2. • Site d’implantation le moins « populaire »
- risque de cataracte considéré comme élevé
BRAUWEILER et coll (Ophthalmology 1999.107.1617-1618) implants
silicone en boutons de col de Fyodorov :
incidence de cataracte : 81.9% après 2 ans
- geste chirurgical perçu comme difficile
• La méthode de prédilection pour d’autres :
- “faillite” de l’appui angulaire (sauf Acrysoft)
- difficulté technique de l’implantation des Artiflex
3. Commercialisés actuellement
• Implantable Contact Lens STAAR
• Phakic Refractive Lens IOLTECH
Sticklens toujours en évaluation ?
Articles dans revues à comité de
lecture essentiellement sur les ICL
4. Implantable contact lens ICL ( Staar)
• Collagene copolymer
• indice de réfraction 1.45
• hydrophile
• Puissances :
- 3 to - 20 dioptries
+3 to +17dioptries
Astigmatisme jusqu’à 4.5 D
5. PRL (Phakic Refractive Lens)
• Polymère silicone
• Hydrophobe : flotte (?) en avant du cristallin
• Largeur 6.0 mm
• Puissance :
– Myopie : - 3 à - 20 D
– Hypermétropie : +3 à +15 D
• Indice de réfraction : 1.46
6. SELECTION PATIENT : CRITERES D’ INCLUSION
• CA > 2.8 mm yeux myopes
3 mm yeux hypermetropes
• Comptage endothelial > 2250 c/mm2
• PIO < 21 mm Hg
• angle assez ouvert :
grade 0 à 1 de la classification de Scheie
• Diamétre pupillaire scotopique < 6 mm
7. Détermination de la taille de l’implant :
nomogramme basé sur combinaison
W to W - ACD
Mesure B à B essentielle:
- compas
- Orbscan : le plus souvent utilisé jusqu’à ce
jour car les imageries duSA les plus utilisées
n’explorent pas en arrière de l’iris
8. LA TECHNIQUE D’ IMPLANTATION DOIT
• être atraumatique pour l’ endothelium et le
cristallin
• autoriser la mise en place de l’implant
dans la CA en orientation correcte
9. Médication préopératoire de dilatation :
• 10% phénylephrine
• 1% tropicamide
• 1% cyclopentolate
Diamètre pupillaire au moins 8 mm
pas d’ Atropine
10. Préparation du système utilisé pour
l’implantation : get this step correct and
you’re half- way home
- injecteur
- pince
11. - Connaitre et localiser les repéres
Quand on regarde la face supérieure , le trou distal
est sur l’haptique droite , le proximal sur la gauche
12. Insertion avec un injecteur :
L’ICL est plié “ dome-up” dans la cartouche
Il est poussé puis attiré avec la pince spéciale: les 2 repères
proches de l’optique doivent être vus alignés dans le tunnel
14. Technique chirurgicale: 9 temps
• 2 Paracenteses • placement des haptiques
• Viscoelastique derrière l’iris avec un
manipulateur
• incision temporale
• Irrigation / aspiration du
• Introduction de ICL en CA
viscoelastique
• Injection de viscoelastique
• myosis
en avant de l’ ICL
• Contrôle 2 - 4 heures
post-op
18. RESULTATS DANS L’ENSEMBLE DES
SERIES PUBLIEES
• Gain de MAVC dans les séries d’yeux
myopes du fait de l’agrandissement de
l’image rétinienne
• Pas de gain et parfois baisse de MAVC
dans les séries d’hypermétropes du fait de
la réduction de taille de l’image
• Gains de MAVC dans les yeux astigmates ,
souvent en plus myopes .
19. MYOPIE
HUANG D et Coll. Rapport AAO 2009
Métaanalyse de 261 références sur les
implants phaques
Myopie 369 yeux – 3 à – 20
Pré op : – 10.06 + 3.75
Post op : AVS > 10/10 41 % des yeux
> 5/10 81 % des yeux
D’autant meilleure que myopie initiale plus
faible
20. • SANDERS D.J. JCRS 2007
Comparaison ICL / LSK pour des
myopies de – 3 à – 7.88 D
A six mois ICL LSK
MAVC > 10/10 95 % 85 %
AVSC 10/10 63 % 45 %
Prédictibilité + 0.50 85 % 67 %
21. • MYOPIE + ASTIGMATISME
SANDERS D.R. FDA
Study Group, Ophthalmology 2009
210 yeux suivi 1 an
83 % AVSC > 10/10
96 % AVSC > 5/10
Astigmatisme diminué de 74 %
Amélioration MAVC et AVSC statistiquement
> à une série équivalente traitée par Lasik
22. • HYPERMETROPIE
- PESANDO P.M. JCRS 2007
Recul 10 ans Hypermétropies de + 2.75 à + 11.5
86.5 % + 0.50 de l’emmétropie
Pas de baisse de MAVC
- GIL-CAZORLA R; JCRS 2008
PRL Hypermétropies de + 4 à + 6
16 yeux suivi 1 an
93 % yeux à + 0.50 D de l’emmétropie
++ 31.25 % perte de MAVC
23. • Dans l’hypermétropie, à la différence de la
myopie, pas de gain de MAVC car :
– Perte de l’agrandissement de l’image
par rapport à la correction par lunettes
– Souvent augmentation des aberrations
24. ICL dans le KC
• Respect de la cornée
• Ajustable
– Changement possible si évolution de
l’amétropie
• Réversible
25. L’implant de choix
• Pas de torique à support angulaire
• AC fixés à iris
– N’existent en torique qu’en PMMA : incision
modifiant l’astigmatisme
• PC (T) ICL
disponibles jusqu’à 6 D de
cylindre et de - 3 à – 20 D
éventuellement combiné
à anneaux ou cross linking
26. KAMIYA K J R S 2008
2 yeux
preop (100-6) – 10 et (100 –2.75) – 8
post op (90-1 + 0.5) et (100-1.25) -0.25
Bonne stabilité des résultats
ALFONSO J.F JRS Nov 2008
• 25 yeux
M - 3 à - 8 Ast –O.5 à – 3
implantation par incision sur méridien le plus
courbe
E.S postop : 84 % yeux à + 0.5 D ,100 % à + 0.5
27. COMPLICATIONS
All lenses (including God’s) have a certain
number of complications
Charles Kelman
IMMEDIATES
• l’implant inversé
• l’hypertonie
• le décentrement
28. L’ IMPLANT INVERSE :
ne pas essayer de le retourner
Injection d’un nouvel implant après ablation du
premier
29. HTO PRECOCE
Plusieurs mécanismes possibles
CAT différente
Comment les reconnaitre ?
Examen biomicroscopique +++ :
• C.A conservée
• C.A aplatie
- cristallin en place
- cristallin déplacé en avant
30. • Sans aplatissement de la C.A.
– résidu de visqueux
– Préventif : Diamox postop systématique
– Petit geste : évacuation de l’excès de SVE par
l’incision
• CA plate + IOL très cambré + cristallin en place :
bloc pupillaire
IP absente ou non fonctionnelle
IP Yag ou chirurgicale
• CA plate + bloc iris- implant - cristallin poussé en avant :
glaucome malin:
IP fonctionnelle mais corps ciliaire oedémateux ou SVE
fermant la CP: HA accumulée dans le vitré
- Atropine + mannitol I.V
- Si échec dans les 4 heures : ablation de l’ implant
- Dans les cas extrêmes : PKE pars plana + vitrectomie
31. DECENTREMENT :
• peu gênant sur le plan fonctionnel
• changement systématique de l’implant
32. COMPLICATIONS A DISTANCE
ce sont celles qui déterminent le choix d’un
implant phaque
• Agression endothéliale
• Agression irienne
• Agression cristallinienne
33. 1. Perte cellulaire endothéliale
• DEJACO – RUHSWURM (2002)
baisse significative de la densité centrale à
12 mois/préop puis stabilisation (suivi 4 ans) y
compris polymorphisme et polymégatisme.
Trauma endothélial périphérique suivi de
remodelage à partir du reste de la cornée.
34. EDELHAUSER H.F. Etude FDA JCRS 2004
Perte de 2.1 % à 3 mois et à 1 an
2.3 % à 2 ans
Inchangée à 3 et 4 ans
• PESANDO P.M. sur hypermétropie
4.7 % à 1 an
Inchangée à 10 ans
35. 2. Agression irienne :dispersion pigmentaire
– Risque de glaucome pigmentaire élevé dans œil
myope
– Mécanisme de la dispersion
• Trauma chirurgical : IP Yag-rotation
• Frottement ICL- face postérieure iris :
– constant – UBM (TRINDADE)
– d’autant + marqué que cambrure importante
36. • Conséquences
– Dépôt sur l’implant
– Dépigmentation iris ?
• étudiée par transillumination
• 1 seul cas publié (BRANDT) avec PRL
– Glaucome pigmentaire
apparition de dépôts dans l’angle
quelques cas publiés d’HTO jugulées médicalement
1 seul cas opéré (SANCHEZ-GALEANA 2002)
– Précaution : CA > 2.8 mm (M) > 3.10 (H)
37. • Migration pigmentaire
CHUN Y.S. JCRS 2009
• A 6 mois
La présence d’un ICL V4 diminue l’angle de
10 ° dans 19.8 % des yeux mais même dans
ces cas pas de pigmentation du trabéculum
• A 33.2 mois
Pas de modification de la pigmentation
Pas d’augmentation de la PIO
38. 3. Cataracte
Fréquence variant de 1.5% à 25% dépendant de
• Durée du suivi
• Type et modèle d’implant
• Technique chirurgicale
• Définition de cataracte et opacité
cristallinienne
Etude FDA : 526 yeux ICL V4 suivi 3 ans :
2 cas d’opacités sous capsulaires antérieures
– 3 types cliniques
39. • Opacités sous capsulaires antérieures
punctiformes
– Asymptomatiques
– Non évolutives
– Les plus fréquentes
• Opacités sous capsulaires antérieures
diffuses
– Glare
– Lentement progressives
– Souvent vault limite (V3)
40. • Cataractes nucléaires
– Baisse d’AV
– Évolutive
– Fréquente chez myopes ayant en préop un
début d’opacification
– Age de la chirurgie dans œil non implanté
• Emmétrope : 72 ans
• Myope > 6 D : 65 ans
• Longueur axiale > 29 mm : 54 ans
41. • Mécanisme
– Trauma opératoire : cataracte précoce
– Troubles métaboliques
• Fréquence très élevée avec IOL de
FYODOROV en silicone hydrophobe
imperméable
• Matériau idéal : haute hydrophylie ?
STICKLENS – 4 cataractes / 60 (3 ans)
42. • Contact ICL – cristallin
– Vaultage insuffisant
– Rôle de l’accommodation ?
PETTERNEL Ophthalmology 2004. 111 : 325-331
Mesure par interférométrie à cohérence partielle
de la distance ICL – cristallin
l’ accommodation et l’instillation de Pilocarpine : pas de
modification de l’écart car l’ICL , appuyé dans sulcus
se déplace en AV lors contraction ciliaire
43. KAMIYA K. JCRS 2009
L’augmentation de saillie du cristallin lors de
l’accommodation est partiellement compensée par
un rétrécissement du diamètre du sulcus qui
augmente le vault.
LEGE Barbara JCRS 2006
utilise un interféromètre pour mesurer
l’accommodation
Même si le cristallin s’épaissit avec l’âge, il persiste
un espace du fait du mouvement de l’implant vers
l’avant par la contraction du muscle ciliaire qui évite
le contact.
44. LI-JU C et al Metaanalysis of cataract development
after phakic intraocular lens surgery .
J Cataract Refract Surg 2008 34 1181-1200
2396 yeux- 1988 myopes - 3 à - 39.60 D
181 hypermétropes + 2.25 à + 11.75 D
Les facteurs favorisant l’opacification du cristallin
après implantation phaque postérieure
- Age > 40
- Niveau de myopie : étude de SANDERS : toutes les
cataractes dans yeux myopes > 10 D
- Opacités préexistantes : 19.6 % des yeux en ayant ont
du être opérés
45. • Vault (espace implant-cristallin) :
- cataracte dans 9.2 % des V3 , 0.6% des V4 . Un
vault de 1.35 à 1.5 mm protège idéalement du
contact : beaucoup moins fréquent avec V4 (4.3%)
qu’avec V3 (23.6 %). (SANDERS et VUKICH )
- Mais un vault excessif peut provoquer un contact
avec la périphérie du cristallin. (FINK ARNE)
• Matériau : meilleure compatibilité du matériau
hydrophile de l’ICL : TRINDADE : pas
d’opacification après 2 ans dans 7 cas malgré un
contact permanent ICL- cristallin
46. - Trauma chirurgical : toutes les cataractes
observées dans les 3 mois suivant
l’implantation succédaient à un trauma
chirurgical (contact instrument ou IP Yag)
- Expérience du chirurgien : Sanchez-
Galeana et al : l’incidence d’opacités
cristallinienne passent de 19 % à 0 % avec
l’expérience du même chirurgien
- Corticothérapie excessive
47. Traitement de la cataracte sur IOL phaque de CP
• Calcul de l’implant
– Utiliser les mesures préopératoires si
disponibles
– La présence d’un ICL ne modifie pas de façon
significative la longueur axiale mesurée par IOL
master
Ablation facile de l’implant par la voie d’implantation
48. Complication spécifique au PRL : migration dans
le vitré
Martinez –Castillo V et coll Silicone posterior
chamber phakic intraocular lens dislocated into the
vitreous cavity J Refract Surg 2004,20 773-777
Hoyos J.E et coll :zonular dehiscence two years after
phakic refractive lens(PRL) implantation.
J Refract Surg 2005,21,13-17
Mécanisme : rupture des fibres zonulaires sur
lesquelles est appuyé le PRL; aucun cas décrit
avec l’ ICL qui s’appuie ans le sulcus
49. EN PRATIQUE l’essentiel des complications
tient à l’inadéquation entre tailles de
l’implant et du sulcus
Pas de moyen de mesure des dimensions du
sulcus disponible en pratique courante :
la plupart des analyseurs de SA sont
« arrêtés » par le pigment irien
UBM haute fréquence : précis
mais cher et peu pratique
50. Un moyen de contourner ?
Kyun-Hyung K et coll: correlation between ciliary
sulcus diameter measured by 35 MHz ultrasound
biomicroscopy and other ocular measurement
J Cataract Refract Surg 2008 34 632- 637
Analyse du diamètre du sulcus par rapport à d’autres
paramètres :
Corrélation mathématique entre taille du sulcus
et kératométrie
Longueur sulcus horizontal = 30.724 + - 0.449 x Km
51. LES AVANTAGES DES IMPLANTS PHAQUES
POSTERIEURS
• Respect de la forme de la pupille
• Éloignement de l’endothélium (bioptic)
• Recul important permettant d’attester la
stabilité des résultats réfractifs et l’absence
d’agressivité sur la cornée
Pesando PM et coll 10 ans de recul chez l’hypermétrope
L Lesueur- JL Arné 11 ans de recul chez l’enfant myope
52. INDICATIONS ACTUELLES
• Pour des sujets jeunes préférer un ICA souple sauf si
CA< 3.10 mm ou diamètre pupillaire mésopique > 7mm
• ICL seul envisageable pour myopes forts > 40 ans si on
veut conserver le résidu accommodatif
- dont le potentiel endothélial est éventuellement
diminué et donc précieux
- pour lequel on ne risque qu’une accélération
de la cataracte
• seul implant torique et hypermétropique souple
actuellement sur le marché
• après ablation ICA phaque si cristallin transparent
• C’est le seul implant phaque envisageable chez l’enfant
dont on n’a pas le droit d’agresser l’iris ou l’endothélium L
Lesueur , J.L Arné ESCRS 2009 suivi 12 ans ICL sur M forte unilatérale
