1. La valutazione ecocardiografica
della funzione ventricolare destra
Claudia Raineri
Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

2. Quali parametri influenzano la funzione
sistolica del ventricolo destro ?
Domanda N°1

3. Quale parametro è il miglior indicatore
della contrattilità miocardica ?
Domanda N°2

4. Domanda N°3
Sovraccarico di pressione o
sovraccarico di volume?

5. “Si può dire che il VD sia stato
creato all’uopo di far circolare il
sangue attraverso i polmoni ,
non per nutrirli”
A.D 1616

6. Il VD è diviso anatomicamente
e strutturalmente in tre parti:
• Tratto di afflusso
• Apice molto trabecolato
• Infundibolo
Anatomia ventricolare destra

7. • Il VD, ha una massa che circa è circa 1/6 di quella del VS
date le differenti condizioni di carico (il VD pompa contro
resistenze che sono circa 1/6 si quelle sistemiche).
•IL VD ha un aspetto triangolare e la sua
geometria e fortemente influenzata dalla
posizione del setto interventricolare che
normalmente è concavo verso il VS sia in
sistole che in diastole
Anatomia ventricolare destra

8. La contrazione del VD:
• accorciamento longitudinale
dalla base all’apice (fase di eiezione)
• movimento radiale verso il SIV
• movimento circonferenziale che
crea una sorta di “spremitura” del
VD ( contrazione isovolumetrica).
L’inizio della contrazione del tratto di efflusso avviene circa 25 ms dopo
quella del tratto di afflusso, con effetto “peristaltico”. Il contributo del
SIV è a sua volta una determinante maggiore della performance VD.
Fisiologia ventricolare destra

9. RV pressure significativamente più
basse rispetto a LV
Picco precoce
Tempo di pre eiezione breve
Funzione sistolica dipende da :
- Afterload
- Preload
- Contrattilità
E’ influenzata anche da:
- Ritmo cardiaco
- Sincronia di contrazione ventricolare
- Interdipendenza ventricolare
Fisiologia ventricolare destra

10. Il VD è più adatto a tollerare variazioni di volume che
dell’afterload.
Fisiopatologia della disfunzione
ventricolare destra

11. In presenza di sovraccarico cronico di pressione
il ventricolo destro va incontro a significative
modificazioni sia morfologiche e funzionali:
• ipertrofia parietale
• dilatazione → insufficienza tricuspidale
• sfericizzazione ed inversionde della curvatura
del SIV
• disfunzione contrattile → riduzione cardiac output
Fisiopatologia della disfunzione
ventricolare destra

12. Fisiopatologia della disfunzione
ventricolare destra
Il peggioramento del flusso coronarico per l’aumentata
RVEDP determina disfunzione ischemica del VD

13. Vonk-Noordegraaf et al JACC 2013; 62:D22-33

14. La FUNZIONE del ventricolo
destro è cruciale nel paziente con
ipertensione polmonare!

15. Time
PVR
CO
Symptom
Threshold
Right Heart
Dysfunction
Presymptomatic/
Compensated
Symptomatic/
Decompensating
Declining/
Decompensated
Progressione dell’ IAP
PCP
“In fact, although the pulmonary vascular
bed is the primary cause of the disease,
right heart failure is the leading cause of
death”
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

16. Predittori prognostici nell’IAP
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with
hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

17. Valutazione funzione ventricolare destra
VANTAGGI: - Elevata risoluzione
- Nessuna assunzione geometrica
- Non invasiva
SVANTAGGI : - Costosa
- Time consuming
- Limitata disponibilità
- Controindicata nei pz con device
GOLD STANDARD: Risonanza magnetica cardiaca

18. Van der Zwann et al. Eur J Echocardiography 2011; 12:656-664
Valutazione funzione ventricolare destra
Metodica emergente:
Ecocardiografia 3D

20. Valutazione della funzione
ventricolare destra con eco 2D
•Geometria complessa
•Marcata trabecolatura
•Tratto di afflusso e di efflusso non
visualizzabili in un’unica proiezione
•Scarsa accuratezza delle misurazioni

21. Ma è necessario misurare volumi e
calcolare la FE per valutare la funzione
del ventricolo destro?
Anzichè cercare di misurare volumi ed FE
del v dx, è possibile studiare la funzione del
ventricolo destro mediante parametri
semplici:
1- con una forte base fisiopatologica e
2- di utilità clinica.

22. Dilatazione ventricolo destro

23. Dilatazione ventricolo destro

24. Funzione ventricolare destra:
Variazione percentuale delle aree

25. Funzione ventricolare destra:
Variazione percentuale delle aree
Area telediastolica - Area telesistolica
Area telediastolica
X 100
Valore normale > 35%

26. telediastole telesistole
FAS = 12%
Funzione ventricolare destra:
Variazione percentuale delle aree

27. Funzione ventricolare destra:
Variazione percentuale delle aree

28. Vantaggi:
• Semplice
• Non richiede assunzioni
geometriche
• Ottima correlazione con
FEVD alla RM
Funzione ventricolare destra:
Variazione percentuale delle aree
Svantaggi:
• Scarsa riproducibilità
• Angolo dipendente
• Non tiene conto del contributo
della porzione di efflusso all’output
del VD

29. Il TAPSE quantifica il movimento
in senso longitudinale del
ventricolo destro (quindi, nella
sua semplicità, esprime la
fisiologia della contrazione
ventricolare destra).
La TAPSE si ottiene posizionando
il cursore M-mode sulla porzione
laterale dell’anello tricuspidale;
questo movimento riflette
l’accorciamento apice-base del
VD in sistole.
Funzione ventricolare destra:
escursione sistolica dell’anello tricuspidale

30. Tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)
Valutazione M-mode in 4 camere apicale
Funzione ventricolare destra:
escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Valore normale > 16 mm
TAPSE 23 mm TAPSE 13 mm

31. Vantaggi:
• Semplice
• Riproducibile
• Scarsamente influenzata
dalla finestra acustica
Funzione ventricolare destra:
escursione sistolica dell’anello tricuspidale
Svantaggi:
• Non tiene conto del contributo
del setto e della porzione di
afflusso all’output del VD
• Angolo dipendente
• Carico dipendente

32. valore normale ≤0.4
Tei et al, J Cardiol. 1995
Funzione ventricolare destra:
indice di Tei
•Indice di funzione sia
diastolica che sistolica
•Relazione fra lavoro
eiettivo e non eiettivo

33. b
a
Indice di Tei derivato dal TDI
valore normale ≤0.55

34. Vantaggi:
• Riproducibile
• Indipendente da assunzioni
geometriche
Funzione ventricolare destra:
Indice di Tei
Svantaggi:
• Non valutabile se R-R variabile
• Carico dipendente

35. G B Bleeker, Heart 2006;92;19-26
Tissue Doppler (TDI)
Valore normale S’>10 cm/s

36. Vantaggi:
•Semplice
•Disponibile su tutte le
moderne apparecchiature
ecocardiografiche
Funzione ventricolare destra:
TDI
Svantaggi:
• Angolo dipendente
• Non riproducibile per gli altri
segmenti
• Assume che la funzione di un
singolo segmento rappresenta la
funzione dell’intero VD

37. GC07
Strain rate imaging

38. Il ventricolo destro e la morfologia del
setto interventricolare:
Sovraccarico di pressione
Sovraccarico di volume

39. Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro

40. Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro
valore normale = 1

41. Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2
Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro

42. La STRUTTURA del ventricolo destro è cruciale nel
paziente con ipertensione polmonare
(volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi
interstiziale, sono determinanti della funzione)

43. Eisenmenger pts have a much better
Survival than any other group of PAH pts.
<Improved survival may result possibly from preservation of RV
function as the RV does not undergo remodelling at birth and
remains hypertrophied>
Ipertrofia ventricolare destra

44. Ipertrofia ventricolare destra
valore normale 5 mm

45. Le metodiche di imaging, anche le più
avanzate ci forniscono indici di funzione del
Ventricolare destra che NON sono indipendenti
dal carico

46. E(t)= P(t)/ [ V(t)- V0]
La Funzione del ventricolo destro:
elastanza
E(t) = elastanza
V(t) = volume istantaneo
P(t) = pressione istantanea
V0 = volume ventricolare a pressione O durante la sistole (valore di
volume all’intercetta fra la curva ESPRV e asse delle ascisse)

47. La Funzione del ventricolo destro:
elastanza
Ea= elastanza arteriosa
Accoppiamento ventricolo-arterioso
Emax/Ea

48. La Funzione del ventricolo destro:
elastanza
Misurazione invasiva con
cateteri di conduttanza

49. Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218

50. Gaynor et al Circulation 2005; 112(suppl):I-212-I-218

51. Kuehne et al Circulation 2004; 110:2010-2016

52. La valutazione del ventricolo destro
Nell’ipertensione
polmonare:
• TAPSE + IT + LV-EId
è solo l’inizio;
• dovremmo identificare
dei parametri
indipendenti dal carico ...

53. La valutazione del ventricolo destro
… per capire l’effetto dei farmaci sul
ventricolo destro, l’evoluzione
della funzione v dx nel tempo, il
suo significato prognostico e le
eventuali differenze tra forme
diverse di IAP.