Rapport de la Cour des comptes de 2017 sur la sécurité sociale : partie relative au CAS, contrat d'accès aux soins

1. COUR DES COMPTES240
des tarifs opposables qui sont allés croissant jusqu’à ces dernières années
permettent aux spécialistes de secteur 2, eux-mêmes de plus en plus
nombreux, de maintenir leurs revenus, mais affectent fortement l’accès aux
soins de certains assurés.
III - De nouveaux instruments de régulation à
mettre en œuvre
Parmi les diverses faiblesses de l’organisation des soins médicaux
de spécialité en ville, les pouvoirs publics ont cherché à agir par priorité
sur les dépassements croissants d’honoraires pratiqués par une part
également croissante des médecins spécialistes libéraux. Leurs efforts ont
cependant connu des résultats très limités. De nouveaux leviers de
régulation apparaissent nécessaires.
A - Une priorité donnée à la maîtrise des dépassements
d’honoraires sans résultats concluants, malgré un coût
très élevé
Les pouvoirs publics ont engagé des actions visant à stabiliser les
dépassements d’honoraires dans un cadre conventionnel, non contraignant
pour les médecins spécialistes de secteur 2. Leurs résultats apparaissent très
limités dans l’absolu et, plus encore, au regard des dépenses
supplémentaires engagées par l’assurance maladie à ce titre.
1 - Le contrat d’accès aux soins : un mécanisme incitatif et peu
contraignant
L’avenant n° 8 à la convention médicale de juillet 2011 a instauré
un contrat d’accès aux soins (CAS).
Entré en vigueur en décembre 2013, il s’agit d’un dispositif
facultatif ouvert à l’adhésion des médecins généralistes et spécialistes de
secteur 2 au taux de dépassement inférieur à 100 %, ainsi qu’à ceux de
secteur 1 installés avant 2013 et disposant des titres nécessaires pour
accéder au secteur 2.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

2. LA MÉDECINE LIBÉRALE DE SPÉCIALITÉ : CONTENIR LA DYNAMIQUE DES
DÉPENSES, AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS
241
Il consistait en un engagement des médecins signataires de ne pas
réduire la part des actes à tarif opposable dans l’ensemble des actes qu’ils
effectuent et de stabiliser leur taux moyen de dépassement180
par rapport à
leurs pratiques de l’année 2012, avant toute évolution des tarifs opposables.
Il ne comportait pas d’engagement de progression de la part des actes à
tarif opposable, ni de diminution des taux de dépassement au cours de la
période d’adhésion.
La mise en place du CAS s’est accompagnée de plusieurs
incitations : des revalorisations différenciées d’actes techniques à hauteur
de 123 M€, l’application des majorations et tarifs d’actes réservés au
secteur 1 (évalués par la CNAMTS à 112 M€ supplémentaires en 2015 par
rapport à 2013) et la prise en charge par l’assurance maladie des cotisations
sociales sur la part des honoraires des médecins de secteur 2 adhérents
réalisée à tarifs opposables (environ 30 M€ par an), alors que cette prise en
charge était jusque-là conditionnée par une installation en secteur 1. En
outre, le dispositif a été ouvert aux médecins de secteur 1 qui disposent des
titres exigés pour une installation en secteur 2 et qui ont pu ainsi bénéficier
d’un droit permanent à dépassement dont ils ne disposaient pas jusque-là.
2 - Des effets limités pour un coût considérable
Le nombre de médecins spécialistes adhérents au CAS a augmenté
lentement, passant de 4 786 en 2013 à 5 129 en 2014 et à 5 455 en 2015.
Fin 2015, 22,4 % des spécialistes autorisés à pratiquer des dépassements
y adhéraient.
En 2015, les spécialistes adhérents au CAS ont effectué en moyenne
55,5 % d’actes à tarifs opposables et des dépassements égaux à 22,4 % de
ces mêmes tarifs.
180
Le taux de dépassement constaté en 2012 est recalculé, en substituant au tarif
remboursable de secteur 2 celui de secteur 1, ce qui réduit mécaniquement l’importance
de l’effort à accomplir par le praticien adhérent au dispositif.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

3. COUR DES COMPTES242
La proportion globale d’actes à tarif opposable effectués par des
médecins spécialistes de secteur 2 a augmenté, passant de 32,9 % en 2012
à 36,2 % en 2015. Toutefois, une part indéterminée de cette progression est
imputable, non au CAS, mais à la hausse du nombre de titulaires de la
CMU-C et de l’ACS, dont les conditions d’attribution ont été élargies au
cours de la même période181
.
Alors qu’il avait jusque-là continûment augmenté, le taux de
dépassement de l’ensemble des médecins spécialistes de secteur 2 s’est
replié depuis 2013, passant de 54,6 % en 2012, à 53,9 % en 2013, à 53,1 %
en 2014 et à 51,4 % en 2015. Toutefois, cette diminution du taux moyen
de dépassement reflète pour une part l’élargissement de la population des
médecins spécialistes pratiquant des dépassements à de nouveaux
praticiens dont les niveaux de dépassement sont inférieurs à la moyenne.
Ainsi, début 2016, 3 376 médecins spécialistes installés en secteur 1 avant
2013182
avaient adhéré au CAS et pouvaient désormais pratiquer des
dépassements. La baisse du montant moyen des dépassements pourrait
d’ailleurs n’être que temporaire : à l’exception des neurologues et des
pneumologues, les dépassements pratiqués par des médecins venant du
secteur 1 ont progressé dans toutes les spécialités entre 2014 et 2015.
Le coût moyen du dépassement évité est considérable. Entre 2013
et 2015, les dépenses de l’assurance maladie pour inciter les médecins à
stabiliser les dépassements d’honoraires se sont élevées à 320 M€. Dans le
même temps, le montant des dépassements évités grâce au dispositif du
CAS peut être estimé à 35 M€183. Pour la seule année 2015, ces dépenses
ont atteint 183 M€, au regard de 18 M€ de dépassements évités. Pour éviter
1 € de dépassement, l’assurance maladie a ainsi dépensé 10 €.
Dans le même temps, le montant total des dépassements
d’honoraires des médecins de secteur 2 a, quant à lui, continué à
augmenter. À partir de 2012, sa progression s’inscrit cependant à un niveau
moins élevé que les années précédentes. En 2015 et en 2016, elle est
devenue inférieure à celle des dépenses remboursables par l’assurance
maladie, qui s’est, elle, accrue.
181
Cour des comptes, Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité
sociale, septembre 2015, chapitre XII : l’accès aux soins des ménages défavorisés : un
bilan en demi-teinte, une action à mieux cibler, p. 415-448, La Documentation
française, disponible sur www.ccomptes.fr.
182
Dont principalement 1 040 radiologues, 327 anesthésistes, 359 chirurgiens,
265 cardiologues, 204 gastro-entérologues, 153 gynécologues-obstétriciens et
122 ORL.
183
Estimation effectuée par comparaison avec la progression des dépassements
pratiqués par les médecins de secteur 2 non adhérents au CAS pour 2014 et 2015.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

4. LA MÉDECINE LIBÉRALE DE SPÉCIALITÉ : CONTENIR LA DYNAMIQUE DES
DÉPENSES, AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS
243
Tableau n° 59 : évolution du montant total des dépassements
d’honoraires des médecins spécialistes de secteur 2 (2009-2016)
En M€
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Dépassements 1 864 1 978 2 102 2 155 2 235 2 300 2 383 2 417
Variation /
année N-1 (en %)
+5,2 +6,1 +6,3 +2,5 +3,7 +2,9 +3,6 +1,4
Variation des dépenses
remboursables /
année N-1 (en %)
+0,7 +1,7 +2,3 +0,9 +2,2 +1,9 +3,9 +4,1
Périmètre : honoraires en cabinets et en établissements privés à caractère lucratif.
Source : CNAMTS et direction de la sécurité sociale.
Plutôt que la mise en place du CAS, la relative modération de
l’évolution des dépassements d’honoraires depuis 2012 pourrait refléter
d’autres facteurs explicatifs : le contexte économique général caractérisé
par une faible inflation, la réticence croissante des assurances maladie
complémentaires à accompagner la hausse des dépassements et le
plafonnement de la couverture par ces dernières, dans le cadre des contrats
« responsables », des dépassements pratiqués par les médecins n’ayant pas
adhéré au CAS.
Le plafonnement des prises en charge de dépassements par
les assurances maladie complémentaires
Afin d’encourager les médecins à adhérer aux dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée ou, sans y adhérer, à réduire leurs dépassements, les
pouvoirs publics ont limité la solvabilisation des dépenses des patients par
les assurances maladie complémentaires, en plafonnant la prise en charge
par les contrats dits « responsables », seuls éligibles aux aides fiscales et
sociales, des dépassements de tarif effectués par les médecins non adhérents
à l’un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention
médicale.
En application de ces règles, qui doivent s’étendre à tous les contrats
« responsables » d’ici au 31 décembre 2017, quelle qu’en soit la date de
souscription, les dépassements des médecins non adhérents ne peuvent plus
être pris en charge que dans une double limite : 125 % des tarifs opposables
en 2015 et 2016, puis 100 % à partir de 2017 ; par ailleurs, les
remboursements doivent être inférieurs d’au moins 20 % à ceux relatifs aux
actes effectués par les adhérents.
En tout état de cause, le CAS n’a pas inversé les tendances lourdes
qui affectent l’accessibilité financière aux soins de spécialité.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

5. COUR DES COMPTES244
En 2015, 39 % des spécialistes se sont installés en secteur 1, contre
41 % en 2011. Les nouveaux installés en secteur 2 (61 %) n’ont que très
minoritairement choisi d’adhérer au CAS (17 %), 44 % s’y refusant. Les
spécialistes qui s’installent majoritairement en secteur 2, pratiquent des
dépassements plus élevés que la moyenne et délivrent une moindre
proportion d’actes à tarifs opposables, et constituaient donc le cœur de cible
du dispositif ont été les plus réticentes à s’engager dans ce dispositif184
.
Dans ces conditions, la moitié des gynécologues médicaux
pratiquent des dépassements supérieurs à 105 % des tarifs opposables
(10 % effectuent des dépassements de plus de 200 %), la moitié des
psychiatres des dépassements supérieurs à 89 %, la moitié des
ophtalmologues médicaux des dépassements supérieurs à 80 % et la moitié
des dermatologues des dépassements supérieurs à 73 %.
Consulter dans certaines agglomérations un médecin spécialiste de
secteur 2 dont les dépassements sont modérés est une gageure dans ces
spécialités.
3 - Des contrôles peu opérants
Les caisses d’assurance maladie ont appliqué le CAS de manière
souple. Le non-respect des engagements sur deux semestres consécutifs les
conduit certes à suspendre la prise en charge des cotisations sociales. En
revanche, elles ne résilient pas systématiquement les contrats d’adhésion
comme il était prévu. Cette tolérance apparaît préjudiciable à l’objectif de
stabilisation des taux de dépassement.
En dehors de la création du contrat d’accès aux soins, l’avenant n° 8
à la convention médicale de juillet 2011 avait par ailleurs prévu que « les
pratiques tarifaires excessives185
contreviennent au pacte conventionnel et
sont, à ce titre, susceptibles d'être sanctionnées ». À cette fin, il a fixé
plusieurs modalités de sanction (suspension temporaire ou pendant la durée
de la convention, avec ou sans sursis, du droit à pratiquer des
184
En 2015, 4 % des ophtalmologues nouvellement installés contre 65 % pour le
secteur 2 hors CAS et 31 % pour le secteur 1 ; 22 % pour les gynécologues obstétriciens
contre 62 % pour le secteur 2 hors CAS et 16 % pour le secteur 1.
185
Appréciées en fonction d’un grand nombre de critères pouvant avoir un caractère
cumulatif : le niveau et l’évolution du taux de dépassement, la fréquence des actes avec
dépassement, la variabilité des honoraires, le dépassement annuel moyen par patient, la
fréquence des actes par patient, le volume global de l'activité, le lieu d’implantation du
cabinet, la spécialité et les niveaux d’expertise et de compétence du médecin.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

6. LA MÉDECINE LIBÉRALE DE SPÉCIALITÉ : CONTENIR LA DYNAMIQUE DES
DÉPENSES, AMÉLIORER L’ACCÈS AUX SOINS
245
dépassements, du conventionnement ou de la participation de l’assurance
maladie au financement des avantages sociaux).
Selon le préambule de l’avenant, « les commissions paritaires
régionales auront à leur disposition un ensemble de critères de sélection au
sein desquels le taux de dépassement à 150 % du tarif opposable pourra
servir de repère ». En 2015, 18 874 médecins spécialistes de secteur 2 non
adhérents au CAS pratiquaient des dépassements, dont 29 % des
dépassements supérieurs à 100 % des tarifs opposables, de l’ordre de
100 % à 300 % pour la plupart. Sur instruction de la CNAMTS, les caisses
primaires ont adressé plus d’un millier de courriers à des médecins
pratiquant des dépassements élevés et environ 700 entretiens ont eu lieu.
Dès lors que les médecins ont accepté de réduire leur taux de
dépassement et d’approcher la cible définie au niveau départemental, la
CNAMTS a considéré que l’objectif, plus pédagogique que pécuniaire,
était atteint. De ce fait, la procédure de sanction n’a été menée à son terme
que dans de rares cas de médecins refusant toute inflexion de leur pratique
tarifaire : entre 2012 et fin 2015, seules 14 sanctions ont été prononcées
(12 suspensions du droit à dépassement et deux déconventionnements).
La transformation du contrat d’accès aux soins en option de pratique
tarifaire maîtrisée : un dispositif qui se veut plus attractif, sans
remédier à ce stade à ses principales limites
En application de la nouvelle convention médicale du 25 août 2016,
une option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) est substituée au CAS
depuis le 1er
janvier 2017.
Les médecins adhérents à ce nouveau dispositif s’engagent dans la
limite de dépassements de 100 % des tarifs opposables, à respecter un taux
de dépassement fonction de leur pratique des trois années précédentes et à
réaliser à tarifs opposables une part de leurs actes au moins égale à celle
effectuée au cours de la même période.
Sur trois points, ce dispositif est plus incitatif que le CAS pour les
médecins qui y adhèrent : la prise en charge de cotisations sociales est
remplacée par le versement d’une rémunération assise sur les honoraires
réalisés à tarifs opposables, le médecin peut conserver sous la forme de
dépassements l’équivalent de la moitié de la valeur des revalorisations de
tarifs opposables et il a par ailleurs la faculté de sortir à tout moment du
dispositif (et non plus à la date anniversaire de son adhésion).
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

7. COUR DES COMPTES246
L’option générale est complétée par une option propre à la chirurgie
et à l’obstétrique (OPTAM-CO). En contrepartie d’engagements sur la part
des actes à tarif opposable et sur le taux de dépassement, la majoration des
forfaits modulables (« modificateur K ») applicable aux actes de chirurgie
et d’accouchement est portée à 20 % pour les médecins adhérents.
B - Améliorer l’efficience des dépenses
Alors que la plupart des mesures de revalorisation des actes de
médecins spécialistes prévues par la convention médicale du 25 août 2016
n’étaient pas encore entrées en vigueur, les remboursements par
l’assurance maladie des dépenses de soins médicaux de spécialité se sont à
nouveau accélérés en 2016 (+4,2 % après +3,1 % en 2015 et +3,2 % en
2014), sous l’effet de l’augmentation du volume des actes. Limiter la
hausse des dépenses et améliorer leur efficience médico-économique exige
de mettre en œuvre de nouveaux outils.
1 - Introduire un mécanisme de régulation médicalisée des
dépenses
La convention médicale du 25 août 2016 a engagé 1,32 Md€ de
dépenses supplémentaires par an, dont 980 M€ à la charge de l’assurance
maladie. Ce montant comprend 438 M€ de revalorisations d’actes en
faveur des médecins spécialistes.
Ces revalorisations vont procurer des revenus supplémentaires d’un
montant significatif à ces derniers. Selon la CNAMTS, leur montant
atteindrait entre 9 000 € et 16 000 € par an pour une partie des spécialités
(pédiatres, endocrinologues, dermatologues et gynécologues de secteur 1
ou 2 adhérents à l’OPTAM). Pour d’autres spécialités, il serait moins élevé
tout en restant non négligeable (de 5 000 à 6 000 € par an en moyenne pour
les cardiologues, gastro-entérologues et ophtalmologues).
Hormis celles liées aux dispositifs d’option tarifaire maîtrisée
(soit 60 M€), ces revalorisations ont été accordées de manière
inconditionnelle. La nouvelle convention médicale n’a pas introduit
d’incitation effective à la maîtrise des volumes d’actes, ni conditionné les
hausses tarifaires aux actions de maîtrise médicalisée développées par la
CNAMTS pour le respect de l’ONDAM.
Sécurité sociale 2017 – septembre 2017
Cour des comptes - www.ccomptes.fr - @Courdescomptes

8. Information presse
Paris, le 20 septembre 2017
Précisions sur le bilan du contrat d’accès aux soins
Dans son rapport annuel sur la sécurité sociale, la Cour des comptes évoque le contrat d’accès aux
soins (CAS) créé en 2012.
La Caisse nationale d’Assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) souhaiterait apporter les
précisions suivantes.
Le contrat d’accès aux soins a permis de stopper durablement l’augmentation continue des
dépassements d’honoraires pour les médecins exerçant en secteur 2. Depuis la création du secteur
2 en 1980, les taux de dépassements moyens des médecins exerçant en secteur 2 ont
continuellement progressé. Pour les spécialistes, qui représentent l’essentiel des dépassements, ce
taux était de 20,9% en 1985, de 29,2% en 1995, et de 54% en 2010. Et entre 2000 et 2012, le taux de
dépassement moyen a augmenté en moyenne de 1,5 point par an, soit une progression
ininterrompue de 18 points depuis 2000.
A partir du moment où a été mis en place ce dispositif de régulation tarifaire, cette tendance de
longue date a été pour la première fois inversée, avec une baisse de ce taux de dépassement de
plus de 5 points. Il se situe à 50% en 2016. L’impact du CAS ne fait donc aucun doute, car, fin 2016,
c’est la première fois depuis 35 ans qu’on observe une baisse continue, 4 ans de suite, du taux de
dépassement.
L’argument selon lequel cette baisse serait liée à l’augmentation des bénéficiaires de la CMU-C ou de
l’ACS n’est pas recevable : cette baisse du taux de dépassement aurait dû être observée au moment
de la création de ces dispositifs ; or, il n’en est rien.
L’effort financier consenti dans le cadre du contrat d’accès aux soins a été financièrement rentable.
La Cour indique que pour 1 euro de dépassement évité, l’Assurance Maladie aurait dépensé 10
euros. Ce raisonnement est faux. Si l’on regarde le montant des dépassements qui auraient dû être
constatés en 2015 si le contrat d’accès aux soins n’avait pas existé, en prolongeant l’évolution du
taux de dépassement des médecins observé au cours des cinq précédentes années, on se rend
compte que les 100 M€ investis par l’Assurance maladie sur cette période ont permis d’éviter près
de 300 M€ de dépassements. Cela signifie que, pour 1 euro dépensé par l’Assurance Maladie, le
contrat d’accès aux soins a permis d’éviter environ 3 euros de dépassement.
Les médecins de secteur 2 qui ont signé un CAS se sont engagés à maintenir ou à faire progresser leur
part d’activité à tarif opposable et à stabiliser leur taux de dépassement d’honoraires constaté en
2012. L’assurance maladie s’est engagée à aligner le niveau de remboursement des patients de ces
médecins sur ceux des médecins exerçant en secteur 1 et à les faire bénéficier des différentes
revalorisations de leur activité applicables aux médecins de secteur 1. En outre, leur activité réalisée
à tarifs opposables est valorisée par la prise en charge d’une partie des cotisations sociales sur les
seuls honoraires correspondants.

9. Le dispositif a été rénové et depuis janvier 2017 et deux nouveaux contrats sont en vigueur (Optam
et Optam-Co pour les chirurgiens obstétriques), en remplacement du contrat d’accès aux soins. Le
nombre de signataires de ce contrat s’élève déjà à plus de 13 000 adhérents.
Contacts presse
presse@cnamts.fr
Caroline Reynaud : 01 72 60 14 89
Lucie Hacquin : 01 72 60 17 64
Céline Robert-Tissot : 01 72 60 13 37