2. TANIM
Kronik hava yolu inflamasyonu ile
oluşan bronş hiperreaktivitesi ve
nöbetler şeklinde öksürük, dispne,
hışıltılı/hırıltılı solunum, göğüste
sıkışma yakınmalarının bir veya birkaçı
ile seyreden, diffüz, değişken
genellikle reverzibl hava yolu
obstrüksiyonudur.
3. TANIM: Oluşumuna yönelik
çevresel risk Genetik faktörler
faktörleri
İnflamasyon
SEMPTOMLAR
havayolu havayolu
hiperreaktivitesi obstrüksiyo
nu
tetikleyiciler
4. En sık çocukluk cağında görülmekle
birlikte tüm yaş gruplarında
görülebilen kronik bir solunum yolu
hastalığıdır.
Sanayileşmiş ülkelerde daha sık
görülmektedir.
5. EPİDEMİYOLOJİ
Güney Asya, Kuzey Amerika %2-5
Avrupa;Çocuk:%5-15 / Erişkin:
Yeni %5-10
Türkiye;Zelanda, Pasifik adaları;>%20
Kızılderilileri, Eskimolar; <%1
7. SINIFLANDIRMA-1
Allerjik (Ekstrensek) Astım:
Atopik kişilerde görülür.
Serum IgE düzeyleri yüksektir.
Tip 1 hiperreaktivite rxn vardır.
Genellikle çocukluk döneminde başlar.
Sıklıkla allerjik rinit ve atopik dermatit
gibi diğer allerjik hastalıklarla
birliktedir.
Deri testleri pozitiftir.
8. Çeşitli çevresel alerjenlere karşı IgE
antikor yanıtı üretimi olan kişilere
Atopik denir
9. SINIFLANDIRMA-2
Allerjik Olmayan (İntrensek) Astım:
Atopik olmayan kişilerde görülür.
Serum IgE düzeyleri normaldir.
Erişkinlerde ortaya çıkar.
Hastaların yaklaşık %10’unda aspirin ve
diğer non-steroidlere karşı aşırı duyarlılık
vardır.
Aspirin duyarlılığı olan hastalarda nazal
polip ve yıl boyu süren rinit oldukça sık
görülür.
10. Ekstrensek İntrensek
Başlangıç çocukluk erişkin
IgE düzeyi artmış normal
Eosinofili kanda ve kanda (-)
balgamda (+) balgamda (±)
Allerjik
problemler eşlik eder olmayabilir
Tedaviye
yanıt iyidir daha azdır
11. Risk Faktörleri
Çevresel Etkenler:
Kişisel Faktörler
•Allerjenler
•Solunum sistemi infeksiyonları
• Genetik
•Sigara
• Atopi
•Hava kirliliği
• Bronş hiperreaktivitesi
•Sosyoekonomik düzey
• Cinsiyet
•Ev ve aile özellikleri
•Diyet
•Obezite
Tetikleyiciler:
•Allerjenler
•Solunum yolu infeksiyonu
•Egzersiz
•Hava kirliliği
•Gıda katkı maddeleri
•İlaçlar
ASTIM
14. Tip I Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu
IL-4, IL-5 ve IL-13
Antijenin CD4+
salınımı
Th2 hücrelere
sunumu
Tekrarlayan alerjen IgE sentezi
teması
Mast hücre yüzeyindeki Mast hücre
Antijen-spesifik IgE ile degranülasyonu
alerjen bağlanır
15.
16.
17. Eozinofil Kronik Eozinofilik
İnflamasyon
ECP Subepitelyal fibrozis
MBP Düz kas hipertrofisi
IL-3, IL-5 NO
IL-4 Goblet hücre hiperplazisi
GM-CSF GF ler
IL-5 Revaskülarizasyon
Epitel yıkımı
IL-3
Akut İnflamatuar
SCF Histamin
Mast LTC4
Ataklar
hücresi Bronkospazm
PGD2
Vazodilatasyon
IgE Permeabilite artışı
Th2 Ödem
IL-4
Lenfosit Mukus sekresyonu
IL-13
B Lenfosit
18. Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler
Mast hücreleri (mukozal,
düz kas içi)
Eozinofiller (remodeling)
Th2 lenfositler (Reg T
hüc , NK hüc )
Dendritik hücreler
Makrofajlar
Nötrofiller ( ağır astım,
sigara içimi)
19. Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler
Subepitelyal fibrosis
Düz kas hipertrofi
ve hiperplazisi
Kan damarlarında
proliferasyon(VEGF)
Goblet hücre ve
submukozal gland
artışına bağlı mukus
hipersekresyonu Hapsolmuş
hava dolu
alveol
20. Astımda Hava yolu daralması;
Düz kas
kontraksiyonu
Ödem
Remodelinge bağlı
duvar kalınlaşması
Mukus
hipersekresyonu ve
tıkaç oluşumu
21. Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları
Astımda bronş mukozasında normal olmayan
bir onarım proçesi yaşanır.Bu da hava
yollarının aşırı duyarlı hale gelmesine neden
olur.
22. Aşırı duyarlı hale gelen hava yolları
çok değişik uyarılarla kolayca daralır
ve semptomlar ortaya çıkar.
23. Astımda küçük havayollarında başlayan
uzamış inflamasyon, havayolu duvarlarında
yapısal değişikliklere yol açar ve bu da hava
akımında azalmaya neden olur.
24. Bu değişiklikler astım patogenezinde önemli
rol oynar.
Astım reversibl bir hastalık olmasına
rağmen, havayollarındaki bu değişiklikler
irreversibledır.
25. TANI
ANAMNEZ
Fizik Muayene
Solunum Fonksiyon Testleri
Diğer(Balgam ve Nazal Sekresyon
Yayması, Kan Sayımı,Deri
Testleri…vs)
26. ANAMNEZ
Fizik Muayene
- Gerekirse;
PA akciğer grafisi
Solunum Fonksiyon Testleri
- Allerji deri testleri
Obstrüksiyon Normal
var
Reverzibilite Bronş
Testi Provokasyon
(Erken ve Geç) Testi
PEF PEF
takibi takibi
28. Astım düşünülen hasta anamnezde
özellikle sorgulanması gereken
noktalar-1
Semptomlar
Öksürük
(Karakteri, zamanı (Gece/gündüz),
ciddiyeti,
gıda alımı ile ilişkisi, kusma ile ilişkisi)
Hışıltı
Solunum zorluğu
Göğüs ağrısı
Balgam
29. Astım düşünülen hasta anamnezde
özellikle sorgulanması gereken
noktalar-2
Semptomların zamanı
Yıl boyu
Mevsimsel
Herikisi
Devamlı
Epizodik veya herikisi
Sıklık
(hafta veya aydaki semptom olan gün ve
gecelerin sayısı)
Gün içindeki değişiklikler
30. Astım düşünülen hasta anamnezde
özellikle sorgulanması gereken
noktalar-3
Alevlendiren faktörler
Viral solunum yolu enfeksiyonları
Çevresel allerjenler (Ev tozu, hayvan tüyü, polenler,
mantarlar)
Egzersiz
İrritanlar (sigara, parfüm, hava kirliliği)
Emosyonel faktörler (Korku, öfke, aşırı gülme,
ağlama)
İlaçlar (Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, beta
blokerler)
Gıdalar, gıda koruyucuları, renklendiricileri
Hava değişiklikleri, soğuk hava
Endokrin faktörler
32. Astım düşünülen hasta anamnezde
özellikle sorgulanması gereken
noktalar-4
Hastalığın gelişimi ve uygulanmış
tedaviler
Semptomların başlangıç yaşı ve konulmuş
tanılar
Erken yaşlarda havayolu hasarı
(Bronkopulmoner displazi, pnömoni, sigara maruziyeti,
ciddi viral enfeksiyonlar)
Hastalığın gidişi
Uygulanan tedaviler ve bunlara yanıtı
33. Astım düşünülen hasta anamnezde
özellikle sorgulanması gereken
noktalar-5
Aile hikayesi
Ailede astım, allerji, sinüzit, rinit, nazal
polip ve kistik fibrozis varlığı
Sosyal hikaye
Oturduğu evin özellikleri, hayvan, çevrede
sigara maruziyeti, okul özellikleri
34. Astım düşünülen hasta anamnezde özellikle
sorgulanması gereken noktalar-6
Alevlenmelerin özelliği
Prodromal bulgu ve
semptomlar
Şekli (ağır/sinsi başlangıç)
Tedaviye yanıt
35. Astım düşünülen hasta anamnezde özellikle
sorgulanması gereken noktalar-7
Hastalığın hasta ve ailenin
yaşamına etkisi
Acil tedavi gerektiren atakların sıklığı
Yaşamı tehdit eden atak varlığı
Okula gidilemeyen günlerin sıklığı
Fiziksel aktivitelerin kısıtlılığı
Gece uyanmalarının sıklığı
Hastalığın büyüme, gelişme, davranışlar
Okul performansına ve ailesel rutin ve
aktivitelere etkisi, ekonomik etkiler
37. TANI: Fizik Muayene
Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre
Oskültasyon: Expiryumda uzama, ekspiryum
sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda
ronküs
Ataklar arasında herhangi bir semptom
görülmez,FM’de patolojik bir bulgu yoktur.
38. Ağır atakta;
Siyanoz
Uykuya eğilim
Taşikardi
Yardımcı solunum kasları
solunuma katılması
Subklaviküler, juguler ve interkostal
kaslarda çekilmeler
Boyun venlerinde dolgunlaşma
Pulsus paradoksus
39. TANI
P. A. Akciğer Grafisi
Kontrollerde rutin
grafi çekilmesi
gerekmez
Diğer hastalıkları
ekarte etmek veya
komplikasyonları
değerlendirmek
amacıyla çekilir
41. Deri testleri
Duyarlılığı %95’in
üstündedir
Kolay ve hızlı
uygulanabilir
Ucuz ve yüksek
sensitiviteye sahip
42. Epidermal deri testleri; akarlar, ot,
ağaç ve tahıl polenleri, yabani otlar,
tüyler, hayvan epitelleri, mantarlar,
kakao, hamam böceği, lateks
antijenleri, pozitif kontrol olarak
histamin, negatif kontrol olarak salin
kullanılarak her iki kolun volar yüzüne
veya sırta epikutanöz prik yöntemle
uygulanmaktadırlar.
43.
44.
45. ANAMNEZ
Fizik Muayene
- Gerekirse;
PA akciğer grafisi
Solunum Fonksiyon Testleri
- Allerji deri testleri
Obstrüksiyon Normal
var
Reverzibilite Bronş
Testi Provokasyon
(Erken ve Geç) Testi
PEF PEF
takibi takibi
46. Solunum Fonksiyon Testleri
Hava akımındaki azalmanın derecesini
değerlendirmek için beş yaş üzerindeki
hastalarda solunum fonksiyon testlerinin
yapılması denenebilir.
Spirometri astım tanısını koymada,
ağırlığını değerlendirmede, tedavi planını
belirlemede ve düzenli aralıklarda
yapıldığında astımın izleminde ve tedaviye
uzun dönem yanıtın değerlendirilmesinde
oldukça faydalıdır.
47. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Hava yolu obstrüksiyonu
ve reverzibilitesi
FEV1 = Zorlu ekspiratuar volüm
FVC= Zorlu vital kapasite
PEF= Zirve Akım Hızı
49. PEF değişkenliği
Aşağıdaki sabah akşam değişkenliği %20
üzerindeyse astım lehine kabul edilir.
Maksimum PEF - Minimum PEF
PEF Değişkenliği = X100
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
600
Beklenen normal de ğer
500 Ak şam
A
PEF (L/dak)
400
Sabah Tedavi sonrası
300
B
200
Atak
100
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Günler
50. ANAMNEZ
Fizik Muayene
- Gerekirse;
PA akciğer grafisi
Solunum Fonksiyon Testleri
- Allerji deri testleri
Obstrüksiyon Normal
var
Reverzibilite Bronş
Testi Provokasyon
(Erken ve Geç) Testi
PEF PEF
takibi takibi
51. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Erken Reverzibilite
Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu
olan hastalarda tanıya yardımcıdır.
FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra
hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200µ g:
2puf salbutamol veya
500µ g: 2 puf tebutalin) inhale ettirilir.
15-20 dk sonra ölçümde FEV1’de
başlangıca göre %12 veya 200ml, PEF’de
%15 artış durumunda test pozitif kabul
edilir.
52. TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Geç Reverzibilite
İki haftalık oral prednizolon tedavisi
sonrası ölçülen FEV1’de tedavi
öncesine göre %15, PEF’de %20
düzelme saptanması pozitif test
olarak kabul edilir.
53. Provokasyon Testleri
Hafif-orta şiddette yakınmaları olup, fizik
muayene bulguları ve solunum fonksiyon
testleri normal olan olgularda astım tanısı
konulmasında bronşial provokasyon
testlerinden yararlanılır.
Bu amaçla birçok provokasyon yöntemi
kullanılır.
En sık kullanılanlar; metakolin, histamin ve
egzersiz provokasyon testleri olup, soğuk
hava, allerjen uygulanması ile de
provokasyon yapılabilir
54. Altı aydan küçük çocuklarda, yaygın egzema ve
dermografizmi olanlarda, aşırı duyarlılık nedeni ile
anaflaksi riski taşıyanlarda, serumda allerjen spesifik
IgE tayini yapılabilir.
Astımda eozinofili görülebilir, ancak spesifik değildir.
Başta parazit hastalıkları olmak üzere değişik
hastalıklarda eozinofili olur.
Astımlı hastaların balgamında eozinofillerin artmış
olduğunun gösterilmesi, astım tanısı için yardımcıdır.
Bunlar daha az sensitif ve daha pahalı testlerdir.
55. AYIRICI TANI
Yaygın hava yolu obstrüksiyonları (KOAH,
bronşektazi, obliteratif bronşiyolit, kistik
fibrozis, reaktif hava yolu disfonksiyonu
sendromu)
Lokal hava yolu obstrüksiyonları (Lenfoma,Larenks
trakea ve ana bronş tümörleri,Yabancı
cisimler,Larenks disfonksiyonu)
Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan
öksürükler, sol kalp yetersizliği
56.
57. Astım Tedavisinde Amaçlar
Egzersiz dahil normal günlük yaşantıyı
sağlamak.
Normal akciğer fonksiyon testlerini
sağlamak
Kronik semptomları önlemek
Astım ataklarını önlemek ve hastaneye
başvurma sıklığını en aza indirmek.
Tedavide yan etkisi en az ya da hiç
olmayan
ilaçları seçmek.
59. TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Hastalığın ağırlığının belirlenmesi
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
60. HASTANIN EĞİTİMİ
Astım hastalığı hakkında açıklama
İlaçların türleri ve etkileri
İnhalasyon tekniği
Çevrede alınacak önlemler
Semptomlar artarsa ne yapılması
gerektiği
61. TETİKLEYİCİLER
Allerjenler
Egzersiz, hiperventilasyon
Sigara
Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar
İnfeksiyonlar
Kronik üst solunum yolu hastalıkları
İlaçlar
Besinler, katkı maddeleri
Gastroözofagial reflü (GÖR)
Psikolojik faktörler
62. TETİKLEYİCİLER
Allerjenler:
Ev içi alerjenler
• Ev tozu akarları
• Kedi, köpek gibi evcil hayvan alerjenleri
• Hamam böceği
• Küf mantarları
Ev dışı alerjenler
• Polenler, mantar sporları
63. TETİKLEYİCİLER
Ev içi hava kirliliği
• Pasif ve aktif sigara icimi
• Isınma ve pişirme sistemleri
• Spreyler, kokular
Hava kirliliği
64. TETİKLEYİCİLER:
İnfeksiyonlar
Genellikle viraldir.
Nadiren bakteriyeldir (pnömokok, mikoplazma ve
klamidya).
Önlemler:
Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması
İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun
arttırılması
Sonbaharda tek doz grip aşısı önerilebilir
65. TETİKLEYİCİLER:
Kronik üst solunum yolu hastalıkları
Rinosinüzit ve nazal polip
Tedavi: gerekirse antibiyotik, nazal
steroid; polipte gerekirse oral steroid, yarar
görmezse cerrahi
66. TETİKLEYİCİLER:
İlaçlar
Aspirin ve diğer nonsteroid
antiinflamatuvarlar
Betablokerler
Kolinerjik göz damlaları ve ilaçlar
ACE inhibitörleri
67. TETİKLEYİCİLER:
Gastroözofagial reflü
Anamnez (pirozis) yeterlidir.
Önlemler ve Tedavi;
Az ve sık yemek
Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı
Yağlı gıda, alkol, teofilin, β-mimetiklerden kaçınılmalı
Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı
Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir
68. ASTIM TEDAVİSİNDE İLAÇLAR
Semptom Giderici
Kontrol Edici İlaçlar İlaçlar
İnhale ve sistemik Kısa etkili beta-2
steroidler agonistler
Kromonlar (Kromolin Antikolinerjikler
sodyum,nedokromil
sodyum)
Metilksantinler (teofilin)
Lökotrien reseptör
antagonistleri
Uzun etkili beta-2
agonistler
Uzun etkili teofilin
77. LÖKOTRİEN RESEPTÖR
ANTAGONİSTLERİ
Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler
permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm
da düzelme sağlarlar.
Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan
astmada ve inhaler steroid dozunun
yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz
inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.
2-5 yaş grubundaki intermittan astımlı
çocuklarda viral enfeksiyonlarla çıkan astım
atağı sayısını azaltırlar.
78. β-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ
Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi
arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar.
Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe
ederler.
Mukosilier klirensi arttırırlar.
Vasküler permeabiliteyi azaltırlar.
Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.
80. ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ
Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz
kasının vagal tonusunu azaltarak
bronkodilatasyon yaparlar.
Mukus sekresyonunu azaltır.
İrritan maddelerin neden olduğu veya
gastroözofagial reflü sonucu oluşan
bronkokonstriksiyonu önler.
Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır,
daha geç ortaya çıkar.
81. Ciddi bronkospazmda ve ağır kronik astım
tedavisinde beta agonistlere ek olarak
veya beta-2 agonistlerin yan etkiler
nedeniyle kullanılamadığı hasta grubunda
alternatif olarak kullanılır.
Beta blokerlerin neden olduğu astım
atağında ilk tercih edilen ilaçtır.
Taşikardi ve aritmi yapıcı etkileri
betamimetiklere göre daha azdır.
82. TEOFİLİNİN ETKİLERİ
Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin
antagonizması ile bronş dilatasyonu
yapar.
Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier
klirensi artırır.
Solunum merkezini uyarır.
Antiinflamatuvar ve immünomodülatör
etki yapar.
83. Teofilinin absorpsiyonu ve biyoyaralanımı yaşla,
ateş, viral enfeksiyon, bazı ilaçlar ve diyetle
değişebilmektedir.
Erken alınan akşam dozu gece semptomlarını
azaltır.
Optimal dozu ile toksik dozu birbirine çok yakın
olduğu için serum teofilin düzeyi ölçülerek
uygulanmalıdır. (Serum konsantrasyonu 5-15
mcq/ml olacak şekilde doz ayarlanmalıdır)
84. TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ
Taşikardi, taşiaritmi
Bulantı, kusma
Santral sinir sistemi uyarılması ile
uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler
Ülser ve reflünün alevlenmesi
Çeşitli ilaçlarla etkileşir
85. KROMONLAR
Mast hücre duvarını stabilize eder, eozinofil ve
epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller.
Vagal sinir uyarımını azaltarak öksürüğe mani olur,
septomların gelişimini engeller.
Soğuk, kuru hava ve sülfür dioksit inhalasyonu
sonucu gelişen bronkospazmı önler.
Egzersizden veya bilinen allerjenden önce
kullanılırsa reaksiyon gelişimini bloke eder.
86. KRONİK ASTIMDA
Basamak Tedavisinin Prensipleri
Basamak tedavisinin temelini hastalığın ağırlığına göre
artıp azalan steroidler oluşturur.
Hastanın semptomlarına göre uygun basamaktan
başlanır.
Tam kontrol sağlandıktan 1-3 ay sonra basamak inilir.
Tüm basamaklarda ihtiyaç halinde kısa etkili beta2
agonist verilir.
Tüm basamaklarda hastalığın kontrolden çıktığında kısa
süreli (5-10 gün) steroid kürü verilir.
87.
88. HAFİF PERSİSTAN ASTIM
Haftada 1 ve daha fazla gündüz semptomu
Ayda 2 ve daha fazla gece semptomu
PEF, FEV1 > %80, ∆PEF%20-30
Düşük Doz İnhale Steroid
(100-400 mcg budesonide veya eşdeğeri)
Alternatifler:
Lökotrien Reseptör
Antagonistleri
Oral Uzun Etkili Teofilin
Kromonlar
89. ORTA PERSİSTAN ASTIM
Hergün gündüz semptomu
Ayda 2 ve daha fazla gece semptomu
PEF, FEV1:%60-80, ∆PEF>%30
Düşük-Orta Doz İnhale Steroid + uzun etkili beta2 agonist
(400-800 mcg budesonide veya eşdeğeri)
Alternatifler:
Orta doz inhaler steroide, oral uzun etkili
teofilin, veya lökotrien reseptör
antagonistleri eklenebilir.
90. AĞIR PERSİSTAN ASTIM
Sürekli ciddi semptom, gündüz ve
gece
PEF, FEV1 < %60, ∆ PEF>%30
Yüksek doz inhale steroid (>800mcg budesonide)
+
İnhale uzun etkili beta2 agonist
Kontrol sağlanamazsa
uzun etkili teofilin
lökotrien reseptör antagonisti
oral uzun etkili beta2 agonist
Kısa süreli 0,5-1 mg/kg prednizolon eşdeğeri
91. Kontrol Kavramı
Özellikler Tam Kontrol Kısmi Kontrol Kontrolsüz
(hepsi olmalı) (herhangi biri/ hafta)
Gün içi Yok Haftada 2’den
semptom ( 0-2 / hafta) fazla Bir
Gece uyanma Yok Herhangi bir haftada
Aktivite Yok Herhangi bir kontrolsüz
kısıtlaması astımdaki
Rahatlatıcı Yok Haftada 2’den 3 veya
gereksinimi ( 0-2 / hafta) fazla daha fazla
FEV1 - PEF Normal < %80 veya kendi özelliğin
en iyisi bulunması
Alevlenme Yok 1 veya fazla/yıl Kontrolsüz bir
hafta
92. ASTIM KONTROLÜNÜN
DEĞERLENDİRMESİ
1. Hasta gündüz semptomsuz olmalıdır.
2. Gece astım nedeni ile uyanmamalıdır.
3. Kısa etkili beta 2 ihtiyacı olmamalıdır.
4. Günlük aktivitelerini yerine getirebilmelidir.
5. Solunum fonksiyon testleri en iyiye
getirilmelidir.
Bunlar 3 ay süreyle sağlanırsa doz azaltma
denenebilir
93. Kontrolsüz Olguda Sorulması
Gerekenler
Hasta astım mıdır?
- KOAH, Sol kalp yet., vokal kord disfonksiyonu, …
Tedavi doğru mu? Kullanılıyor mu?
- uyum, teknik, ilaçlar, eğitim, yazılı talimat….
Tetikleyen etken var mı?
- allerjen, stres, ilaçlar….
Ek veya sistemik hastalık var mı?
- infeksiyon, rinosinüzit, GÖR, tirotoksikoz, Churg
Strauss…
Farklı fenotip mi?
- Nokturnal, premenstruel, Brittle, Steroid direçli veya
bağımlı