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Amputación infracondilea Protesis Rehabilitacion

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  1. 1. AMPUTACIONAMPUTACION INFRACONDILEAINFRACONDILEA
  2. 2. Epidemiología Más frecuente en MI (85%) Patología vascular periférica. Traumatismos Oncológicas Por debajo articulación de la rodilla y por arriba del tobillo. Zambudio. Prótesis, órtesis y atudas técnicas. Prótesis en amputaciones tibiales.
  3. 3. Amputación transtibial  Principios: 1. Conservar al máximo el apoyo normal del miembro 2. Dirigir los máximos esfuerzos a conservar la rodilla 3. No amputar a un nivel superior, excepto después de un fracaso de intento mas distal
  4. 4. Muñón 7 cm. por debajo de la rodilla flexionada para construir una prótesis que utilice la flexión de la rodilla. Amputación transtibial
  5. 5. La amputación por debajo de la rodilla secciona los tres compartimentos musculares de la pierna, senos venosos del soleo y destruye el mecanismo de bomba muscular de la pierna. La amputación a nivel de la mitad distal de la pierna no es un nivel adecuado para la amputación, existe poco tejido subcutáneo y muscular para el almohadillado. Amputación transtibial
  6. 6. Nivel idóneo de amputación : unión músculo tendinosa de los gastrocnemios (transtibial media) En muñones muy cortos (transtibial corta) con longitud de hueso inferiores a 8 cm se recomienda resección total de peroné para mejor ajuste del cono protésico. Amputación transtibial
  7. 7. Niveles de amputación Abajo de rodilla: Transtibial (infracondilea) Transtibial corta proximal 1/3 Alto Transtibial media “ 1/3 medial Transtibial Larga “ 1/3 largo
  8. 8. Transtibial corta < 20% Muñón muy corto No es un nivel ideal Niños : preservar la epífisis proximal de la tibia y la fíbula Dificultades para la adaptación de la prótesis Brazo de palanca muy pequeño
  9. 9. Transtibial media 20-50% Amputación de pierna con muñón mediana Es funcional Ideal Permite flexión y extensión Buena adaptación la prótesis
  10. 10. Transtibial larga > 50% de la longitud de la tibia Longitud de 10 a 15 cm La fíbula se secciona más largo que la tibia, con el objeto de confeccionar un muñón cónico. Los músculos se suturan mediante miodesis y mioplastia combinadas
  11. 11. Técnica quirúrgica Colgajo posterior ◦ Se realiza incisión transversa en la totalidad de la parte anterior de la pierna a 10 cm de la tuberosidad tibial ◦ Los extremos se prolongan por la línea media lateral y externa en una misma extensión, para luego unirse transversalmente en su cara posterior. ◦ Seccionan todos los músculos del compartimiento tibial anterior ◦ Disección y ligadura del paquete vasculonervioso. ◦ Retracción proximal de la piel, músculos y periostio.
  12. 12. ◦ Se separan los tejidos de la cara posterior de los huesos hasta llegar a la zona distal del colgajo. ◦ Seccionan y ligan paquetes vasculonerviosos tibial posterior y peroneos. ◦ Molodeado del colgajo para que encaje adecuadamente sin demasiada tensión.
  13. 13. Colgajos laterales ◦ La incisión cutánea se inicia sobre la cresta tibial a 6 cm de la tuberosidad y se continua describiendo un semicírculo lateral interno y otro externo. ◦ Los tejidos blandos se seccionan de manera perpendicular siguiendo el mismo trazado que la línea cutánea. ◦ La sección de la tibia y el peroné debe ser lo suficientemente alta.
  14. 14. Prótesis
  15. 15.  Condiciones ideales del muñón de una amputación por debajo de la rodilla: 1. Brazo de palanca mínimo de 15 cm desde línea interarticular de la rodilla. 2. Adecuada resección ósea: tibia seccionada oblicuamente y el peroné 2cm mas corto. 3. Buen almohadillado de la parte distal, cicatriz en un plano anterior y transversal, que la piel no este en tensión y que la cicatriz no se este bajo el muñón. Zambudio. Prótesis, órtesis y atudas técnicas. Prótesis en amputaciones tibiales.
  16. 16. Elección del modelo: Tipo de muñón: forma, longitud, almohadillado. Estado físico del paciente. Alergias cutáneas. Presupuesto.
  17. 17. PROTESIS De acuerdo al tiempo de uso: A. Tipos de prótesis 1. Inmediata ◦ Se coloca inmediatamente después de la amputación en la misma sala de operaciones. ◦ Se recomienda para pacientes jóvenes con lesiones traumática y que tienen buen balance y piel saludable.
  18. 18. 2. Temporal ◦ Promover reducción de edema y promover mejor patrón de ambulación en pacientes candidatos a prótesis permanente. ◦ Reduce el tiempo de rehabilitación Halmstad Dos cubiertas neumáticas comprimen el muñón para prevenir el edema
  19. 19. Prótesis definitiva 3. Definitiva Se recomienda para pacientes que han estabilizado la circunferencia del muñón.  3-9 meses posterior a la amputación
  20. 20. Una clasificación descriptiva útil es la que se basa en el tipo de encaje (rígido) y la interfase que se utilice. Los encajes pueden ser: Convencionales : se acompañan de elementos de suspensión tipo corselete con articulaciones externas. PTB PTS KBM TBS (específico para el uso de liners blandos) HST
  21. 21. Las interfases, fundas o manguitos pueden ser de pelite. Liners: silicona, uretano o gel de aceite mineral.
  22. 22. Prótesis tibial convencional exoesquelética Prótesis tibial con funda blanda y vástago endoesquelético
  23. 23. Tipos de prótesis SOCKETSOCKET UNIDAD DEUNIDAD DE PIERNAPIERNA PIEPIE ConvencionalConvencional SACHSACH PTBPTB EndoesqueleticaEndoesqueletica UniaxialUniaxial PTSPTS ExoesqueleticaExoesqueletica MultiaxialMultiaxial KBMKBM DinámicoDinámico SCGSCG
  24. 24. PROTESIS CONVENCIONAL Prótesis tibial con articulaciones externas y corselete femoral. Raras. Muñón muy corto, inestabilidad para la marcha
  25. 25. Encaje de cuero (corselete) alojado sobre un segmento protésico construido de plástico laminado. Unido a pie protésico dotado o no de articulaciones a nivel del tobillo. Dos articulaciones externas laterales que le dan la posibilidad de flexioextensión a la rodilla y sirven de unión entre el segmento de la pierna protésica y el corselete femoral. PROTESIS CONVENCIONAL
  26. 26. PROTESIS PTB Patellar Tendon Bearing (interfase de pelite y suspensión mediante rodillera) Prótesis con soporte de tendón rotuliano Creada por la universidad de Berkeley, California Suspensión: ◦ Borde superior del encaje cubre anteriormente la mitad inferior de la rotula. ◦ Los laterales llegan hasta la mitad inferior de los cóndilos femorales ◦ El borde superior de la pared posterior se halla situado a nivel de la línea articular de la rodilla.
  27. 27. La carga vertical del peso es soportada por: ◦ La piel que recubre el tendón rotuliano (principal zona de soporte de peso). ◦ Una zona mas amplia, debajo del ensanche condilar tibial interno (pared posterior). ◦ Un soporte terminal parcial sobre toda la superficie del muñón.
  28. 28. Es muy importante una alineación correcta Fuerzas que actúan a nivel del muñón, y cómo la alineación puede modificarlas. Con una buena alineación, la carga vertical, se deberá distribuir: ◦ 2/3 en el antepié pie2/3 en el antepié pie ◦ 1/3 en el talón1/3 en el talón
  29. 29. PROTESIS PTS La parte superior del socket sirve de soporte principal del peso del amputado, en su parte anterior cubre toda la rotula Las paredes laterales se remontan hasta el limite superior de los cóndilos femorales La pared posterior termina a nivel de la interlinea articular de la rodilla para permitir su libre flexión. Prótesis tibial supracondilea
  30. 30. La fijación de la prótesis se realiza por la presión que ejerce la pared anterior del socket por encima de la rotula, favoreciéndose por la contrafuerza que ejerce la pared posterior directamente sobre el hueco poplíteo Acción de pinza que ejercen bordes medial y lateral sobre el borde superior de los cóndilos femorales Favorecen la suspensión en flexión y extensión de rodilla
  31. 31. Para el retiro de la prótesis es necesario flexionar al máximo la rodilla, relajarla y, tirando con firmeza de la prótesis hacia abajo, levantar el fémur. Desventajas: ◦ Limitación que impone la pared anterior del encaje a la extensión completa de la rodilla y movimientos laterales
  32. 32. PROTESIS KBMPROTESIS KBM Kondylen Bettung Münster Diseñada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla La pared anterior del encaje llega a nivel de la interlinea articular de la rodilla con un buen apoyo sobre el tendón rotuliano. Las paredes laterales rodean la rotula y forman dos alas condileas bien moldeadas sobre el fémur, asegurando la estabilidad lateral.
  33. 33. ◦ La suspensión de la prótesis se realiza por la presión que ejerce el ala condilea sobre el cóndilo medial. ◦ Puede impedir el paso de los cóndilos en el encaje.
  34. 34. Para obtener el molde se colocara el muñón en ángulos de flexión según la longitud. Se ejerce presión con una mano sobre todo el contorno de la rotula para hacerla sobresalir Se contornean los bordes lateral y medial de los cóndilos femorales.
  35. 35. Desventajas: ◦ La suspensión sobre cóndilo medial, se recomienda uso de cuña para hacer entrar el muñón dentro del encaje. ◦ No consigue fijación segura y es eficaz por poco tiempo.
  36. 36. Tipos: ◦ Con reborde medial extraíble ◦ Con cuña medial extraíble ◦ Con cuña medial compresible ◦ Con cuña medial inflable
  37. 37. PROTESIS SCG Supracondilea Grau M. Grau (Barcelona) El borde anterior del socket rodea la rotula. Las alas laterales se extienden por encima de los cóndilos femorales. La pared posterior llega a nivel de la línea articular.
  38. 38. El socket esta construido por 3 piezas: ◦ Primer encaje blando moldeado en pelite, que se coloca sobre la calceta del muñón ◦ Una pieza anterior superior de plástico laminado que se acopla en la región anterior del encaje blando y abarca el apoyo subrotuliano y las alas medial y lateral por encima de los cóndilos ◦ Resto de la estructura rígida de la prótesis (unidad de pierna) con la unidad terminal.
  39. 39. Ventajas: ◦ Al realizarse la colocación de la prótesis en 3 etapas permite alojar perfectamente el muñón dentro de ella. ◦ La flexibilidad del segundo elemento que logra el ajuste necesario sobre los cóndilos femorales al introducirlo dentro de la estructura rígida de la prótesis. ◦ La terminación de la estructura puede ser laminada o mediante tubo central revestido posteriormente con poliuretano de baja densidad cubierto por media elástica.
  40. 40. Total Surface Bearing (TBS) A finales de los 1980 y principios de los 1990, Staas y Lundt desarrollaron un nuevo sistema de encaje tibial. Presenta variaciones con respecto al PTB: ◦ La presión subrotuliana y la contrapresión en el hueco poplíteo son mas suaves ◦ Las superficies de apoyo sobre el encaje y del forro sobre el muñón son mas homogéneas sin diferenciar las partes blandas de las óseas. ◦ Intenta realizar una distribución de presiones a través del forro de manera que la silicona o el poliuretano amortiguan el exceso de presión sobre superficies óseas y la aumentan sobre superficies blandas.
  41. 41. En lugar de utilizar áreas de presión y de descanso, distribuye la presión más equitativamente a través de todo el muñón Sistema de forro de elastómero.
  42. 42. Hidrostatic Total Surface HST Es una variante del encaje TSB. Mismos principios generales que el anterior La toma de molde se realiza mediante una cámara de presión de aire para repartir las fuerzas de presión de manera uniforme sobre el muñón.
  43. 43. Forro (Liners) Se recomienda para pacientes con piel sensible, fina o escamosa, y pacientes con prominencias óseas afiladas. Puede beneficiar a los pacientes muy activos. ◦ 1.Pelite ◦ Es el más utilizado para amputados transtibial. ◦ Está hecho de espuma gomosa de polietileno. ◦ 2.Viscoelastic ◦ Se recomienda para pieles sensitivas, escamosas o con prominencia óseas en el muñón. ◦ Algunos tienen doble pared con una cámara de aire entre ambas, la que reduce la fricción entre la cuenca y el muñón
  44. 44. Método de SuspensiónMétodo de Suspensión Es la forma de asegurar la prótesis al muñón. La selección del óptimo es vital para la eficiencia y la seguridad en la ambulación. Un medio de suspensión inapropiado o mal ajustado puede crear malestar, la acción de pistón entre el muñón y la cuenca, ulceras de piel, aumento de consumo de energía, desviaciones al patrón de marcha y caídas.
  45. 45. Sistemas de suspensión 1.Correa Supracondilar ◦ Es la más común para amputaciones transtibial. ◦ Se amarra sobre los cóndilos del fémur y la parte proximal de la patela. ◦ No se recomienda en muñones cortos, en problemas vasculares o inestabilidad de rodilla 2.Sistema Supracondilar ◦ Se usa con cuencas PTB que tienen las paredes medial y lateral altas. ◦ El medio de suspensión puede ser con a través de una pared removible o una cuña
  46. 46. 3. Sistema Supracondilar/Suprapatelar (PTB SC/SP) ◦ Aumenta la estabilidad antero posterior ya que las paredes altas se ajustan sobre los cóndilos femorales y la patela. ◦ Se recomienda en muñones cortos, hiperextensión de rodilla o inestabilidad de los ligamentos de la rodilla.
  47. 47. 4.Correa de muslo ◦ Se recomienda cuando se necesita estabilidad máxima en la rodilla en amputación transtibial, así como daño a los ligamentos de la rodilla. Manga de neopreno ◦ Se coloca sobre la prótesis
  48. 48. 5.Correa de cintura ◦ Etapas del entrenamiento. ◦ Con una banda elástica que se extiende distal hacia la correa supra condilar o el sistema supracondilar. ◦ Es una suspensión adicional a la primaria. 6. Manga de silicón (Pin/Shuttle) ◦ Es un forro de silicona, uretano o thermoplastic que se enrolla como una media en el muñón. en el extremo distal tiene una especie de tornillo que se adhiere a la cuenca
  49. 49. Unidad de PiernaUnidad de Pierna Acabado: exoesquelético o endoesquelético Exoesquelético: se le dará la forma de la pierna contra lateral del paciente: A continuación se laminara externamente todo el conjunto, excepto el pie. Endoesquelético: resulta blando al tacto, similar a la otra pierna.
  50. 50. ◦ Tubo adaptador  Puede ser usado debajo de la rodilla protésica o en prótesis transtibial  Material: aluminio ◦ Adaptador para el tubo para prótesis transtibial ◦ Adaptador para el socket para prótesis transtibial o transfemoral
  51. 51. Kit modular transtibial ◦ Material: titanio, aluminio, acero ◦ Diámetro: 30-34mm
  52. 52. Cubierta para prótesis transtibial Poliuretano de baja densidad
  53. 53. Pie El pie de la prótesis debe proveer las siguientes funciones: simulación de la articulación, absorber golpes, base estable de soporte de peso, simulación de músculo y apariencia cosmética agradable. El pie protésico se puede dividir en muchas categorías.
  54. 54. Sistema de Movilidad para Persona Am MOBIS) Prioridad de este sistema es la calidad y la individualidad en la producción de prótesis modulares de pierna. De acuerdo a los avances tecnológicos de las casas ortopédicas, La casa OTTO BOCK diseñó esta clasificación para aumentar la calidad de vida de los pacientes amputados y reconocer el grado de movilidad y hasta que peso máximo puede recomendar los componentes funcionales como pies protésicos, rodillas y caderas, ect. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  55. 55. MOBIS: 4 grados de movilidad (Niveles K).  K1: Pacientes que caminan en espacios cerrados  K2: Pacientes que caminan en espacios abiertos con restricciones.  K3: Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones.  K4: Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones con demandas rigorosas especiales.  Peso del paciente inferior a 75 Kg., inferior a 100 Kg., Inferior a 125 Kg. y superior a 125 Kg. y se combinan toda esta información para seleccionar los componentes protésicos. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  56. 56. Pacientes que caminan en espacios cerrados (K1). Utilizar prótesis con la finalidad de desplazarse a escasa velocidad en superficies planas. La cantidad de tiempo y distancia son muy limitados debido a su estado, puede que necesite supervisión al caminar, al igual que los aparatos de asistencia. Estos pacientes podrán utilizar las siguientes rodillas: Otto Bock 3R40: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Bloqueo Manual. Otto Bock 3R33: Rodilla Monocentrica de Titanio con Bloqueo Manual y Asistencia de Extensión con Resortes. Estos Pacientes podrán utilizar los siguientes pies: Otto Bock 1H38: Pie Articulado. Otto Bock 1S90: Pie SACH. Otto Bock 1D10: Pie Dinámico. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  57. 57. Pacientes caminan en espacios abiertos con restricciones (K2). Potencial para moverse lentamente con la prótesis y superar obstáculos pequeños (escalones o superficies desniveladas) en forma limitada con el uso de aparatos de asistencia. Rodillas: OB3R49: Titanio/ 3R15 Acero: Rodilla Monocentrica de Autobloqueo con Asistencia de Extensión con Resortes. OB 3R36: Rodilla policéntrica de Titanio con Asistencia de Extensión Mecánica Integrada. OB 3R90: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Asistencia de Extensión Mecánica Integrada. OB 3R92: Rodilla Monocentrica de Aluminio con Asistencia de extensión Neumática Integrada. Pies: OB 1D35: Pie de Movimiento Dinámico/ Diferente al Pie Dinámico del K1 (Otto Bock 1D10). OB 1C31: Trias. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  58. 58. Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones (K3). Capacidad de moverse con la prótesis a diferentes velocidades y caminar en espacios abiertos donde hay obstáculos en forma ilimitada y sin la ayuda de aparato de asistencia. Actividades físicas donde la prótesis estará expuesta a demandas mecánicas especiales. Rodillas: OB 3R106: Rodilla Policéntrica de Aluminio con control de swing Neumático. OB3R60: Rodilla Policéntrica o Monocentricade Aluminio con control de swing Hidráulico. Pies: OB 1C31: Trias. OB 1C40: C-walk. Recomendado para la C-Leg. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  59. 59. Pacientes que caminan en espacios abiertos sin restricciones con demandas rigorosas especiales (K4). El paciente tiene la capacidad de moverse con una prótesis de forma similar a la del usuario sin limitaciones de espacios exteriores en diferentes tipos de velocidad. Además podrá realizar actividades físicas donde la prótesis estará expuesta a actividades mecánicas demandantes con altos grados de absorción, tensión y torsión. Por ejemplo: Correr, Saltar, Jugar deportes de una manera competitiva. La cantidad de tiempo y distancia recorridas no están limitados. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  60. 60. Sistema “Aerolink” El primer sistema de vacío sin manga de sellado. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  61. 61. Los patrones de movimiento que requieren flexión de la rodilla pueden realizarse con comodidad. • Reducción de la irritación de la piel: el sistema de vacío integrado en el revestimiento elimina la necesidad de un sellado de la manga y material de revestimiento adicional en la zona de la rodilla. En combinación con un amolde anatómico en la parte inferior del socket lo que reduce aparición de puntos de presión en el residual extremidad. • Se utiliza toda la extremidad residual por debajo de la rodilla para construir y mantener el vacío. este asegura una prótesis firma en forma y mejorada comodidad para el usuario. • Apariencia Discreto http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  62. 62. Liner: El sistema Aerolink se utiliza con el primer revestimiento híbrido: El interior está hecho de poliuretano, protege las estructuras óseas residuales gracias a sus características de amortiguación. Al mismo tiempo, asegura la distribución óptima de la presión a través de toda la extremidad residual, tanto por un sistema de “succión- aspiración-vacío” . El exterior de la lona está hechos de silicona, cuando la solapa de vacío es doblada sobre el receptáculo interno, crea un sistema hermético. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  63. 63. 6A50 Aerolink Conector tiene dos funciones: forma la conexión mecánica entre el casquillo interior y exterior, mientras que la válvula integrada en el pin genera el vacío en el enchufe interior. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  64. 64. Dos adaptadores deslizantes ajustables están disponibles para la alineación de prótesis correcta. El diseño delgado y baja altura garantizan un aspecto estético excelente. http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  65. 65. 1. 6Y100Aerolink híbrido Liner con solapa de vacío 2. ThermoLyn encaje interior 3. Pin con el integrado válvula de escape 4. conector externo 5. discos de laminación 6. 6A50Aerolink Conector con opción de conexión para el Sistema Harmony 7. 6A54 adaptador deslizante http://www.ottobock.com/cps/rde/xbcr/ob_com_en/646D632-EN-03-1304w.pdf
  66. 66. TRATAMIENTO REHABILITATORIO PROTESICO ◦ Enseñanza de colocación y retiro de la prótesis ◦ Reeducación de la marcha con la prótesis en barras paralelas, progresando con andadera y bastón ◦ Enseñanza para subir y bajar escaleras, esquivar obstáculos y caídas. ◦ Ejercicios de propiocepción y equilibrio en sedestación y bipedestación ◦ TO: enseñanza de uso de prótesis en sus AVD

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