calorías).
•Servir porciones no muy
abundantes.
•Suministrar varias comidas
pequeñas al día.
•Preparar comidas con más
condimentos, sabor y olor.
•Evitar las dietas restrictivas y
monótonas.
•No recomendar dietas de difícil
elaboración.
RESUMEN
Definición: La anorexia se define como la
pérdida del apetito o del deseo de comer
y esta se puede dividir en Anorexia o
desnutrición patológica y Anorexia
fisiológica.
Etiología (Están
involucrados.):
Disminución del sentido
del olfato y el gusto,
cambios en el aparato
digestivo relacionados
con la edad, alteraciones
en la secreción de
hormonas
gastrointestinales,
Citocinas e inflamación
Causas no fisiológicas :
• Factores psicosociales
• Cultura
• localización geográfi ca
• red de apoyo familiar
• capacidad
• Económica
• Aislamiento
• pérdida de la pareja
• funcionalidad y acceso a los
alimentos
• pobreza
Tratamiento