No se recomineda el embarazo si la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes situaciones:  HbA1c >10%  Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)  Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50mL/min ó creatinina >1.4mg/dl ó proteinuria >3gr/24horas)  Retinopatía Proliferativa activa  Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica - Gastroenteropatía diabética severa C NICE Se recomienda en aquellas mujeres embazadas con diabetes

1. DIABETES
GESTACIONAL

2. •Padecimiento caracterizado por la
intolerancia a los carbohidratos con
diversos grados de severidad que se
reconoce por primera vez durante el
embarazo & que puede o no resolverse
después de éste.
DEFINICIÓN: DIABETES GESTACIONAL

3. • DIABETES PREGESTACIONAL.
Aquellas pacientes con diagnóstico
previo de la patología que se
embarazan o se diagnostican
durante el primer trimestre.

4. EPIDEMIOLOGÍA
• A nivel mundial: 7% de todos los
embarazos (>200 000 casos anuales).
• En México: prevalencia 8.7- 17.7%

5. FACTORES DE RIESGO
• Padres o familiares en primer grado con diabetes (genética).
• Obesidad IMC >27 antes del embarazo.
• Antecedente de fetos nacidos muertos.
• Antecedentes de productos de gran tamaño (>4 000g)
• Historia de muertes neonatales no explicadas
• Historia de malformaciones congénitas
• Historia de prematuridad
• Glucosuria
• Polihidramnios
• Historia de dificultad reproductiva (>3 abortos espontáneos en el
primero o segundo trimestres)
• Infecciones recidivantes del tracto urinario
• Edad igual o mayor a 25 años
• Historia de diabetes en gestaciones previas
• Multiparidad
• Pacientes con tamiz alterado: valor a la hora >140 mg/dl
• Pertenecer a determinados grupos étnicos (hispanos)

6. NIVEL DE
RIESGO
CRITERIOS
RIESGO BAJO Pertenecen a este grupo las mujeres que cumplen TODAS las características siguientes:
• Grupo étnico con bajo riesgo de diabetes
• Sin diabetes conocida en familiares de primer grado
• Edad <25 años
• IMC normal antes del embarazo
• Peso normal al nacer
• Sin antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa
• Sin historia de pobres resultados obstétricos
INTERMEDIO Mujeres que no cumplen criterios de bajo ni alto riesgo
RIESGO ALTO Mujeres que presentan CUALQUIERA de las siguientes características:
• Obesidad severa
• Diabetes conocida en familiares de primer grado
• Antecedente de alteración en el metabolismo de la glucosa (diabetes o intolerancia) en embarazo previo.
• Diagnóstico establecido de intolerancia a la glucosa
• Diagnóstico previo de síndrome de ovario poliquístico
• Antecedente de productos macrosómicos (> 4kg al nacer)
• Presencia de glucosuria

7. CLASIFICACIÓN
• Diabetes pregestacional.
✔ Sabía que tenía diabetes antes del embarazo.
✔ Durante 1er trimestre
• Diabetes gestacional.
✔ Se diagnostican durante el embarazo
✔ Durante 2do o 3er trimestre.
CLASIFICACIÓN DURANTE EL EMBARAZO

8. • ↓ en la sensibilidad tisular de la insulina o
una combinación de 2< de los siguientes
factores:
✔↓ de la secreción de insulina.
✔↑ en la degradación de insulina.
✔↑ de la secreción de hormonas con
efecto antiinsulínico
→Glucógeno, lactógeno placentario, estrógenos,
progesterona, cortisol, prolactina, insulinasa.
FISIOPATOLOGÍA

9. • Primer trimestre: hiperplasia de las células β en el
páncreas.
• Mayor sensibilidad de éstas a la glucosa.
• Aumento de sensibilidad a la acción de insulina.
DISMINUCIÓN DE GLICEMIA DE AYUNO & POSTPRANDIAL
ESTRÓGENOS &
PROGESTERONA
FISIOPATOLOGÍA

10. • 20-22 SDG: ↑ de hormonas contrarreguladoras
que inducen resistencia insulínica.
SEGUNDO & TERCER
TRIMESTRE
FISIOPATOLOGÍA
LIPÓLISIS
• Afecta metabolismo de ácidos grasos &
glucosa (↑)
LACTÓGENO
PLACENTARIO

11. • Producto de la placenta que degrada la
insulina
INSULINASA
FISIOPATOLOGÍA
• Resistencia a la insulina.
PROGESTERONA+C
ORTISOL

12. CONSEJO PRECONCEPCIONAL
• Hijos de madres con diabetes
pre gestacional tienen riesgo
x10 veces mayor de presentarla
• Toda mujer en edad fértil con
diabetes se debe identificar el
deseo de embarazo y brindar
consejo sobre material
anticonceptivo

13. CONSEJO PRECONCEPCIONAL
• Diabetes tipo 1: estudios sobre
función tiroidea
• Si la paciente tratamiento:
IECA & ARA II
• α-metil dopa.
• Nifedipina.
• Hidralazina.
• Mantener T/A < 130/80mmHg

14. • Mujeres diabéticas: administrar
5mg/día de ácido fólico 3
meses antes del embarazo
• Mujeres embarazadas con
diabetes: 5mg/ día de ácido
Disminuyen la incidencia de
malformaciones congénitas.
• ASPIRINA en mujeres con
diabetes pregestacional:
• ↓Preeclamsia
• ↓Riesgo del nacimiento
pretérmino
• ↓RCIU
CONSEJO PRECONCEPCIONAL

15. • No se recomienda el embarazo si
una mujer con diabetes presenta:
HbA1c>10%
Nefropatía avanzada
Cardiopatía isquémica
Retinopatía proliferativa activa
Hipertensión arterial que no mejore con el tratamiento
farmacológico
Gastroenteropatia diabética severa
CONSEJO PREGESTACIONAL

16. CUADRO CLÍNICO

17. • Poliuria
• Polidipsia
• Polifagia
• Alteraciones del
peso corporal

18. DIABETES GESTACIONAL: COMPLICACIONES
• Preeclamsia.
• Neuropatía.
• Retinopatía.
• Vasculopatía.
MATERNAS

19. • MALFORMACIONES CONGÉNITAS.
• Macrosomías.
• Prematurez.
• Hipoglucemia.
• Hipocalcemia.
• Ictericia.
• Muerte fetal.
• INCREMENTO EN LA MORTALIDAD.
FETALES

20. DIAGNÓSTICO

21. DETECCIÓN
Primera visita control prenatal <13 SDG
Glicemia casual >200 mg/ dL
DM pregestacional
Glicemia en ayuno
>92- <126 mg/ dL
CTGO 75grs
Criterios
<92 mg/ dL
Valorar factores de
riesgo
Semana 24-28
>126 mg/ dL

22. TAMIZADO
Semana 24-28
• Ayuno >92 mg/dL
• 1h >180 mg/dL
• 2h >153 mg/ dL
Método 2 pasos (carga oral 50g)
Método en 1 paso CTGO 75g
1 valor alterado
>140 mg/ dL <140 mg/ dL
CTGO 100g
Medición 3 h
NORMAL
>153 mg/ dL
DM Gestacional

23. Criterios diagnósticos en un paso para
diabetes gestacional
Condición Valores plasmáticos de
referencia
Glucosa plasmática en ayuno >94mg/dL
Glucosa plasmática 1 hora pos
carga
>180mg/dL
Glucosa plasmática 2 horas pos
carga
>153mg/dL

24. Criterios para diagnóstico en 2 pasos
para diabetes pregestacional
Condición Valores plasmáticos de
referencia
Coustan/Carpenter
Valores plasmáticos de
referencia NDDG
GP en ayuno 95mg/dL 105mg/dL
GP 1 hora
poscarga
180mg/dL 190mg/dL
GP 2 horas
poscarga
155mg/dL 165mg/dL
GP 3 horas
poscarga
140mg/dL 145mg/dL

25. Criterios para diagnóstico para
diabetes pregestacional
Condición Valores plasmáticos de
referencia
GP en ayuno >126mg/dL
GP al azar >200mg/dL
GP 2 horas poscarga
oral de 75grs
>200mg/dL
HbA1c >6.5%

26. TERAPIA NUTRICIONAL
Los objetivos son:
Lograr una ganancia de peso
adecuada
Mantener un control glucémico
Evitar la cetonuria y episodios de
hipoglucemia
Hacer 3 comidas y 2-3 colaciones

27. GANANCIA DE PESO RECOMENDADA EN EL
EMBARAZO
Estado nutricional Ganancia de peso
recomendada
Calculo de calorías
kg/día
Bajo
peso(IMC<19.8)
12.5-18kg 40
Peso normal(IMC
19.9-24.8)
11-16.5kg 30
Sobrepeso(IMC
24.9- 29.9)
7-11.5kg 22-25
Obesidad(IMC >30) 5-9kg 12-14

28. RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA EL
MANEJO DE DIABETES GESTACIONAL
• Se recomienda la realización de
actividad física aeróbica por
periodos mínimos de 30 minutos

29. TRATAMIENTO

30. METAS TERAPEÚTICAS
• Glucosas en ayuno <90
mg/dL: bajo riesgo de
macrosomía.
• Tratamiento farmacológico:
cuando la dieta & el
ejercicio no logran las cifras
meta.
CRECIMIENTO FETAL
>90%
<80 mg/dL en ayuno.
<110 mg/ dL dos horas
postprandial

31. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
METFOR
MINA
• ↓ pérdidas fetales & aborto
espontáneo.
• Menor riesgo de hipoglucemia.
• Contraindicaciones:
Deterioro de la función renal.
Deterioro de la función hepática.
Pacientes que pudieran desarrollar hipoxia
(acidosis láctica).
• El uso de metformina con
embarazo >20 SDG se
considera como opción de
tratamiento médico cuando la
paciente rechace el uso de
INSULINA

32. HIPOGLUCEMIANTES ORALES
GLIBENCL
• Terapia alternativa a insulina
cuando falla terapia nutricional
& ejercicio.
• Menor control glucémico.
• Mantiene niveles de glucosa en
ayuno >110 mg/dL
• Mayores índices de macrosomía
& embarazos post-término

33. INSULINA
• TRATAMIENTO DE ELECCIÓN.
• Insulina de acción intermedia (NPH)
Única aprobada para diabetes & embarzo.
• Cuando no se logran cambios a
pesar de cambios en estilo de vida &
nutricionales.
Cálculo de dosis:
✔Sobrepeso.
✔Edad gestacional.
✔Esteroides.
✔Modificadores de la glucemia
Hiperemesis gravídica.
Infecciones.

35. INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA
• Control de hiperglucemia
postprandial.
• Optimizar la dosis de NPH
• Insulina intermedia+ insulina de
acción rápida:
✔Evitar la hiperglucemia postprandial.
✔Simular la secreción fisiológica.

36. VIGILANCIA
MATERNA & FETAL

37. • Se recomienda realizar en la
primera visita prenatal
• Historia clínica completa,
• Exámenes prenatales: biometría
hemática, glucosa sérica, examen
general de orina, VDRL , grupo y Rh.
• Urea y creatinina
• Ultrasonido obstétrico

38. • Evaluación de la función renal basal(Depuración de
creatinina en 24h)
• Determinación de TSH y T4L (Prevalencia de
disfunción tiroidea en mujeres con DT1 es de 1:40)
• Electrocardiograma(Especialmente en mujeres con
síntomas cardiovasculares o HTA)
• Examen oftalmológico para detectar RPD(1 en cada
trimestre del embarazo y durante un año después del
parto)
EVALUACIÓN DE COMORBILIDADES

39. • Realizar ultrasonido Doppler para
establecer pronostico de bienestar
fetal SOLO en pacientes con
• HTA
• Retinopatía
• Nefropatía
• Sospecha de RCIU
• Daño vascular
USG Doppler

40. • Incluye
• Cardiotocografia
• Ecografía Doppler
• Evaluar crecimiento fetal y volumen de liquido
Monitoreo fetal

41. VÍA DE
NACIMIENTO

42. • Hiperglucemia materna + macrosomía:
mayor riesgo de muerte fetal.
• Riesgo de distocia de hombros.
• Posibilidad de cesárea electiva.
Macrosomía (3 800- 4 000g)
VÍA DE NACIMIENTO

43. PARTO PROGRAMADO >38
SDG
• Control metabólico
adecuado.
• Sin otras enfermedades
que ↑ morbimortalidad.
INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO
• Mal control metabólico.
• Complicaciones
vasculares.
• Antecedente de muerte
fetal en embarazos previos
• Se planifica de acuerdo a
la gravedad de la
situación.
• Inevitable & no hay
madurez fetal:
corticoesteroides

45. MANEJO DEL
TRABAJO DE PARTO

46. • Hiperglucemia materna:
Riesgo de hipoglucemia neonatal
Distrés fetal.
Hipoxia.
Anormalidad en la FC.
DM I: requieren insulina basal exógena para mantener
euglucemia & prevenir cetosis.
DM I & II: con insulina , el control de la
glucosa puede conseguirse utilizando
Insulina subcutánea
Intermitente
Infusión IV continua
• Pacientes programadas para inducción de trabajo de
parto:
✔Noche previa: dosis habitual de insulina intermedia o
medicación hipoglucemiante habitual.
✔La mañana de la inducción: mitad de la dosis habitual de
insulina de acción intermedia.
• Metas durante el trabajo de parto: 72-140 mg/ dL

47. FRECUENCIA DE
MONITORIZACIÓN

48. • En mujeres embarazadas con DM T1
y T2 los niveles de glucosa deben
ser medidos:
✔Fase latente: 2-4 horas.
✔Fase activa: cada 2 horas
• Pacientes con infusión de insulina:
cada hora
• Embarazadas con DMG: a su ingreso
& cada 4-6 horas.
• En pacientes con determinación
de glucose <50 mg/dl o >180
mg/dl se sugiere tener
monitorización más frecuente.

49. MANEJO DEL
PUERPERIO

50. • Medición glucemia en ayuno: 24-72 hrs posteriores al
nacimiento
• En caso de niveles de glucosa bajos : SUSPENDER
tratamiento hipoglucemiante inmediatamente después
del nacimiento
• Insulina debe ser recalculada:
✔Puerperio de pacientes con DM T1 son de 25 kcal/kg por día.
✔Durante la lactancia se calcula a 27 kcal/kg por día.

51. • Iniciar la via oral lo más pronto posible.
• Lactancia: agregar 500 Kcal/día a la dieta.
• Diabetes pregestacional ↓los requerimientos
insulínicos entre el 60 y 70%
• Cesárea programada:
Realizarla en las primeras horas de la mañana
Suspender las dosis de insulina matutina
Administrar solución glucosada al 5% (6-10gr/hr)
Mantener el nivel de glucosa entre 70 a 120mg/dl

52. • Seguimiento con programas de
prevención:
cambios en el tipo de dieta,
control de peso.
fomento de actividad física y
planificación familiar.
• Curva de tolerancia la glucosa a
intervalos de 1 a 3 años en TODAS las
mujeres que cursaron con DMG y
factores de riesgo.

53. FUENTES DE INFORMACIÓN.
• Guía de práctica clínica. 2016. “Diagnóstico & tratamiento de
diabetes en el embarazo”.
• Alcázar-Álvarez LS, Serrano-Berrones MA, Tirado CM CH. Metformina
y diabetes gestacional. Rev Esp Méd Quir. 2014;19:347–55.
• National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in
pregnancy : management from preconception to the postnatal
period. 2015