IMAGING DEL VENTRICOLO DESTRO CON ECOCARDIOGRAFIA

1. Imaging del ventricolo destro
con ecocardiografia
Claudia Raineri
Divisione di Cardiologia,Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia

4. Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
• Stima delle pressioni polmonari
• Diagnosi differenziale con cardiopatie
congenite e malattie del cuore sinistro
• Studio delle alterazioni morfo-funzionali del
cuore dx e sx causate dall’IP
• Prognosi

5. Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
Stima delle pressioni polmonari

6. Stima della Pressione Sistolica Polmonare
Calcolo del gradiente tra
pressione sistolica Vdx e
pressione Adx
P = 4V2 (equazione di
Bernoulli)
PAP sistolica = DP+ Patriale dx

7. Ipertensione polmonare
Stima della pressione atriale destra
VCI
1. VCI <21 mm e collassabile= 0-5 mmhg
2. VCI >21 mm collassabilità > 50% = 8 mmHg
3. VCI >21 mm collassabilità < 50%= 15 mmHg
Rudski J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

8. Stimare le pressioni in arteria polmonare
Facile, però:
• Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della
pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra
- 0 a 30 mmHg)
• Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd
in pz con cardiopatie sx)
• Non sempre accurata (sotto-stima per allineamento
sub-ottimale del Doppler; sovra-stima se lettura erronea
delle velocità del getto)

9. Relazione tra stima al Doppler e
pressione polmonare media cruenta
Falsi
positivi
Falsi negativi
25
Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:461-466

10. Diagnosi precoce:
screening nelle popolazioni a rischio
•familiari di pz con IAPI
• connettiviti sistemiche
• patologie ematologiche
• infezione HIV
• ipertensione portale
• cardiopatie congenite
• patologie polmonari
• pregressa embolia polmonare

11. Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
Diagnosi differenziale con cardiopatie congenite e
malattie del cuore sinistro

12. S. di Eisenmenger

13. Definizione eziologica
(cardiopatia congenite o acquisite)
Facile, però:
• IP anche in pz con shunt extracardiaci come
Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con
TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre
rilevati)
• IP moderata anche secondaria a disfunzione
diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz
anziani (in genere la disfunzione diastolica è
acuta)

14. Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
Studio delle alterazioni morfo-funzionali del cuore dx e sx
causate dall’IP

15. Alterazioni morfo-funzionali del cuore
destro e sinistro

16. Alterazioni morfo-funzionali del cuore
destro e sinistro

17. Ruolo dell’ecocardiografia
nell’Ipertensione arteriosa polmonare
Valutazione della Prognosi

18. Progressione dell’ IAP
“In fact, althoughSymptomatic/
Presymptomatic/ the pulmonary vascular
Declining/
Compensated Decompensating Decompensated
bed is the primary cause of the disease,
right heart failure is the leading cause of
CO
death”
Symptom
Threshold
Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
PCP
Right Heart
PVR Dysfunction
Time

19. Predittori prognostici nell’IAP
P(t) = H(t)A
H(t) = 0.88-0.14t+0.01t2
A = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)
(x=PAPm, y=RAP, z=CI)
“Mortality in PPH is largely associated with
hemodynamic variables that assess
right ventricular function”
NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343
J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

20. Come valutare la prognosi dei pz con IAP
secondo le LG?

21. Come valutare la prognosi dei pz con
IAP usando l’ecocardiografia?
Parametri eco correlati alla prognosi:
Indice di Tei
Riduzione % area ventricolare dx
TAPSE
Versamento pericardico
Indice di eccentricità del v sx
Entità rigurgito tricuspidale
Dimensioni atrio destro
Collassabilità VCI

22. Funzione ventricolare destra:
indice di Tei
(valore normale <= 0.3)
Tei et al, J Cardiol. 1995

23. Funzione ventricolare destra:
riduzione percentuale delle aree
diastole sistole
FAS = 12%
(valore normale>=35%)

24. Funzione ventricolare destra:
escursione sistolica dell’anello tricuspidale
TAPSE=13mm
(valore normale ≥ 17 mm)

25. Stratificazione prognostica con
ecocardiografia
Studio prospettico monocentrico
63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)
NYHA I-IV
ROC analysis
TAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2
l/min)
PR Forfia et al, AJRCCM 2006

26. Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro

27. Funzione ventricolare destra:
indice di eccentricità del ventricolo sinistro
(valore normale = 1)
Diastole: e.i. = 2 Sistole: e.i. = 2

28. Parametri eco e prognosi:
Il versamento pericardico

29. Stratificazione prognostica con
ecocardiografia
Studio prospettico multicentrico
randomizzato in aperto 12w
81 IPAH, NYHA III-IV
Raymond RJ. Et al. JACC 2002

30. 59 pz con IAP
Classe NYHA III/IV
Follow-up mediano di 52 mesi
Int J Cardiol 2010;140:272–278

31. Come valutare la prognosi dei pz con
IAP usando l’ecocardiografia?
Ma è solo la funzione del ventricolo destro
che conta ai fini della prognosi o conta
anche la struttura del ventricolo?

32. Ma conta anche la struttura del
ventricolo dx
Mc Laughlin et al. Chest 2004
<Improved survival may result possibly from preservation of
RV function as the RV does not undergo remodelling at birth
and remains hypertrophied>
ESC Guidelines 2009

33. 72 pz con IAP
Follow-up mediano 32 mesi

34. Come valutare la prognosi dei pz con
IAP usando l’ecocardiografia?
10 parametri eco correlati alla prognosi:
qual è il più utile?
Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è
possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.
Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio
fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso
cardiaco.

35. Ruolo dell’eco nell’IAP-Conclusioni
L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di
screening delle popolazione a rischio
Ruolo diagnostico complementare
Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica