PEMILU

1. FORM. A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 46/LHP/PM.01.23/05/2023
I. Data Pengawas
a. Tahapan yang di awasi : Pencermatan DPSHP
b. Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Asep Kamaludin
c. Jabatan : Pengawas Kelurahan / Desa Sukarame
d. Nomor Surat Perintah Tugas :
039/ PM.01.02 / K.JB-18-26 /02/ 2023
e. Alamat : Jln. Raya Sukarame Kp. Depok Rt. 011 Rw. 002
Ds / Kec. Sukarame Kab. Tasikmalaya 46461
II. KegiatanPengawasan
1. Kegiatan
a. Bentuk : Pengawasan Langsung
b. Tujuan : Pengawasan langsung terhadap PPS pada Tahapan
Pengumuman dan Pencermatan DPSHP
c. Sasaran : PPS
d. Waktu dan tempat : 23 Mei 2023, Wilayah Desa Sukarame
III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan
Berdasarkan Surat Tugas Nomor 039/ PM.01.02 / K.JB-18-26 /02/ 2023dan PKPU Nomor
7Tahun 2022 Dalam tahapan Pengumuman dan pencermatan DPSHP yang dilakukan pada tanggal
23 Mei 2023, ada beberapa data yang saya dapat yang bersumber dari masyarakat dan hasil
koordinasi dengan Perangkat Desa Sukarame, adapun data yang saya dapat / diterima yaitu data
yang sudah meninggal sebanyak 8 orang. Adapun data hasil dari pencermatan yang saya lakukan
adalah sebagai berikut :
NO KK NIK NAMA ALAMAT NO TPS KETERANGAN
1 ASEP SURYAMAN KP. SUKARAME 3
2 OLEH KP. BATU GUGUR 12
3 KEROH KP. CANTILAN 14
4 SAHLI KP. TARIKOLOT 15
5 NAMAS KP. CANTILAN
6 ASMANAH KP. LEMBUR SAWAH 8
7 ENDIN KP. JINTEN 19
8 HADIMAH KP. CIBURUY 16

2. Demikian Laporan Hasil PengawasanTahapan Pengumuman dan Pencermatan DPS di wilayah Desa
Sukarame yang saya lakukan untuk Pemilu Serentak Tahun 2024 ( dokumen terlampir ).
IV. Informasi Dugaan Pelanggaran
Tidak Ditemukan Indikasi Pelanggaran
1. Peristiwa
a. Peristiwa : ............................................................................................
b. Tempat Kejadian : ............................................................................................
c. Waktu Kejadian : ............................................................................................
d. Pelaku : ............................................................................................
e. Alamat : ............................................................................................
2 Saksi
a. Nama : ............................................................................................
b.Alamat : ............................................................................................
c. Nama : ............................................................................................
d.Alamat : ............................................................................................
3 Alat Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………......
4 Barang Bukti :
a. ……………………………………………………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………………………..
5 Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran :
...........................................................................................................................................
6. Fakta dan Keterangan :
............................................................................................................................................
7. Analisa :
...........................................................................................................................................
V. Informasi Potensi Sengketa
1. Peristiwa :
a. Peserta Pemilu : ………………………………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ………………………………………………………………………..
c. Waktu Kejadian : ………………………………………………………………………..
2. Objek Sengketa :
a. BentukObjekSengketa : ………………………………………………………………....,

3. b. Identitas Objek
Sengketa
: ………………………………………………………………....
c. Hari/Tanggal
dikeluarkan
: …………………………………………………………………
d. Kerugian langsung : …………………………………………………………………
…
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa :
Sukarame, 23 Mei 2023
Pengawas Pemilihan Umum
Kecamatan Sukarame
Pengawas Kelurahan / Desa
Sukarame
(AsepKamaludin )

4. DOKUMEN PENDUKUNG